Sağlık Sigortası

Sürdürülebilir Gelecek Bağlamında Sağlık Sigortaları

halukozsari Blog , , , , ,
Sürdürülebilir Gelecek Bağlamında Sağlık Sigortaları

Artan ve yaşlanan nüfus ile daha da artacak olan tazminat prim oranlarından ürkmek yerine, onları yönetebilecek sürdürülebilir bir geleceğin giriş noktalarına odaklanmak daha akılcı olabilir. Sürdürülebilir geleceğin ilk giriş noktası olan ivme oluşturmak için sağlık sigortacılığında da inovasyon zorunludur.

Bilindiği gibi, TÜİK 2024 Doğum İstatistiklerini geçtiğimiz hafta, 13 Mayıs 2025 günü yayınladı (https://data.tuik.gov.tr/Bulten/Index?p=Dogum-Istatistikleri-2024-54196). Paylaşılan veriler, Türkiye’nin demografik geleceği adına çok endişe verici gerçekleri içeriyordu.

Toplam doğurganlık hızının, Cumhuriyet tarihimizde ilk kez 2024 yılında 1.48’e düştüğü belirlendi. 2001 yılında bu hız 2.38’di. Nüfusun yenilenme seviyesi olan 2.10’un altında olan bu hızın altında; 2017 yılında 57, 2024 yılında ise 71 ilin olduğu hesaplandı.

Toplam doğurganlık hızı, bir kadının doğurgan olduğu dönem olan 15-49 yaş grubunda doğurabileceği ortalama çocuk sayısı anlamına gelir. TÜİK 2024 verilerine göre; 3 çocuk ve üzerinde olduğu il sayısı 2017 yılında 10 iken 2024 yılında sadece birdir ve Şanlıurfa’dadır. .

TÜİK, Avrupa Birliği üyesi 27 ülkenin toplam doğurganlık hızları incelendiğinde, 2023 yılında en yüksek toplam doğurganlık hızına sahip olan ülkenin 1,81 çocuk ile Bulgaristan, en düşük toplam doğurganlık hızına sahip olan ülkenin ise 1,06 çocuk ile Malta olduğunu belirtmektedir.  Böylece, toplam doğurganlık hızı 2024 yılında binde 1,48 olan Türkiye, Avrupa Birliği üyesi ülkeler arasında 9. sırada yer almaktadır.

Sürdürülebilir Geleceğe Giriş Noktaları

Yayınlanan bu istatistiklerden çok kısa bir süre önce, Daha Sürdürülebilir Bir Geleceğe Doğru Sistemik Değişimi Yönlendirmek İçin Giriş Noktaları adlı bir makale okumuştum. Özgün adı, Entry Points For Driving Systemic Change Toward A More Sustainable Future olan makale Enayat Moallemi ve arkadaşları tarafından yazılmıştı (https://www.cell.com/action/showPdf?pii=S2590-3322%2825%2900113-7).

Küresel boyutta insani gelişmeyi sağlamanın bir sürdürülebilirlik sorunu olduğu vurgulanan makalede; hükümetler, endüstriler ve toplulukların sürdürülemez uygulamalarını yeniden yapılandırmakta olduğu anlatılmaktadır.

Yazarlar, sistemik değişimin başlatılabileceği ve sürdürülebileceği giriş noktaları olarak, üç ana başlıkta kodlanan 60 vaka 540 veri noktasıyla dokuz analitik bakışta özetlenen entegre bir çerçeveden söz etmektedir.

İlk başlık olan ivme oluşturmada; inovasyon, görevin üstesinden gelme ve pozitif baskılardan yararlanma sıralanırken, gelecekteki durumlara giden yollar adlı ikinci başlıkta; çok sektörlü dinamiklerin hesaba katılması, dayanıklı gelecekler hayali ve kişilerin ve yerlerin dahil edilmesi başlıklarına yer verilmektedir.

Son başlık olarak belirtilen uygulamadaki değişimin operasyonel hale getirilmesi kapsamında ise; yolun pratikliğinin gösterilmesi, değişimin etkinleştirilmesi ve dönüştürücü yönetişim oluşturulmasına değinilmektedir.

Teoriyi pratikle birleştirerek, dönüştürücü süreçleri anlamak için paylaşılan bir ortak dil ve yapının, olaylar ve kurumlar arası bilgi alışverişini kolaylaştıracağı tavsiye edilmektedir. Böylelikle, daha tutarlı politika tasarımının desteklenebileceği ve karar vericilerin entegre sürdürülebilirlik gündemlerini şekillendirme kapasitesinin artırılabileceğinin altı çizilmektedir.

Bu arada, ilgi duyanlar için, 16-19 Haziran 2025 tarihleri ​​arasında İstanbul Kongre Merkezi’nde, Yükseköğretim Kurulu (YÖK) ile birlikte Times Higher Education tarafından düzenlenen Küresel Sürdürülebilir Kalkınma Kongresi 2025 (The Global Sustainable Development Congress 2025) etkinliğini de hatırlatmak isterim.

Sağlık Sigortasının Geleceği

Sürdürülebilirlik ve gelecek öngörüleri kapsamında, Munich Re ve ERGO Group AG tarafından hazırlanan bir raporun bazı bölümlerini de, bu bağlamda paylaşmak yararlı olacaktır  (https://www.munichre.com/content/dam/munichre/mrwebsiteslaunches/2024-sfcr/SFCR-Munich-Re-Group-2024.pdf/_jcr_content/renditions/original./SFCR-Munich-Re-Group-2024.pdf).

Rapor; sağlık hizmetleri ortamının, yapay zeka (AI), kişiselleştirilmiş tıp, dijital sağlık hizmetleri ve davranışsal analitikteki gelişmelerin etkisiyle hızla ilerlediğinden söz etmektedir. Bu eğilimlerin, hizmetlerin sunulma şeklini dönüştürmesi ve sağlık sigortacılarının bu teknolojileri iş modellerine nasıl entegre edebileceklerini yeniden tanımlamaktadır.

Bu bağlamda temel öngörüler olarak;

  1. Kişiselleştirilmiş testlerden ve tedavilerden elde edilebilecek verileri risk değerlendirme ve sigortalama süreçlerine dahil etmek için bir strateji geliştirilmesi,
  2. Talep verilerini kişiselleştirilmiş tıp teknolojileriyle bağlantılı verilerle birleştirerek analiz edebilen ve kalıplarla eğilimleri belirleyebilen gelişmiş analitik ve makine öğrenimi algoritmalarına yatırım yapılması,
  3. Sigorta süreçlerinde yapay zeka destekli çözümlerin uygulanmasına yatırım yapılması,
  4. Sigortacılık temel süreçleri iyileştirmek için sağlık verilerinin toplanma, depolanma ve analiz edilmesini sağlayan Dijital Sağlık Çözümlerine yatırım yapılması,
  5. Kötüye kullanımı (fraud) önleme stratejilerinin geliştirilmesi gibi başlıklar sıralanmaktadır.

Yapılmayanı Yapma Becerisi

Bunlar, geleceğe yönelik çok net ve somut öngörüler olduğu için ek bir yoruma gerek göstermeyecek kadar açıktır. Özellikle, başlangıçta paylaştığım doğurganlık sonuçlarıyla birlikte düşünüldüğünde, sağlık sigortacılığına yönelik olarak, oturup bir kez daha düşünmekte büyük yarar vardır.

Bu bağlamda, artan ve yaşlanan nüfus ile daha da artacak olan tazminat prim oranlarından ürkmek yerine, onları yönetebilecek sürdürülebilir bir geleceğin giriş noktalarına odaklanmak daha akılcı olabilir.

Sürdürülebilir geleceğin ilk giriş noktası olan ivme oluşturmak için sağlık sigortacılığında da inovasyon zorunludur.

İkinci aşamada, çok sektörlü dinamikler yoluyla değişim ve değişimin etkinleştirilmesi gerekecektir. Burada da, dönüştürücü yönetişim sürecine girilmesi daha doğru bir tercih olacaktır.

Temeli, yapılanı tekrar etmek yerine farklı olanı yapan bütüncül bir yaklaşım benimseyerek yaygınlaştırmaktan geçer.  Ekosistem içinde rakiplerle de işbirlikleri hatta ortaklıklar kurmak ve birlikte çalışma kültürünü yerleştirmek bu yaygınlaştırmanın en güçlü dayanağı olabilir.

Ödemeye İsteklilik ve Sağlık Sigortacılığı

halukozsari Blog , , ,
Ödemeye İsteklilik ve Sağlık Sigortacılığı

Bu hafta, sağlık finansmanında önemi giderek artan özgün bir kavramı değerlendireceğiz. Literatürde “Willingness To Pay” olarak bilinen ödemeye isteklilik kavramı, kullanıcının mal veya hizmet için ödemeye istekli olduğu en yüksek fiyat olarak tanımlanır.

Sağlık hizmet kullanıcılarının; ödemeye isteklilik sınırı altındaki fiyatları ödemek istemesi mümkündür ama bu sınırın aşılması durumunda ödeme yapmayabilirler. Sağlık hizmetleri gibi talep esnekliği katı (inelastik) olan alanlarda ödeme sınırının zorlanması sadece özel durumlarda gerçekleşebilir.   Örneğin, bir sağlık hizmet kullanıcısının yurt dışında geçerli sağlık sigortası olmadığını düşünelim. Yurt dışında olduğu bir anda acil sağlık hizmetine de ihtiyacı olduğunda ne yapacak? Bu durumda, Türkiye’de Genel Sağlık Sigortası ile anlaşmalı olmayan bir özel hastane yapacağı cepten sağlık harcamasından çok daha fazlasını ödemeye istekli olabilecek.

Hacettepe Üniversitesi Sağlık Ekonomisi ve Sağlık Politikası Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürü Zafer Çalışkan Hoca, yıllar önce yazdığı bir makalesinde ödeme istekliliği konusunu şu ifadeyle aktarmıştır; “Beşeri sermaye yaklaşımı, yüksek gelirliler ile düşük gelirliler, çalışanlar ile çalışmayanlar arasında bir ayrımı içerdiği ve bireyin ölüm, hastalık ve yaralanma gibi sağlık risklerini gözetmediği için diğer yaklaşım olan ödeme istekliliği yaklaşımı geliştirilmiştir”  (https://arastirmax.com/en/system/files/dergiler/2055/makaleler/14/2/arastirmax-saglik-hizmetlerinde-onceliklerin-belirlenmesinde-ekonomik-degerlendirme-yontemi-olarak-maliyet-etkililik-analizi.pdf)

Fazlasını Ödememe

Yöneticiler için Ekonomi kitabı yazarlarından Harvard Business School Profesörü Bharat Anand, “‘Ödeme istekliliği’ kavramının bize söylediği şey, bir ürün için ödeme isteğiniz ne olursa olsun ve nereden gelirse gelsin, bunun için o miktardan fazlasını ödemeyeceğinizdir” tespitini yapmaktadır (https://online.hbs.edu/blog/post/willingness-to-pay).

Anand’a göre, ödeme istekliliği kullanıcıya göre değişebilmektedir ve bu değişiklikler dışsal veya içsel olarak sınıflandırılır. Dışsal faktörler, bir kişiye doğrudan sormadan belirlenebilecek yaş, cinsiyet, gelir, eğitim, yaşanan yer gibi farklılıklar olabilir. İçsel farklılıklar ise kişiye doğrudan sormadan bilinemeyecek özelliklerdir. Risk toleransı, başkalarına uyum sağlama isteği ile konuya ilişkin tutku düzeyi gibi bu özellikler gözlemlenmeyen farklılıklar olarak adlandırılır.

Ödeme İstekliliğini Etkileyen Diğer Faktörler

Bir fiyatın ödeme isteğinin statik olmadığını belirten Anand, dışsal ve içsel özelliklere ek olarak,

  • gelir,
  • coğrafya,
  • hava durumu,
  • yaş,
  • cinsiyet,
  • marka sadakati,
  • hizmet seviyeleri,
  • reklamcılık,
  • rakip ürünler,
  • beklentiler,
  • yasallık,
  • ambalaj,
  • çevresel veya sosyal etki,
  • gereklilik gibi başka faktörler de sıralamaktadır.

Anand, bu durumu gerekçelendirilirken; “fiyat, kişiler için önemli olan tek özellik değildir” tezini ortaya atmaktadır. Örneğin, yasallık, paketleme ve marka adı da önemli olabilir” öngörüsünde bulunmaktadır.

Hatta, mal veya hizmet için acil bir ihtiyaç olduğunda, ihtiyacı daha az acil olduğu durumdan daha yüksek bir fiyat ödeme istekliliğinin de olabileceğini belirtmektedir.

Tersinin de geçerli olduğu durumlara örnek olarak ise, daha güçlü marka tanınırlığına sahip yeni bir rakibin çıkması veya hizmete “modası geçmiş algısı” verilebileceğini bunun da özellikle teknoloji alanında yaşanabileceğini vurgulanmaktadır.

Ödeme istekliliği belirlenmesinde genel olarak,  anketler ve odak grup araştırmaları ile deneylerden yararlanılmaktadır.

Doğru İşi Yapma

Haziran 2023’de Lancet’de yayınlanan “Determining The Efficiency Path To Universal Health Coverage: Cost-Effectiveness Thresholds For 174 Countries Based On Growth In Life Expectancy And Health Expenditures” (Genel Sağlık Sigortası Kapsamına Giden Verimlilik Yolunun Belirlenmesi: Yaşam Beklentisi Ve Sağlık Harcamalarındaki Büyümeye Dayalı 174 Ülke İçin Maliyet-Etkililik Eşikleri) adlı makalede; maliyet etkililik eşik değerlerini tahmin etmek için iki yaklaşım önerilmektedir (https://www.thelancet.com/pdfs/journals/langlo/PIIS2214-109X(23)00162-6.pdf).

Bunlardan biri sağlık hizmetlerin talep tarafını, diğeri ise arz tarafını ilgilendirmektedir. Talep tarafındaki eşik, ödeme yapma istekliliğiyle ilgilidir. Arz tarafının eşiği ise aynı kaynaklar en iyi alternatiflerde kullanılarak değerlendirilseydi, elde edilebilecek olan vazgeçilen faydalar (fırsat maliyeti) olarak belirtilmiştir.

Bu bağlamda irdelendiğinde,  arz tarafı eşik değeri sağlığa ayrılan bütçeyi (genel bütçeden ayrılan pay ve/veya toplanılan sağlık primi) ve sağlık sigortacılığını çok yakından ilgilendirmektedir.  Çünkü kaynak tahsisinde doğru karar vermek çok önemlidir.

Sağlık ekonomisinde sık kullanılan iki kavram vardır. Bunlar; doğru işi yapmak ve işi doğru yapmak olarak bilinir. Doğru işi yapmak kaynakları doğru yere tahsis etmektir. Yani, kullanılabilecek sınırlı kaynağı en doğru alana yönlendirmek anlamına gelir. İşi doğru yapmak ise kaynak verimliliğidir. Yani, en az girdi ile en fazla çıktıya ulaşabilmektir.

Sağlık sisteminde kaynakların kullanıldığı alanın da doğru olması gerekir. Kuruluşlar, ister hizmet sunucu olsunlar ister sigortacılık yolunu seçmiş olsunlar, bu gerekliliği yerine getirmek için çaba gösterirler. Ödeme istekliliği sınırına göre oluşturulan fiyat politikaları; ya ödenebileni aşmamalı, ya da aşılan kısmın cepten ödemesinin yapılacağı öngörülmelidir.

Doğaldır ki, yapılan sağlık harcamasında cepten ödemenin gerçekleşebilmesi için hedef kitle tespitinin olabildiğince hassas ve doğru olması gerekir. Bunu gerçekleştirmeye yönelik olarak, sigortalıların aldıkları veya almayı planladıkları hizmetler için ödeme istekliliklerini doğru belirleme konusunda teşvik mekanizmaları üzerine odaklanılabilir.

Aslında bu öneriler, sadece özel sağlık sigortaları için değil, öngörülemez bütçeleri en aza indirmeyi hedefleyen kamu sağlık sigortaları için de dikkate alınmalıdır. Böylelikle, kamu sağlık sigortacılığında hakkaniyet ilkesinin yerleşmesi kolaylaşabilir, fırsat maliyeti yaklaşımları öne çıkabilir, hatta değer temelli geri ödeme yaklaşımına sağlam bir zemin oluşabilir. Bunlara ek olarak, kamu veya özel sigortacılığında sadece bu başlıklara bakılmamalı; riskleri doğru fiyatlandırma, doğru iş kararları alma da ödeme istekliliğiyle birlikte değerlendirilmelidir.