Yazar: halukozsari

Değer temellı̇ sağlık yaklaşımı kökten bir değişim gerektirmektedir. Kişiye sağlığını yönetme sorumluluğu vermekle başlayan bir değişim sürecidir. Hizmetin sunumundan, tedarik ve finansmanına kadar hep kazanım odaklı bir bütüncül bakış gerektirir.

Son iki haftadır, Orta Vadeli Program (OVP) Program içerikli bazı değerlendirmeler yapmaya çalışıyorum. Orta Vadeli Program sağlık başlıkları arasında; erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirliğin sağlanması ile hizmet basamakları arası entegrasyonun  güçlendirilerek hizmet kullanımı sağlanması ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık sistemi içerisindeki etkinliğinin artırılması başlıkları kadar önemsediğim başlıklardan birisi de, “değer temelli sağlık” kavramının yer almasıdır.

Özellikle son on yılda, ulusal ve uluslararası toplantılarla bilgi ve deneyim artırmaya çabaladığım değer temelli sağlık konusunda; bir yandan kamu, bir yandan özel sektör, bir yandan endüstri, bir yandan da sivil toplum kuruluşlarında çok ciddi mesafeler alındığını görmekten memnuniyet duyuyorum (Özsarı, S. H. (2022): Bölüm 2: Sağlık Yönetiminde Değer. Sağlık Hizmetlerinde Değer Temelli Yaklaşımlar, At: Şengül, H.- Bulut, A., Yazıcı, G., Dünya Tıp Kitabevi, ISBN: 978-605-9615-87-7, 2022: 25-34). Kalkınma Planı, Orta Vadeli Program gibi kamunun stratejik dokümanlarında, hatta sektörün uygulamaya bile geçmiş bazı eylem planlarında bu yaklaşımı görmek umut veriyor. Çünkü sağlıkta ekosistem bakışı, tüm paydaşların ortak sorumluluğudur.

Kazanım Odaklılık

Değer, sağlık hizmetlerinde ne sadece girdilere ne de sadece sonuçlara dayanır. Hastanenin metrekaresi ve yatak kapasitesi, laboratuvarlarında yapılan tetkik ile ameliyathanelerinde yapılan ameliyat sayısı tek başına değerlendirme ölçütü olarak kabul edilmez. Kişilerin sağlık kuruluşuna tekrar başvurusu, ameliyat sonrası karşılaşılan komplikasyon olarak tanımlanan beklenmedik durumlar gibi bazı göstergeler diğerlerinin önüne geçer. Sonuç olarak, miktar ile sayılar değil, yapılan müdahaleyle oluşan sağlık durumunda gerçekleşen iyileşmeler başarı göstergesi olarak dikkate alınır. Verilen sağlık hizmeti kişinin yaşam kalitesindeki artış, hastalığı sonrası varsa oluşmuş engelliliğin azalması takip edilir.

İşte tüm bunlar, hizmetlerin sağlığı koruyucu ve geliştirici boyutuyla, hastalık oluştuysa da hastalıkların yönetimi sonucunda gerçekleşen kazanımları gündeme getirir. Kazanım odaklılık için de kişinin kendi sağlığını yönetmesi ön koşul olarak benimsenir. Accountable Care yani sorumluluk verme süreci olarak da bilinen bu ön koşulun gerçekleşebilmesi, ekosistemdeki tüm paydaşların ortak çabası gerekir. Hizmeti alan, sunan, para ödeyen, kural koyan, tedarik eden hepsi ama hepsi, bu ortak çabanın birer vazgeçilmezidir. Sık kullanılan deyimiyle, çözüm ortağıdır.

Kaynakları En İyi Biçimde Kullanma

Öncelikle değer temelli sağlık hizmetiyle amaçlananın, harcama veya maliyetleri azaltmak değil, sağlığa ayrılan kaynakların en değerli nasıl harcanacağını bilmeye odaklanmak olduğunda anlaşmak gerekir. Maliyet azaltma değil, kaynakları en iyi biçimde kullanma hedeflenmektedir. Bunun için; hedef nüfus belirleme, hedef kazanımları saptama, farklılıkları öğrenerek ölçme, hizmet ile koordineli tedavi yolları seçme ve sonunda da ödeme ve teşvikleri geliştirme adımları sıralanmaktadır (Özsarı, S.H. (2021): Değer Temelli Sağlık Hizmeti, Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı Dergisi, ISSN: 2791-6081, Cilt 4 Sayı 2, Ağustos 2021: 48-53).  İş akışını belirleyen klinik rehberler, değer temelli yönetim (satınalma/fiyatlama/geri ödeme vb.), sağlık hizmetini kullanan kişinin (hastalandıysa hastanın) angajmanı (engagement), oluşan katma değeri geri ödeme ile finansal teşvike dönüştürme bu adımların farklı basamaklarıdır.

Ortak Değeri Yakalamak

İletişimcilerin çok sevdiği bir kavram olan 360 derece yöntemiyle, odağında kişi (hasta) olan, tüm paydaşların süreçte yer alarak, iyi uygulamalara ulaşma hedefine kilitlendiği bir süreçten söz edilmektedir.

İlgili tarafların beklentileri farklı olsa da, amaç herkesin kazandığı bir ortak değeri yakalamaktır. Hastalar açısından, yeni teknolojinin ya da ilacın yaşam kalitesi ve yaşam süresine yaptığı etki ile anlamlandırılır. Geri ödeme kurumu açısından, elde edilen sağlık kazanımına ilave olarak bu kazanımı elde etmek için katlanılan maliyet değerlendirilir. Hizmet sunucular açısından, yeni teknolojinin; hizmete, verimlilik ve kaliteye, geri ödeme kararlarına ve Ar-Ge çalışmalarına yaptığı katkı dikkate alınır. Toplum açısından da, yeni teknolojinin toplumsal refah ve ekonominin gelişmeye yaptığı katkı önemli görülür.

Böylelikle sağlık sistemleri; maliyetten değere doğru evrilmekte, hekim, kişi(hasta), hizmet sunucusu, endüstri gibi tüm paydaşlar, sağlık hizmet süreci ve sonrasında, ortak “değer”olan “bu müdahale uygulandı ama sonuçta yaşam kalitesine ne eklendi?” sorusunun cevabına yönelmektedir. Yani, değer temelli sağlık hizmeti yaklaşımıyla, sadece bir model değil, farklı modeller doğurabilecek kapasite, ortam, entegre hizmet ile basamaklar arası koordinasyondan oluşan bir ekosistem ortaya konulmaktadır.

Sadece satınalma süreçlerinde değer temellı̇ yaklaşımın yararlarının bazı başlıklarını paylaşmak bile, ekosisteme yapılabilecek katkıları somutlaştıracaktır. Bu alanda olası en somut katkılar;

• Kişiler (hastalar), sistem ve toplumun; değer ve kazanımlara odaklanması,
• Optimizasyon ve profesyonelleşme,
• Satın alma metodolojilerinde harmonizasyon,
• Standardizasyon,
• Karar süreçlerinde yerel düzeyde esneklik,
• Karşılaştırma avantajı,
• İşbirliği ve ortaklık fırsatları,
• Paydaşlara maliyet düşürme fırsatı ve en ekonomik sonuçlar,
• İyi uygulamaların yaygınlaşması,

olarak sıralanabilir (Özsarı, S.H. (2018): Değer Temelli Yönetim Anlayışının Sağlık Yönetimindeki Yeri, Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Dergisi, ISSN 2667-6869, Cilt 1 Sayı 2, Aralık 2018: 6-9).

Stratejik Dokümanlarda Değer Temelli Yaklaşım

Sadece kamunun stratejik dokümanlarından örnek vermek bile, sağlık sektörünün geleceğinde önemli yer tutabilecek bir müdahale alanını ortaya koyabilecektir. İçinde bulunduğumuz 12. Kalkınma Planı, daha geçen ay paylaşılan Orta Vadeli Programlar ile 2024 yılı Cumhurbaşkanlığı Programı gibi stratejik dokümanlar, değer temelli sağlık sistemleri ve geri ödeme modellerine ilişkin başlıklar içermektedir.

12. Kalkınma Planı, sağlık hizmetlerinin finansmanında değer bazlı geri ödeme yöntemlerinin kullanılmasının sağlanacağını, sağlığın korunması ve geliştirilmesinde değer temelli sağlık hizmeti yaklaşımına ilişkin çalışmaların destekleneceğini içermektedir.

Orta Vadeli Program, değer bazlı geri ödeme yöntemlerinin yaygınlaştırılacağını belirtmektedir.

2024 Yılı Cumhurbaşkanlığı Programı, sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde değer bazlı modellerin kullanılmasına yönelik bir rapor hazırlanacağı, değer bazlı yaklaşımların da kullanılmasıyla ilaç geri ödeme listesinin belirli aralıklarla gözden geçirileceğinden söz etmektedir.

Kökten Değişim

Sonuç olarak; değer temellı̇ sağlık yaklaşımı kökten bir değişim gerektirmektedir. Kişiye sağlığını yönetme sorumluluğu vermekle başlayan bir değişim sürecidir. Hizmetin sunumundan, tedarik ve finansmanına kadar hep kazanım odaklı bir bütüncül bakış gerektirir.

Değişimin yaşanmaya başlandığı bazı dünya örneklerini önümüzdeki hafta sizlerle detaylıca paylaşmayı planlıyorum. Sadece, değer temelli sağlık sigortacılığında dünya deneyiminde öne çıkan tasarımların başlıklarını sıralamak bile heyecan verici olacaktır. Bunlar; sağlık hizmetine, hastalığa, hastalığın ciddiyet derecesine, tedavi programının uygulama şartlarına göre yapılan değişik versiyonları içermektedir.

Epeydir yazmayı çok istediğim değer temellı̇ sağlık yaklaşımı konusunu, 2000’li yılların başında ilk gündeme getirenlerden Porter’ın bütüncül bakışı vurgulayan bir ifadesiyle bitirmek isterim; “İyi işleyen bir sağlık hizmeti sisteminde, hastalar için değerin yaratılması sistemdeki diğer tüm aktörlerin ödüllendirilişini belirlemelidir” (Porter M.E. (2010) What is Value in Health Care? The New England Journal of Medicine 363(26): 2477-2481).

Kamunun stratejik plan dokümanlarında yerini bulan bu değişim bakışının; kamu, özel sektör, akademi, endüstri ve sivil toplum kuruluşları gibi ilgili tüm paydaşlarıyla birlikte yürütülmesi, sağlık sektöründe için çok olumlu süreçleri yaşayabilecektir.

Böylelikle, OVP’de de yer aldığı gibi; erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirliğin sağlanması, hizmet basamakları arası entegrasyonun  güçlendirilerek hizmet kullanımı ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık sistemindeki etkinliği daha da artacak, ilgili paydaşların tamamı sektördeki rol ve sorumluluklarını bu bakışla gözden geçirebileceklerdir.

Pilot uygulamalarla öncelikli alanlarda başlatılabilecek bu gözden geçirme sonucunda, uygulamalar giderek yaygınlaşabilecek, başta sağlık hizmetini kullanan kişi olmak üzere ilgili tüm paydaşlara kalıcı kazanımlar sağlanabilecektir

Türkiye Sigorta Birliği, iki hafta önce sigorta ekosisteminin paydaşlarıyla iki günlük Arama Konferansı düzenledi. 41 yıldır çalıştığım sağlık sektöründe (hatırladığım kadarıyla) daha önce bu kadar geniş katılımlı bir sağlık sigortacılığı ortak akıl toplantısı yaşanmamıştı sanırım.

Geçtiğimiz hafta 2025-2027 yıllarına yönelik Orta Vadeli Program (OVP) değerlendirmesine başlamıştık. Sağlık hizmet basamakları arasında entegrasyon sağlama, talep kontrolü ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkinliğinin artırılması başlıklarını değerlendirmiştik. Bu hafta ise şu dört başlık üzerinde yoğunlaşacağız;

• sağlık hizmetlerine erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirliğin sağlanması,
• veri analizi yoluyla geri ödeme kriterlerinin incelenmesi,
• değer bazlı geri ödeme yöntemlerinin yaygınlaştırılması,
• sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde risk analizinive hizmet sunucularının davranışlarını dikkate alan denetim modelleri geliştirilmesi,

OVP, 12. Kalkınma Planı’nın 3 yılını içeriyor. Plan hedeflerini daha güçlendirebilecek alanlara yönelik iş adımlarını tanımlamış.

Sağlık Hizmetlerine Erişim

Sağlık hizmetlerine erişim, kişinin en iyi sağlık sonuçlarına erişebilmesi yani sağlık kazanımları sağlaması için hizmetin zamanında kullanımı olarak tanımlanabilir. Kişi, ihtiyacı olduğunda uygun ve etkili sağlık hizmetine erişebilir olmalıdır. Bir yurttaşlık hakkı olduğu ifade edilir.  Sağlık hizmetlerine erişimde dört alt başlık öne çıkarılır, bunlar; hizmetin var olması ve kapsayıcılığı, kabul edilebilir olması, coğrafi ve finansal ulaşılabilirliği, yeterli sayıda ve yetkin sağlık insan gücünün varlığıdır.

1970’li yıllarda Donabedian; sağlık hizmeti kullanımının, hizmete erişimin bir kanıtı olarak değerlendirilmesini savunmuştur. Halk Sağlığı Profesörü olan Avedis Donabedian bir hekimdir, sağlık hizmetlerinde kalite ve tıbbi sonuçlara yönelik araştırmaların kurucusu olarak tanınır. Kendi adıyla anılan bakım modelinin kurucusudur. Modele göre, bakım kalitesiyle ilgili bilgiler yapı, süreç ve sonuçlar olmak üzere üç kategoriden elde edilebilir (Özcan Çaklı, İ.(2021). Sağlık Sektöründe Toplam kalite Yönetimi Donabedian Kalite Özellikleri ve Sağlık Çalışanlarının Hizmet Kalitesi Üzerine Etkisi, Journal of Behavior at Work (JB@W), 6(1), 1-15).

2000 yılında Wagstaff ve Doorslaer ise sağlık hizmetinin kullanımından daha çok, ihtiyaç duyulan hizmetlerin sistem içinde ulaşılabilir olmasını vurgulamıştır (Wagstaff, A. and van Doorslaer, E. (2000) Equity in Health Care Finance and Delivery. In: Culyer, A. and Newhouse, J.P., Eds., Handbook of Health Economics 1B, Elsevier Science, Amsterdam, 1803-1861).

Yusuf Çelik ve Birol Yetim, 2020 yılında, ihtiyaç duydukları sağlık hizmetlerine erişemeyen çok sayıda insanın yaşadığı tahmininden yola çıkarak bir çalışma yayınladılar (Yetim, B. ve Çelik, Y. (2020). Sağlık Hizmetlerine Erişim: Karşılanmamış İhtiyaçlar Sorunu. Toplum ve Sosyal Hizmet, 31(2), 423-440). Makale, Türkiye’de altı aydan uzun süre belirli bir sağlık sorunu yaşayan bireylerin ödeme güçlüğü nedeni ile karşılanamayan sağlık ihtiyaç düzeyini ve sağlık hizmetlerine erişimi artırmak için çözüm önerilerini içermektedir. Çalışmada, Türkiye’de karşılanamayan sağlık ihtiyaçları düzeyinin yüzde 13,2 olduğu belirtilmektedir.

Kısıtlamak mı Yönetmek mi?

İşte tam bu noktada, zor bir kavramı; sağlık hizmetlerine erişimin kısıtlanmadan nasıl finansal sürdürülebilirlik sağlanacağını iyi düşünmek gerekecek. Erişimi artırdığınızda, sürdürülebilirlik sıkıntıları oluşacağı hep söylenmektedir. Erişim artışının en uç örneklerinden birisi olan yıllık başvuru sıklığını geçen hafta vurgulamıştık. Erişim artışı sayesinde, küçük bir sağlık probleminde bile doğrudan hastanelere gidişin yanlışlığı sonucu, bugün genç nüfus olarak sınıflanabilecek demografimize rağmen, yıllık başvuru sıklığında dünya ortalamasının neredeyse 2 katına ulaşmış durumdayız. Tekrar vurgulamak gerekirse, gelişmiş ülkelerde yılda 6-7 defa sağlık hizmeti başvurusu yapılırken, Türkiye’de yıllık başvuruda 12’den söz edilmektedir.

Erişimi kısıtlamak ile yönetmek farklı kavramlardır. İster para, ister kere sınırlaması yaparak; yani katkı payı ve muafiyet gibi parasal engeller veya yılda en fazla şu kadar defa şu hizmeti alabilirsin gibi sayısal sınırlar koyarak, sağlık hizmetlerine erişimi azaltmak çok kolay değildir. Hatta bazı özel durumlarda yanlış bile olabilir. Çünkü her zaman konulan kuralı delebilecek yan yollar bulunabilmektedir.

Yapılabilecek iş, erişimi kısıtlamak yerine süreci yönetmektir;

tıpkı, 1970’lerde Donabedian’ın yapı, süreç ve sonuç ilişkisinde olduğu gibi, sağlık hizmetinin kalitesi ve tıbbi sonuçlarını birlikte değerlendirerek,

tıpkı, GAP analizi stratejik yaklaşımında olduğu gibi, mevcut durum analiziyle hedefin belirlenerek aradaki boşluğun önce tespiti sonra da kapatılması için eylem planı hazırlanarak,

tıpkı, Yusuf Çelik ve Birol Yetim’in çalışmasında hesaplandığı gibi, Türkiye’de karşılanamayan sağlık ihtiyaç̧ düzeyinin yüzde 13,2 olmaması için bireylerin ekonomik durumları arasındaki farklılıkları doğru okuyan mekanizmalar geliştirerek…

Bu “tıpkı” ile başlayan cümlelerin sayısı daha da artırılabilir. Sağlık hizmetine erişim kısıtlanmadan finansal sürdürülebilirliği sağlamak, sürecin iyi yönetimiyle mümkün olacaktır. Zaten OVP’de yazan, geçtiğimiz hafta özetlediğim başlıkların tamamı, bu hedefe ulaşmanın ve süreci iyi yönetmenin birer alt başlığıdır.

Gerçekten de, sadece bu hafta vurguladığımız; veri analizi yoluyla geri ödeme kriterleri, değer bazlı geri ödeme yöntemleri, sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde risk analizini ve hizmet sunucularının davranışlarını dikkate alan denetim modelleri geliştirilmesi yapılabilirse, süreç iyi yönetilmiş olacaktır.

“GAP” Analizi

GAP Analizi kavramı, boşluk analizi olarak bilinir. En basit ifadesiyle, bir yapıda gerçekleşen ile beklenen iş başarımı (performans) arasındaki farkın değerlendirilmesidir. Yani, boşluk (GAP), mevcut durum ile hedeflenen durum (olmak istenilen yer) arasındaki farkı ifade eder. Bir stratejik analiz aracıdır ve boşluğun kapatılması için gereken iş adımlarını gösterir.

GAP analizi, başta işletmeler olmak üzere her türlü, iş başarımının yönetiminde (performans yönetimi), süreç iyileştirme ve stratejik planlama için kullanılır.

Temel iş basamakları olarak; mevcut durum analizi, hedef durumun belirlenmesi, boşluğun tespiti ile kapatılması için eylem planı hazırlanması adımları sıralanabilir.

Sağlık Sigortacılığında GAP Analizi

Kamu ve özel sağlık sigortacılığının birlikte yapması gereken bir GAP Analizi olduğunu vurgulamak isterim. Böylelikle, sağlık sigortacılığında; boşluk alanlar belirlenir, önümüzdeki 10 yıl 25 yıl gibi süreler için hedefler netleştirilir, aradaki boşlukların nasıl aşılacağına yönelik rol ve sorumluluk dağılımı yapılır.

Sağlık sigortacılığındaki boşluklara verilebilecek örnekler, sektöre emek ve gönül verenlerin dünya deneyimini de hatırlayarak, hemen alt alta sıralayabileceği başlıklardır. Ama bu başlıklar, bazı ön koşulların yerine getirilmesini gerektirecektir. Sigortacılıkta risk paylaşımının risk gerçekleşmeden yapılması gerektiği, evrensel bir doğrudur. Bu yüzden sağlık sigortacılığı, trafik sigortası gibi yapılmaz. Araba satın alındığında, trafik sigortası hemen aynı yerde yapılmasına rağmen, hastane bahçesinde özel sağlık sigortası poliçesi satılmaz.

İlk ön koşul; hastalık sigortacılığından gerçek sağlık sigortacılığına geçmek olmalıdır. Bunun için yaklaşım değişimi gerekir. Hastalığın sigortalanması yaklaşımından sıyrılarak, sağlığın korunması ve geliştirilmesine, hasta olunduğunda da o hastalığın yönetimine geçilmelidir. Bu kapsamda; sağlığın korunması ve geliştirilmesi prim indirimi gibi yollarla teşvik edilmeli, tarama testleri ile erken tanı için yapılabilecek yenilikçi testler de dahil ilgili bazı tetkikler poliçe kapsamına alınmalı, birinci basamaktan (aile hekimleri) üçüncü (üniversite hastaneleri) hatta dördüncü basamak (özel dal hastaneleri) sağlık kuruluşlarına kadar hastalık yönetimi uygulaması desteklenmelidir.

İkinci ön koşul; uzun süreli sağlık sigortacılığındakine benzer yaklaşımla, özel sağlık sigorta primlerinin erken yaşlarda alınmaya başlanmasının sağlanmasıdır. Yenileme garantisinde yaşanan darboğazların oluşmaması için de belirlenecek gerekli durumlara yönelik güvence fonu benzeri kamu desteği sağlanmasında yarar olacaktır.

Üçüncü ön koşul ise, kamu otoritesi tarafından mutlaka prim ve/veya vergi desteği sağlanmasıdır.

Bu ön koşullar sonrası tartışılabilecek özel sağlık sigortacılığı boşluk alanları;

• Üniversite ve şehir hastanelerinde de uygulanabilecek tamamlayıcı sağlık sigortası,
• Uzun süreli sağlık sigortası,
• Yaşlı bakım sigortası,
• Kritik hastalıklar sigortası,
• Hastalıktan korunmayı ve sağlığı geliştirmeyi teşvik eden sağlık sigortası,
• Uzaktan sağlık ve hastalık yönetimine ilişkin sağlık sigortası,
• Sağlık taraması ve yenilikçi tedavilere ilişkin sağlık sigortası (generative AI destekli)

şeklinde sıralanabilir.

Ekosistem ile Birlikte Sigortacılık

Türkiye Sigorta Birliği, iki hafta önce sigorta ekosisteminin paydaşlarıyla iki günlük Arama Konferansı düzenledi. 41 yıldır çalıştığım sağlık sektöründe (hatırladığım kadarıyla) daha önce bu kadar geniş katılımlı bir sağlık sigortacılığı ortak akıl toplantısı yaşanmamıştı sanırım.

Arama Konferansı’nın geleceğe yönelik çok faydalı olacağına inanıyorum. Bence, 18-19 Eylül 2024 tarihinde Arama Konferansı ile başlayan ve Sevgili Oğuz Babüroğlu Hoca’mın dediğine göre 6-8 ay devam edecek süreç, sektöre beklenmedik düzeyde stratejik ve operasyonel fayda sağlayabilecektir.

Bu ortak akıl sürecinin benzeri, neden sağlık sigortacılığı ekosisteminde de yaşanmasın? Orta Vadeli Programlar ve Kalkınma Planları sadece kamu sektörünü değil; özel sektörü, akademisi, endüstrisi, sivil toplumu gibi ekosistemin tüm paydaşlarını ilgilendirir. Ortak sorumluluk almayı da gerektirir.

Gelin, bu sorumluluğu hep birlikte üstlenelim.

Gelin bu sorumluluğu, Türkiye Sigorta Birliği Arama Konferansı’nda da dile getirildiği gibi, dünyanın 18. büyük ekonomisi olan Türkiye’nin sigortacılıkta 33. sırada kalması yanlışını, sağlık sektörü olarak fark oluşturan bir bakışla, sigortalıyı merkeze alarak, birlikte düzeltmeye katkıda bulunalım. Genel sağlık sigortacılığıyla özel sağlık sigortacılığının birlikte çalışabildiği iklimi oluşturalım. Veri paylaşımından riski birlikte yönetmeye, hizmetin aşırı ve kötüye kullanımında ortak provizyon sistemleriyle zamanında müdahaleye kadar, her aşamada aynı yaklaşımla çalışan bir ekosistem etkileşimi kuralım. Kamu desteğini, her boyutta ve her zaman yanında hisseden özel sağlık sigortacılığının, yenilikçi ürünleriyle, erişimde kısıtlama yapmaksızın birlikte yöneterek, sürdürülebilirliğe katkıları daha da görünür hale gelecektir.

Bu kapsamda; bir yandan veri analizi yoluyla geri ödeme kriterleri incelenir, bir yandan değer bazlı geri ödeme yöntemleri önce uygulamaya başlanır sonra yaygınlaşır, diğer yandan da sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde risk analizini ve hizmet sunucularının davranışlarını dikkate alan denetim modelleri geliştirilir.

Ekonominin 2025-2027 dönemini içeren 3 yıllık yol haritası bu ayın ilk haftası açıklandı. Orta Vadeli Program (OVP) olarak bilinen Program, 2024 yılında uygulamasına başlanılan ve 2028 yılına kadar sürecek olan 12. Kalkınma Planı hedefleriyle uyumlu makroekonomik politika bileşenlerinden oluşuyor.

Kişi Başına Düşen Milli Gelir 20.000 Doları Aşacak

Sadece 2 makro ekonomik büyüklüğün, OVP’deki yıllara göre değişimine ilişkin öngörüleri vurgulamak gerekir. İlki Gayrisafi yurt içi hasıla değerleri olacak. Bir yılda, yurtiçinde üretilen mal ve hizmetlerin toplamı olan büyüklük 2024 yılında 1.3, 2025 yılında 1.4, 2026 yılında ise 1.6 trilyon dolar olarak belirtilmiş. Bu arada, 35 trilyon doları ABD tarafından üretilen dünya toplam gayrisafi hasılasının 110 trilyon dolar olduğunu hatırlatmakta yarar olacak. 

Kişi başına düşen milli gelir ise 2024 yılında 15.551, 2025 yılında 17.028, 2026 yılında da 20.420 dolar olarak öngörülmüş. Yani dönem sonuna geldiğimizde, Kişi Başına Düşen Milli Gelirimiz 20 bin Amerikan Dolarını aşacak.

OVP’de Sağlık Sektörü

Bu büyüklüklerden sonra, Orta Vadeli Program’ın sağlık alanındaki ana başlıkları da şöyle özetlenebilir;

• Sağlık hizmet basamakları  arasındaki  entegrasyonun  güçlendirilerek  hizmetin uygun kullanımının sağlanması,
• Sağlık hizmetlerinde  talep  kontrolü,
• Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık sistemi içerisindeki etkinliğinin artırılması,
• Sağlık hizmetlerine erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirliğin sağlanması,
• Veri analizi yoluyla geri ödeme kriterlerinin incelenmesi, 
• Değer bazlı geri ödeme yöntemleri yaygınlaştırılacağı,
• Sosyal Güvenlik Kurumu bilişim sistemlerinin güçlendirilmesi,
• Kurumlar arası veri paylaşımının artırılması,
• Uzun dönemli mali sürdürülebilirliğe ilişkin göstergelerin düzenli olarak izlenmesinin sağlanacağı,
• Akılcı ilaç kullanımının teşvik edilerek ilaç ve tedavi harcamaları rasyonelleştirileceği, 
• Sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde risk analizine ve hizmet sunucularının davranışlarını dikkate alan denetim modelleri geliştirileceği,
• Sağlıklı yaşam ile yenilikçi dijital teknolojiler gibi yeni gelişen öncelikli teknoloji alanlarının destekleneceği,
• Aşı, ilaç, tıbbi cihaz, tanı kitleri ve yapay zekâ uygulamaları başta olmak üzere sağlık bilim ve teknolojilerinin Ar-Ge çalışmalarının yürütüleceği,

Burada sıralan 13 başlıkta çok önemli kavramlar ve ilkeler var. Bunlar okuduğunda, sağlıkta bugünden daha farklı bir noktaya ilerlenebileceğini sektöre gönül verenler, eminim zaten hemen görmüşlerdir. İlk üç sırada yazan sağlık hizmet basamakları  arasında  entegrasyon sağlama, talep  kontrolü ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkinliğinin artırılması başlıklarından başlamakta yarar var.

Kısa adıyla sevk zinciri olarak bilinen; ilk basamaktan sağlık sistemine baş vurmak, gerekli görülüyorsa hastaneye oradan da yine gerekliyse üniversite hastanesine gitmek her açıdan doğru olacaktır. Doğru yerden başlamak açısından da, fırsat eşitliği açısından da, finansal açıdan da bu konu böyle değerlendirilir.

Öğrencilik dönemimizden bugüne tartışılan bu konuda, 1978 yılında Dünya Sağlık Örgütü Alma-Ata Bildirgesi’nde temel alınan 224 Sayılı Sağlık Hizmetleri’nin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun sevk zincirini savunmuştur. Daha sonra İngiltere’deki tanımlamasıyla, kapı bekçisi (gate keeper) bakışı da 1960’larda savunulan kavramın günümüze gelmiş şeklidir.   

Başvuruda Yılda 2.4’den 12’ye

İşte bu nedenle, yıllardır sektörde, çok küçük bir sağlık probleminde bile doğrudan hastanelere gidişin yanlışlığı tartışılır. Öyle ki, sağlık hizmetlerine erişimin birden ve hızlı artışı, dünya ortalamasının çok çok üstünde bir hizmet kullanımına,  yani sağlık kuruluşu ya da hekime gidilmesine neden olmuştur. Yani bir aşırı kullanım söz konusudur.

Gelişmiş ülkelerde, yaşlı nüfuslarına rağmen, yılda 6-7 defa sağlık hizmeti başvurusu yapılırken; son veriler yıllık başvuruda 12’ye yaklaştığımızı göstermektedir. Bu rakamın, 1990’lı yılların ilk çeyreğinde yapılan Sağlık Hizmetleri Kullanım Araştırması’nda ortalama 2.44 olduğunu hatırlatmakta yarar olacaktır.

12’lere yaklaşan kullanım sıklığının tam gerçekleştiğini kabul etmesek bile, en azından hizmete gerçekten ihtiyacı olanların fırsat eşitliğine engel olduğunu söylemeliyiz. OVP’de yazdığı şekliyle sağlık hizmet basamakları  arası  entegrasyonun hedefleniyor olması, altı kalın çizgiyle çizilmesi gereken bir ilke olarak savunulmalıdır. Sağlık hizmeti ilk basamağına yani bugünkü adıyla aile hekimine veya Sağlıklı Hayat Merkezi’ne baş vurmadan doğrudan üniversite hastanesine gidilmesinin yanlışlığı, sektöre emek ve gönül verenlerin çekinmeden vurgulaması gereken bir konudur. Bunun uygulanmaması durumunda, kuşkusuz farklı oranda bir katkı payı ödemesi de göze alınmalıdır.

Bu durumda talep kontrolü yerine talep yönetimi ön planda tutulmalıdır. Çünkü, kontrolün ölçüsünün iyi ayarlanamaması, bu kez de az kullanıma neden olabilir. Sağlık hizmetlerinin az kullanımı, koruyucu ve sağlığı geliştirici müdahalelerle, erken teşhis önüne istemeden de olsa engeller gelmesine yol açabilir. Doğal olarak, sağlık hizmetinde olmaması gereken bir durum gerçekleşebilir.  

Pigou Vergileri

Tıpkı sağlık hizmetlerinde, cezanın istenmemesi tam tersine ödüllendirmenin teşvik edilmesi gibi. Sigara içenden daha yüksek prim almak ya da sigara içenler hastalandığında tedavi etmemek gibi fikirleri savunanlara zaman zaman rastlanılmaktadır. Kendilerine göre haklı ve kulağa hoş gelen gerekçelerle, fikirlerini anlatmaya çalışsalar bile, içmeyeni teşvik eden uygulamaların desteklenmesi yani daha az sağlık primi alma gibi ödül mekanizmaları oluşturulmasının doğruluğu sabırla savunulmalıdır.   

Sağlık ekonomisinde bu yaklaşım dışsallık olarak bilinir. Ekonomide dışsallık, genel anlamda, üçüncü şahıslara etki olarak tanımlanabilir. Örneğin, kişinin herhangi bir hastalığa karşı aşılanması sadece kendini değil, karşısındakileri de koruduğu için pozitif dışsallıktır. Zıt örnek ise, sigara içenlerin sadece kendisine değil çevresindekilere zarar vermesi  de negatif dışsallıktır.

Sağlıkta cezalandırmaya değil, ödüllendirmeye yönelik motivasyonlar önerilmektedir. Örneğin sigara içmeyene, spor merkezine gittiğini kanıtlayana prim indirimi yapılması gibi. Yani pozitif dışsallıklara neden olanlar ödüllendirilir, negatif dışsallığa yol açanların oluşturduğu risk bedeli kişiden alınmaz ama payda büyütülerek vergilerle topluma yaygınlaştırılır ve tüketiminin azalması teşvik edilir. Buna Pigou Vergileri adı verilir (Kaynak: J. Bhattacharya, T. Hyde, P. Tu (2021): Health Economics, Çeviri Doç. Dr. Çağdaş Erkan Akyürek, Nobel Yayın, ISBN 978-625-406-720-4, 2021: 434). Pigou Subvansiyonu olarak adlandırılan tersi uygulama ise pozitif dışsallığı olan ürünlerin daha fazla tüketilmesinin teşvik edilmesidir.

Ekosistem Yaklaşımıyla OVP

Orta Vadeli Program’da yazan diğer başlıkları önümüzdeki haftalarda değerlendirmeyi sürdüreceğiz. Epeyce vurgulanması gereken ilke veya eylem öngörüldüğü, sadece önümüzdeki haftalara kalan 10 madde de bile var.  Erişimi kısıtlamadan sürdürülebilirlik, veri analizi yoluyla geri ödeme kriterleri, değer bazlı geri ödeme, kurumlar arası veri paylaşımı, yenilikçi dijital teknolojiler, tanı kitleri ve yapay zekâ uygulamaları gibi başlıkların her biri, neredeyse ayrı birer yazı konusu olabilir. 

Hep vurgulamaya özen gösterdiğim bir değerlendirmeyi, OVP için de tekrarlayacağım. Gerek Kalkınma Planları gerekse Orta Vadeli Programlar, sadece kamuyu değil tüm ülkeyi hedefler. Dolayısıyla, ana fikir; ekosistem yaklaşımıyla, çok paydaşlılığın gereğini yerine getirmek olmalıdır.

Böylelikle OVP maddelerinde yer alan; kişinin sağlığını yönetmesini teşvik eden, sağlık kazanımları sağlayan, koruyucu ve sağlığı geliştirici hizmetler birlikte geliştirilebilir. Kamu sektörünün orkestra şefliğiyle; özel sektör, akademik paydaşlar, endüstri, özellikle tematik sivil toplum kuruluşları hep birlikte sağlık hizmetlerine değer katan müdahalelerde işbirliği yapabilirler. Hatta kuracakları ortaklıklarla birlikte çalışabilirliğin sağlam temellerini de atabilirler.

Sağlık finansmanında yenilikçi yaklaşımlar bulmadıkça, sürdürülebilirlik kaygıları hep yaşanacaktır. Hatta giderek artan biçimde bile yaşanabilir. Bu durum ülkemize özgü de değildir. Tüm bu süreçlerde; düzenleyen, özen gösteren, koruyan, yeniden değerlendiren anlamında küratörlük rolü, kamu adına ödeyici olan yapılarda temel yaklaşım biçimi olarak yerleşmelidir.

İlk kez 2016 yılında, gündeme getirdiğim bir görüşü bugün detaylandırmak istiyorum. Yenilikçi Tedaviler Fonu kurulmasına ilişkin bu görüşümü, sekiz yıl üyesi olduğum Sosyal Güvenlik Kurumu ilgili bir komisyonunda savunmaya başlamıştım. Daha sonraki toplantılarda da; sadece ilaç değil, nadir hastalıklardan onkolojiye ve hatta öncelikli seçilebilecek kronik hastalıklara kadar, her türlü teşhis ve tedavi  geri ödemesine ilişkin tartışmalarda, bu savunmalar ısrarla devam etti. Kalkınma Planı toplantılarında buna yönelik iş adımları bile tartışıldı.

Tüm bu süreçte, fon kurulması görüşü, sisteme yönelik fikri olan yetkin isimlerin de desteğini aldı. Hatta daha bu hafta sonu katıldığım bir toplantıda, panelist olarak yer alan üst düzey bazı karar vericilerin ağzından bu desteği duymak da ayrıca anlamlıydı. Bu nedenle, bu haftaki yazımı, sağlık hizmetlerinde yenilikçi tedavi ve yöntemlere daha kolaylıkla erişilebilmesine destek olacak bir konuya ayırmak istedim.

Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği (AİFD) ve Avrupa İlaç Endüstrileri ve Birlikleri Federasyonu (EFPIA) sponsorluğunda IQVIA tarafından hazırlanan Türkiye İlaç Sektörü Raporu 2023’de, 2018-2021 arasında Avrupa İlaç Ajansı (EMA) tarafından ruhsat onayı alan ilaçların, 2023 Ocak ayı itibariyle ülkelerdeki erişilebilirlik oranları incelenmiş (https://www.aifd.org.tr/wp-content/uploads/2023/12/IQVIA_TURKIYE-ILAC-SEKTORU_RAPORU_.pdf). Rapora göre, Türkiye’de yenilikçi ilaca erişim oranı son dört yılda yüzde 20’den yüzde 6’ya gerilediği ve 2023 yılı itibariyle sadece 10 yenilikçi tedaviye erişim sağlanabildiği belirtiliyor.

Prim Tek Finansman Kaynağı Değildir

Sosyal sağlık sigortacılığı primleri, sağlık finansmanının tek kaynağı değildir. Hiç kimse de bunu böyle sanmasın. Gerektiğinde sağlık hizmetlerinin tamamının finanse edileceği hazır bir fon hiç değildir. İster verdiği sağlık hizmeti açısından “en bonkör” olarak nitelendirilen kamu sağlık sigortacılığında olsun, ister vergiyle desteklenen karma sağlık finansmanında olsun, mutlaka kaynak sağlamada ve özel sağlık sigortacılığında sağlık sigortası ürünlerinde çeşitlilik oluşturmak gerekir.

Önce kaynak çeşitliliği konusuna değinmekte yarar olacaktır. Kayıt dışılık ne kadar azaltılsa da, kaynak  oluşturmak için, prim ve prime destek anlamında vergi yetmemektedir. Nüfus ve hastalık yapısındaki değişimler bu yetersizliği ve sürdürülebilirlik sıkıntısını her geçen gün arttırmaktadır. Özellikle yenilikçi tedaviye erişimde, bu yetersizliğin daha da göze çarpar hale geldiği, yukarıda açıklanan raporda ifade edilmektedir.

Ülkeler, önceliklerine göre bu konuya farklı yaklaşımlar getirmişlerdir. Fon oluşturan ülke örnekleri bulunmaktadır. Uluslararası kuruluşların hazırlanan raporlarına yansıdığı gibi, geçtiğimiz açıklanan Amerikan Şirketler Derneği (AmCham Türkiye) “İnovasyon Yüzyılı-Türkiye’de Sağlığın Geleceği” raporu da benzer bir örnekten söz edilmektedir. Hazırlanmasına katkıda bulunmaya gayret ettiğim ve 28 Kasım 2023 tarihli rapor sunum panelinde de konuşmacı olduğum bu çalışmada, İngiltere’de kurulan Kanser İlaçları Fonu (Cancer Drugs Fund-CDF) örneklenmektedir.

Raporda, tedavi sonucu umut verici olan kanser ilaçlarının bu yolla hastaların erken kullanımına yol  açtığından söz edilmektedir. Erken kullanılmış olan kanser ilaçlarının, 2016 yılından itibaren yüzde 87’sinin gerekli farmakoekonomik değerlendirmelerden olumlu cevap aldığı da rapor edilmektedir. Böylece 58.000’i aşkın hastanın veri toplama aşamasında yenilikçi tedavilere ulaşmış olduğu belirtilmiştir.

Kanser İlaçları Fonu ile sağlanan faydalar raporda şöyle sıralanmıştır:

• Hastaların yeni ve umut vaat eden tedavilere daha erken erişim sağlaması,
• İlaç firmalarının yeni ilaçlarını değerlendirmek için başvurabileceği hızlandırılmış bir süreç oluşması,
• Tüm yeni kanser ilaçlarının endikasyon değerlendirmelerinin ortak bir veri tabanında toplanması,
• Kullanılacak olan kanser ilaçları konusunda daha net ve hızlı karar verilebilmesi,
• Sabit bütçe ve harcamaları kontrol edebilecek bir mekanizmanın varlığıyla harcamalarda mali kesinliğin sağlanması ve gereksiz harcamaların önüne geçilmesi,
• İlaçların etkinliğine dair klinik belirsizliklerin giderilmesi için daha fazla veri toplanırken, sınırlı erişim sağlanmasıyla umut vaat eden yeni tedavilere erişim gerçekleşmesi,
• Kanser ilaçlarının adil şekilde fiyatlandırılmasının teşviki için ilaç endüstrisi ile yapılan anlaşmalarda belirli esneklikler sağlanması.

Buradan itibaren, daha önce paylaştığım görüşlerimden alıntı yapmak istiyorum. 13 Mart 2024 tarihli yazım fon kurulmasına yönelik aşağıdaki tespitleri içeriyordu (https://sigortagazetesi.com/haluk-ozsari-yazdi-nadir-hastaliklar-nadir-mi/).

“Altını çizerek tekrarlamak isterim, yeni bir vergi değil mevcut vergilerin içinden bu fona kaynak tahsisi yapmalısınız.

Böylelikle, bir yandan SGK için yeni bir açık nedeni oluşturmamış olursunuz, bir yandan da üst yöneticilerin toplantı çıkışlarında önünü keserek mecburen kaynak bulma çabasına itilmesi derdine kurumsal bir çare üretmiş olursunuz.

Yıllardır bunu dile getirdiğim her teknokrat platformunda, geçmişte fonları iyi yönetemediğimize yönelik deneyimlerimiz hatırlatılır. Çok teorik düşündüğümü sanmayın ama; parayı toplayan, kullanan ve denetleyenin birbirinden ayrıldığı bir yapı kurarsanız, bu olası sorunu da önleme olasılığınızı arttırabilirsiniz.

…Modellerin tamamında kamu sağlık sigortacılığı, uzun süreli ve kritik hastalıklar gibi özel sağlık sigortacılığı türleriyle işbirliği içinde çalışabilecek yenilikçi pilot uygulamaları bile başlatabilir. Yenilikçiliğin ilk şartı, devletin vergi ve prim teşvikleriyle uygulamaların önünü açması olabilir. İkinci şart ise, doğru bir aktüeryal analizle belirlenecek eşik değerin aşılması durumunda, bir güvence hesabının kamu tarafından üstlenilmesi olabilir. Model, değer temelli ödeme sisteminde olduğu gibi, tarama testleri ile birlikte kullanılabilecek ilaç veya tıbbi araç gerece yönelik yaşam kalitesini arttırma veya engelliliğini azaltma garantisi veren tedarikçilerle eş zamanlı olarak da uygulanabilir.

…Geçen hafta katıldığım konuyla ilgili bir toplantıda, alanında saygın bir öğretim üyemiz, ABD’de varlıklı ailelerin her bir gen mutasyonu için araştırma fonu kuran sosyal sorumluluk projelerine bağış yaptıklarını anlatmıştı. Görüldüğü gibi, sadece devlete, sadece kamu veya özel sigorta şirketlerine değil, isteyen varlıklı ailelere de bu konuya çare olma şansı oluşturmak mümkün olabilecektir.

…Tüm bu modelleri, işbirliği ve etkileşim içinde bir ekosistem bütünselliğiyle; önce tasarımlamak, sonra uygulamak, sonunda da izleyip değerlendirmek ve bir Türkiye Modeli oluşturmak neden olmasın?”

Küratör Rolü

Bitirirken daha önce vurguladığım bir konuda yine hatırlatma yapmak isterim. Konu, kamusal karar vericilerin rolüne yönelik olacak.

Sağlık finansmanında yenilikçi yaklaşımlar bulmadıkça, sürdürülebilirlik kaygıları hep yaşanacaktır. Hatta giderek artan biçimde bile yaşanabilir. Bu durum ülkemize özgü de değildir. Tüm bu süreçlerde; düzenleyen, özen gösteren, koruyan, yeniden değerlendiren anlamında küratörlük rolü, kamu adına ödeyici olan yapılarda temel yaklaşım biçimi olarak yerleşmelidir.

Bu bağlamda akla gelen ilk başlıklar;

• Yalnızca katılmak yerine hangi ekosistemleri yönetmek istediğine karar vermesi,
• Farklı işleri yapanlarla da işbirliği hatta ortaklıklar kurması (örneğin teknoloji paydaşlarıyla),
• Kişi/hasta odaklılıktan sapmama.

Daha geçtiğimiz hafta, Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği (AİFD)’nin “Çare Bulana Dek” Söyleşilerinde, AİFD Genel Sekreteri Sevgili Dostum Dr. Ümit Dereli ile bu konuyu konuştuk (https://youtu.be/ErfdAu9GR1Q?si=H9mxcT4o_VKamD2r). Gerçekten de ekosistemin tüm paydaşları arasında ortak akılla yeni modeller geliştirilmelidir. Özellikle kamu ve özel sağlık sigortacılığında, kaynak çeşitliliği sağlanmalı, kamu güvencesinde risk paylaşımı yoluyla özel sağlık sigortacılığı ürün yelpazesinin genişletilmesine odaklanılmalıdır.

Birkaç haftadır “Geleceğin Sağlık Ekosistemleri” ile o günlere hazırlık yapan sektör paydaşlarını değerlendirdik, bu hafta da sıra teknoloji paydaşlarına geldi. McKinsey web sitesinde erişime açık olan “The Next Wave of Healthcare Innovation: The Evolution of Ecosystems” adlı yayının ilgili bölümünden alıntılar yaparak yorumlayacağız.

Birkaç haftadır “Geleceğin Sağlık Ekosistemleri” ile o günlere hazırlık yapan sektör paydaşlarını değerlendirdik, bu hafta da sıra teknoloji paydaşlarına geldi. Yine, McKinsey web sitesinde erişime açık olan “The Next Wave of Healthcare Innovation: The Evolution of Ecosystems” adlı yayının ilgili bölümünden alıntılar yaparak yorumlayacağız. (https://www.mckinsey.com/industries/healthcare/our-insights/the-next-wave-of-healthcare-innovation-the-evolution-of-ecosystems).

Teknolojinin Kaldıraç Etkisi

Yayında, teknolojinin artan veri akışına kaldıraç etkisi göstererek hızla geliştiği, birçok kuruluş için bu gelişmenin yeni yeni veri biriktiren alanlar oluşturmayı zorladığı anlatılmaktadır. Bu yaklaşımın, hasta tarafından oluşturulan ve sosyal/demografik veriler de dahil olmak üzere, geniş veri kümelerinin birbiriyle konuşlmasını  da sağlayacağı belirtilmektedir.

İşletim modeli yükseltmelerinin, veri ve analizler aracılığıyla öngörüleri yönlendirdiği, paydaşların da veri kullanılabilirliğini artırmak için gelişmiş analiz ve otomasyon tekniklerini etkinleştirdiğinden söz edilmektedir.  Sağlam bir sağlık hizmeti veri kaynağının, kararları yönlendirmekte kullanılabilecek  türleri ile miktarlarını artırmak için kritik bir öneme sahip olduğu vurgulanmaktadır. Böylelikle değeri yakalamanın daha fazla gerçekleşebileceği, bu yolla paydaş davranışlarını değiştiren yeni teknolojilerin benimsenmesinin kolaylaşabileceği ifade edilmektedir.

Paydaş davranışlarındaki değişimin; yeni teknoloji, hizmet ve yeteneklerin benimsenmesini sağlayacağı aktarılmaktadır. Bu nedenle; paydaşların yalnızca hangi teknolojiyi ve hizmetleri sağlayacaklarının değil, aynı zamanda bu yeteneklerin iş akışları içinde nasıl yer alacağının, mevcut davranışlarını nasıl geliştireceğinin ve teşviklerle nasıl ilişkilendirileceğinin de dikkate alınmasının altı çizilmektedir.

Ekosistem genelinde paydaş katılımının etkinleştirilmesinin faydalarının;  ihtiyaç doğrultusunda iş birlikleri ile ortaklıklara odaklanmaya ek olarak, altyapı ve zekayı optimize eden bir yaklaşıma yol açacağı konu edilmektedir.

Teknoloji Oyuncuları Çeşitliliği

Sağlık hizmetlerindeki teknoloji oyuncularının; yaptıkları işler (hizmetler, veri ve analizler, danışmanlık ve yazılım ve platformlar sağlama vb.) ile konu alanları (ödeme yönetimi, bakım yönetimi vb.) açısından farklılık gösterdiği, yayında örneklenmektedir. Çeşitliliğin, üç ayrı katmandan kaynaklandığı iddia edilmektedir, bunlar;

Altyapı katmanında; sağlık bilgi alışverişleri ve klinik bilgi sistemleri gibi alanlarda veri toplama, aktarma ve yönetme yetenekleri,

Veri katmanında; değişik kullanıcılar için temel verileri eyleme dönüştürme,

Katılım katmanında ise; hasta katılımı, bakım ve hastalık yönetimi, hizmet kullanım süreçleri ve hizmet sağlayıcılarının etkinleştirmesinin de içinde olduğu, paydaşlara bilgi sağlama ve davranışlarını değiştirme rolü

olarak sıralanmaktadır.

Sağlık ekosistemlerinin altyapı katmanı olgunlaştıkça (büyük teknoloji devlerinin katılımı dahil), kritik işlevlere hizmet etmek için uzmanlık ve alan bilgisi gerektiren yetenekler geliştirilerek değer oluşturulabileceğine değinilmektedir.

Ödeme yönetimi, nüfus sağlığı, klinik karar desteği gibi alanlarda veri işlevleri için fırsatların genişleyebileceği, analitik yetenekler olgunlaştıkça (sağlık hizmetlerinden bağımsız teknolojiler dahil) hizmet kalitesini iyileştiren ve böylelikle hastaya daha etkili müdahalelerden oluşan alanlar  sağlanabileceğinden söz edilmektedir.

Arayüz Gerekliliği

İngilizcesinde interface olarak bilenen arayüz ya da arabirim kavramı, iki sistemin birbiriyle ya da bir kullanıcının bir sistemle etkileşime geçmesini sağlayan sınır yazılım ve/veya donanım birimi olarak tanımlanır.

Bu konu yayında özellikle vurgulanmaktadır. Teknoloji oyuncularının, yeteneklerini gösterebileceği ekosistem sayısını en üst düzeye çıkarmak için katılımcılarıyla arayüz oluşturan teknik bir esnekliğe sahip olmalarının gerektiği iddia edilmektedir. Böylelikle, teknoloji oyuncularının ekosisteme eklenmelerinin kolaylaşacağı, modüler çözümler gelişebileceğinden söz edilmektedir.

Nüfus veya ödeme temelinde, belirli bir duruma odaklanan diyabet hastaları gibi alanlarda kullanım durumu hedefli hasta katılımı teknolojisinin hastaların doğrudan yönetebileceği bir ekosistem oluşturabileceği de aktarılan yayında, diyabet örneğinde olduğu gibi, hastalara odaklanmış dijital ve fiziksel hizmetlerin sürekliliğinin yönetilmesi de tavsiye edilmektedir.

Yıkıcı Teknolojiler

Bu kavram, ilk olarak 1997 yılında Harvard Üniversitesi’nden Prof. Clayton Christensen tarafından, pazarı değiştiren mal  ve hizmetler için kullanılan bir terimdir. “Yıkıcı” terimi, teknolojik ve kurumsal düzeyde ele alındığında, standartları değiştiren, yenilikçi ürün ve hizmetler öneren yeni bir iş modeli olarak tanımlanır. Özetle, mevcut kurallarla sürdürülen işlerin, yeni bilgi tabanları ile günümüz ihtiyaçlarına uygun yapılmasını sağlayan teknolojileri ifade eder.

Bu yolla, yani “yıkıcı teknoloji” (disruptive technology) sayesinde, şirketler kendilerine daha fazla alan oluşturarak, daha rekabetçi hale gelebiliyor, yeni kurulan girişimlere de mevcut endüstrilerde yer edinme fırsatı sağlanmış oluyor. Hatta, yeni bir teknolojiyi tüketiciye ilk sunanlar, kendilerini yeni bir pazarda düşünce lideri olarak kabul ettirebiliyor, bazen markaya adlarını yeni çıkan mal veya hizmete bile verebiliyorlar.

Bu kavrama ek olarak bir de, “yıkıcı yenilik” (disruptive innovation) kavramından söz etmek gerekiyor. Daha kolay, daha basit ve rahat satın alınabilir mal veya hizmet sunarak, mevcut pazarı hatta sektörü değiştirmeye yönelik yenilikçilik olarak ifade edilebilir. Yıkıcı yenilikler, alışılmış mal ve hizmetlerden daha uygun maliyetli olabilirler. Daha düşük bir başlangıç ​​yatırımına ek olarak, yeni teknolojilerin kullanımı ile pazar büyüklüğünü artırma bile söz konusu olabilir. Böylelikle, yeni ihtiyaçlar ortaya koyarak yeni fikirlerin üretilmesini teşvik edebilirler.

Amara Yasası ve Yapılabilecekler

İşte tam bu noktada, Amara Yasası’nı hatırlamakta fayda olacak; “insanlar, yeni teknolojilerin kısa dönem etkilerini olduğundan fazla, uzun dönem etkilerini ise önemsememe eğilimindedir.” Yani, insan her yeni şeye çok çabuk adapte olur, aynı zamanda çok çabuk da bırakabilir. Çünkü teknolojinin hızla gelişmesi, değişimlerin artan sıklığı, geleceği doğru öngörmeyi zorlaştırabilir.

Yakın geçmişten bugünlere; veriyi bilgiye dönüştürmekten, bilgileri analiz ederek modeller tasarımlamaktan, oluşan davranış modellerini otonom kararlara taşımaya kadar yaşanmışlıklarımız hafızalardadır. Son dönemde, nesnelerin interneti olarak bilinen IoT’den, davranışların interneti şeklinde kısaltılan IoB’ye geçiş süreci yaşanıyor.

IoT’nin sadece sağlık ve sigortacılık alanında kullanılabildiği örnekler olarak; giyilebilir teknoloji, kişisel sağlık planları, erken teşhis, kişisel alışkanlıkların değerlendirilerek gerçekçi risk yönetimi yoluyla doğruya en yakın sigorta primi hesaplama ilk akla gelenlerdir. IoB ise, öngörüleri yöneterek, çok değil 5 yılda bile, etkili kaynak kullanımı yoluyla, uygulayıcılarına çok değerli stratejik kazanımlar sağlayacağından söz ediliyor.

İşte tüm bunlar teknolojinin yıkıcı etkisinin ilk akla gelen örnekleri olarak sıralanabilir. Bizim kuşaklarda iz bırakan bazı teknoloji firmalarının şimdi ne yaptığını çoğumuz bilmiyor olabiliriz, örneğin Kodak, örneğin Nokia kendi alanlarında bizlerin hafızalarında yer ettiği gibi mi duruyorlar?

Ekosistemlerin sistemi bile yeniden şekillendirme ve hatta bozma etkilerini farklı boyutlarıyla değerlendirdik. Teknolojinin de sağlık ekosistemine yönelik potansiyeli dikkate alındığında, öncelikle kişiselleştirilmiş ve bütünleşik bir deneyim sunma ile sağlık kazanımlarına en uygun maliyetle ulaşma yolunu dikkate almak gerekir. Bu arada, hizmet sunucuların artan üretkenlikleriyle etkileşim becerileri de unutulmamalıdır.

Amara Yasası bağlamında, sağlık ekosisteminde teknolojik yenilikçilik için neler yapılabilir;

1. Ne yapılırsa yapılsın, odağında mutlaka kullanıcı ve kullanıcı dostu özelliği olmalıdır,
2. Teknoloji üretenler birbiriyle veya sunucu/ödeyicilerle işbirliği, hatta ortaklıklar kurabilir,
3. Diğer sektörlerdeki teknoloji hizmetlerinden yararlanma örnekleri model alınarak sağlık hizmetlerine özgü yetenekler çeşitlendirilebilir,
4. Paydaşlar arasında hangi yeteneklerin farklı olduğu analiz edilebilir ve olası fırsatlara yönelik orta/uzun dönem öngörüler ile stratejiler geliştirilebilir,
5. Sağlık sektörü paydaşlarının, gelecekteki sağlık ekosistemleri hazırlıklarına ait teknoloji yetenekleri ve işletme modellerinin geliştirilmesine ilişkin kariyer planlamaları yapılabilir.

Bu başlıklar, sağlık sektöründeki teknolojik karar vericiler açısından, olabilen en üst düzeyde duyarlılıkla değerlendirilmelidir. Yapılabilir görülenler listelenerek, zaman takvimiyle birlikte sağlık ekosisteminde  paylaşılmalıdır. Karar verici ve politika yapıcılar; bu konularda mülkiyet ayrımı yapmaksızın, kamu veya özel sektöre ilişkin teşvikler, gerekirse süreli muafiyetler (vergi/prim/karşılıklı ve/veya karşılıksız destek gibi) sağlamalıdır. Deneyim paylaşımları yoluyla, olası etkileşimler ile onların görünen ve görünmeyen yönlerinin, geleceğin sağlık ekosistemine hazırlananlara çok farklı kazanımlar sağlayabileceği unutulmamalıdır.