Haluk Özsarı

Sağlık finansmanında her şey primlerle karşılanamayacağı gibi, geri ödeme yöntemlerinde de tek bir doğru yoktur. Hem finansman kaynaklarını hem de geri ödeme yöntemlerini çeşitlendirmek gerekir. Çünkü, doğrular her hizmet için aynı olmayabilir. Önemli olan, rasyonel bir bakışla hizmete göre en doğru yöntemi, ekosistemdeki ilgili paydaşların görüş ve önerilerini de alarak belirlemektir. Örneğin, son yıllarda pilot uygulamalarla dünyada hızla yaygınlaşan değer temelli sağlık hizmeti yaklaşıma aşamalı olarak geçmekte yarar olacaktır.

Son yazımı takip eden hafta, 18 Aralık Sağlık Yöneticileri Günü kutlandı. Öncelikle buna değinerek başlamak istiyorum. Her yıl olduğu gibi, bu yıl da birçok kurum ve üniversitede, özellikle öğrencilerin düzenlediği ve bir kısmına onur duyarak katılabildiğim bu etkinliklerde, sağlık ekosisteminin üst düzey yöneticileri çok değerli bilgi ve deneyim paylaşımında bulundu.

Öncelikle, bir Sağlık Yönetimi akademisyeni olarak, 18 Aralık Sağlık Yöneticileri Günümüzü içtenlikle kutluyorum.

Neden Sağlık Yöneticileri Günü

Tarihçesine baktığımızda, 1963 yılının 18 Aralık tarihinde, sağlık kurum ve kuruluşlarına profesyonel yönetici yetiştirilmesi amacıyla, Sağlık Bakanlığı’nda ülkemizin ilk Sağlık İdaresi Yüksek Okulu kurulduğunu görüyoruz. 1970 yılında Hacettepe Üniversite Senatosu kararıyla Üniversite’de Hastane İdaresi Yüksek Okulu ile 1975 yılına kadar ilk lisansüstü eğitimler verilmiştir. 1975 yılında ise Hacettepe Üniversitesi’ndeki bu program lisans düzeyinde eğitime de açılarak okulun adı “Sağlık İdaresi Yüksek Okulu” olarak değiştirilmiştir.

Sağlık Bakanlığı’na bağlı okul ile Hacettepe Üniversitesi’ne bağlı iki okul, 20 Temmuz 1982’de tek bir okul olarak Hacettepe Üniversitesi’nde  birleştirilmiştir. 2006 yılında ise bugün halen bazı Üniversitelerde olduğu gibi, İktisadi İdari Bilimler Fakültesi’ne (İİBF) “Sağlık İdaresi Bölümü” olarak bağlanmıştır. Bazı Üniversitelerde ise Sağlık Bilimleri Fakültesi’nde Sağlık Yönetimi Bölümü olarak faaliyet göstermektedir.

Sağlık Yönetimi lisans müfredatı içinde; Temel Sağlık, Tıbbi Terminoloji ve Hastalıklar Bilgisi, Sağlık Hukuku, İlk Yardım ve Acil Sağlık Hizmetleri, Sağlık Kurumları Yönetimi ana çerçevesiyle birlikte Sağlıkta İnsan Kaynakları, Maliyet ve Finansal Yönetim, Tıbbi Kayıt ve Hastane Otomasyon Sistemleri, Sağlık Ekonomisi, Sağlık Sosyolojisi, Hasta ve Çalışan Güvenliği, Sosyal Güvenlik ve Sağlık Sigorta Sistemleri, Halk Sağlığı, Biyoistatistik, Epidemiyoloji gibi dersler yer alır.

“Okul Bitince Hastane Müdürü Olmak”

Öğrenciler hastaneler, sağlık sigortası şirketleri, ilaç firmaları, medikal firmalar, sağlık bilişimi firmaları, akademi gibi sağlık yönetiminin makro ve mikro düzeyinde önce staj yapmakta mezuniyet sonrası da görev almaktadır. Son yıllarda, kendi yatırımını yapan girişimciler içinden de bu eğitimi almış olanlar bulunmaktadır. Sağlık kurum ve kuruluşlarına profesyonel olarak liderlik yapabilmek, çok yönlü bilgi, deneyim ve yönetsel yetenek gerektirir. Geçmişte kalan “mezunların sadece hastane müdürü olacağı” bakışı artık gülümsemeyle anılmaktadır. Müdürlük bir görev unvanı olduğu için, okuldan müdür olarak mezun olunmayacağı yaşanarak öğrenilmiştir.

Hepimizin bildiği gibi, sağlık hizmeti bir ekip hizmetidir. Ekibin bileşenleri de sağlık çalışanlarıdır. Hizmetin amacına uygun biçimde sunulması, sağlığın farklı alanlarında eğitim görmüş profesyonellerin, bu ortak amaç doğrultusunda çalışmasıyla mümkün olabilmektedir. Sağlığın çok boyutlu özelliğinden kaynaklanan ayrıcalığı, eğitim programlarına duyulan ihtiyacı da beraberinde getirmektedir. Sağlık yöneticileri bu ekibin vazgeçilmezidir. Doğru işi yaparken, işini de doğru yapan ve yaptıran sağlık yönetimi eğitimi almış yöneticilerin, sağlık ekosisteminin tüm paydaşlarıyla birlikte sektörde kalıcı izler bırakan katkılara neden olmaktadır. Dünün bugünün ve yarınların sağlık yöneticileri, sağlıklı nesillerin yetişmesine katkı sağlayan bu bakışlarıyla; üretime, kalkınmaya, toplum refahına doğrudan müdahaleyi de doğurmaktadır ve buna devam edecektir.

Reel Kur İlan Edilen Kur Farkı

Geçtiğimiz haftanın bir önemli gelişmesi de, sağlık hizmet fiyatlarına yönelik iki önemli düzenlemenin yapılmış olmasıdır. Bunlar; ilaç fiyatlandırmasında uygulanan referans fiyatlandırmanın temel unsurlarından olan Avro kurunun Türk Lirasına çevrilmesine ilişkin düzenleme ile Sağlık Uygulama Tebliği düzenlemesidir. Bu hafta, sıcağı sıcağına, bu düzenlemeler ve sektördeki izlenimleri de paylaşmak ihtiyacı duydum.

Önce ilaç fiyatlandırmasından başlamak isterim. Türkiye’de uygulanan referans fiyatlandırma sisteminde, özellikle 2015 yılı sonrasında yapılan değişiklikler sonucunda gelinen noktada, ilaç fiyatlama modelinin, genellikle kırılgan bir yapı sergilediği sektörde hep tartışılmaktadır. Referans fiyat sisteminin en temel dayanağı olan Avro kurunun Türk Lirasına çevrilme işleminde de, sektörün yıllardır savunduğu bazı tespitler vardır. Bunların özü, Türkiye’deki hastaların yenilikçi ilaçlara erişimine yönelik darboğazlara dayanmaktadır. Bir yandan yenilikçi ilaçlara ulaşımdaki sıkıntıların doğduğu, diğer yandan ilaçların kontrolsüz başka ülkelere çıkışına neden olduğu iddia edilirken, bu durumun üçüncü ülkeler tarafından referans alınmaya, hatta sahte ve kaçak ilaç gibi öngörülemeyen birçok olumsuzluğa da yol açtığı savunulmaktadır. Sonucunda da, ilaç sektöründe sürdürülebilirlik konusunun gündeme geldiği ifade edilmektedir. Her düzeyde tartışılan bu konunun, aynı yıl içinde ikinci bir kur düzenlemesi yapılması talebi ile aktarılmasına rağmen, böyle bir düzenlemenin ekonomi politikaları gereği hayata geçirilemediği bilinmektedir. 2025 yılında geçerli olan kur ayarlaması, 24 Ekim 2024 tarihli ve 32702 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan “Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılmasına Dair Kararda Değişiklik Yapılması Hakkında Karar” ile düzenlenmiştir. 25 Ekim 2024 itibarıyla yürürlüğe giren bu döviz kuru, yüzde 23,5 oranında artırılmış haliyle 21,67 TL olarak belirlenmiştir. O gün için Avro kuru; alışta 37.16 TL., satışta 37.19 TL idi. İlan edilen kurun reel kura oranı, yüzde 58,13’dü.

Bu düzenlemeden 14 ay sonra, 19 Aralık 2025 tarihli ve 33112 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan yeni düzenleme ile beşeri tıbbi ürünlerin fiyatlandırılmasında esas alınacak Avro değeri yüzde 16,9 oranında artırılmış ve yeni Avro kuru 25,33 TL olarak açıklanmıştır. Bu düzenlemenin yayımlandığı tarih itibarıyla reel Avro kuru ise 50,12 TL. olarak kayıtlardadır. Dolayısıyla,  geçtiğimiz hafta ilaç fiyatlandırmasında kullanılan Avro değeri reel kurun yüzde 50,54’ünü karşılamaktadır.

10 Aralık 2025 tarihli Resmi Gazete’de Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu kararı yayımlandı (https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2025/12/20251210-9.pdf). Yapılan SUT düzenlemesiyle ilgili olarak bir haber sitesinin isteğiyle yaptığım değerlendirmelerimin bir kısmını burada da paylaşmak isterim (https://www.finansingundemi.com/haber/sgk-sut-tarifelerini-guncelledi-hastaneler-ve-hastalar-icin-ne-degisecek/1878011).

Sosyal Güvenlik Kurumu’nun hastane, eczane gibi sağlık hizmet sunucularına geri ödeme mekanizmalarının dayanağı, Sağlık Uygulama Tebliği’dir (SUT). Yani SUT, kamu sağlık sigortacılığı fiyat listesidir.

SUT fiyatlarındaki artışlar, klinik ve mali etkiye göre SGK tarafından düzenlenir. 5510 sayılı Kanun’da tanımlanan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu bu konuda en üst karar vericidir. SGK kurulduğundan bu yana  fiyatların maliyetleri karşılamadığı her zaman ve zeminde söylenmektedir.

Her hangi bir sağlık hizmetinin fiyat artışı veya SUT içine yeni eklenmesi söz konusu olduğunda, maliyet etkisi yani bütçeye getireceği yük karar vericiler için belirleyici olmaktadır. Bütçe büyüklükleri ile düşünmek zorunda olan karar vericiler için bundan daha doğal bir ölçüt de zaten yoktur.

SUT fiyatlarında hizmete göre değişen bazı işlem oranları artışları şu şekildedir;

Yoğun bakım yüzde 55,

Acil hemodiyaliz yüzde 35,

Muayene yüzde 30,

Kemoterapi yüzde 20,

Yatak Hizmetleri yüzde 20,

Laboratuvar yüzde 10,

Malzeme grubunda yapılan bazı artış yüzde oranları ise şu şekildedir;

Beyin cerrahisi yüzde 35-40,

Ortopedi yüzde 30,

Omurga cerrahisi yüzde 30,

Kardiyoloji yüzde 10,

Kalp damar cerrahisi yüzde 10.

Sadece enflasyon etkisiyle değil, Fiyat Tarifesi kapsamında geri ödenen her türlü sağlık hizmetinin maliyeti karşılamaması durumunda, ilgili hizmet sunucular doğaldır ki zarar ederler.  Zarar eden kurum ise ya zararını hastadan fiyat farkı gibi yollarla kapatmak isteyecektir ya da sağlık hizmeti vermeyi bırakmak zorunda kalacaktır.

Her türlü maliyeti kendi üstlenen özel sektör açısından zarar daha yüksek olarak değerlendirilebilir. Kamu hastaneleri olan Sağlık Bakanlığı ve Üniversite Hastaneleri ise zarar etseler bile, kamusal sorumlulukları gereği hizmetlerini devam ettireceklerdir. Özellikle yapısı nedeniyle Üniversite Hastanelerinin hizmet maliyetleri her zaman, diğer hastanelere göre daha yüksektir.

Her iki durumda da, yapısal riskler doğabilir. Sağlık hizmeti alıcısı olan kişiler (genel anlamda hastalar); ya imkanı varsa cepten ödeme yapabilir ya da hizmete ulaşmakta sıkıntı çekebilir.  Cepten ödemede de kişilerin ödeyebileceği geliriyle ilişkili bir üst sınır vardır. Bu sınır aşıldığında, katastrofik sağlık harcaması olarak adlandırılan, yıkıcı sağlık harcamasına ulaşılabilir. Kamusal karar vericiler, bu durumun oluşmaması için sürekli önlem alır.

Sağlık finansmanında her şey primlerle karşılanamayacağı gibi, geri ödeme yöntemlerinde de tek bir doğru yoktur. Hem finansman kaynaklarını hem de geri ödeme yöntemlerini çeşitlendirmek gerekir. Çünkü, doğrular her hizmet için aynı olmayabilir. Önemli olan, rasyonel bir bakışla hizmete göre en doğru yöntemi, ekosistemdeki ilgili paydaşların görüş ve önerilerini de alarak belirlemektir. Örneğin, son yıllarda pilot uygulamalarla dünyada hızla yaygınlaşan değer temelli sağlık hizmeti yaklaşıma aşamalı olarak geçmekte yarar olacaktır. Bu yöntemde, yapılan tedavinin hasta sağlığına yaptığı katkıya göre ödeme yapılması ve hastanın kendi sağlığını yönetme sorumluluğunun ödüllendirme yoluyla verilmektedir. Sigara içmeyenlerin primlerinde indirim yapılması bu kapsamda düşünülebilir. Keza, prim sistemini sosyal devlet olmanın gereği, başka fonlamalarla desteklemek gerekir. Dünya örneklerinde de olduğu gibi yenilikçi tedaviler, nadir hastalıklar, kanser gibi alanlarda bu tür fonlar oluşturulabilir.

SUT fiyatlarıyla ilgili önemli olan bir başka konu da; bunların veriye dayalı, hakkaniyet ölçüsü içinde ve hastalık yükü bakışıyla ilgili paydaşlarla birlikte önceliklendirilerek düzenlenmesidir.

Tüm bunları; hastaların, ilaca ve tedaviye hatta sağlığı koruyucu ve geliştirici hizmetlere kesintisiz ve sürdürülebilir erişimi için düşünmek doğru olacaktır. Ekosistemin tüm paydaşlarıyla birlikte değerlendirerek, öngörülebilirlik açısından; ekonomik gerçekliklerle uyumlu, kalıcı bir çözüm mekanizmasına ihtiyaç her zaman devam edecektir.