Yazar: halukozsari

Sağlığı korumak ve geliştirmek adına yaşam biçimine kadar değişiklik yapabilen kişilerin, ödül olarak daha az sigorta primi ödediği örnekler görülmeye başlanmıştır. Örneğin, son yıllarda sağlık sigortacılığında değer temelli sağlık hizmetine yönelik bu tür bir mevzuat düzenlemesi Almanya’da yapılıp uygulamaya alınmıştır. Düzenli spor yaptığını belgeleyenlerden daha az sağlık primi alma örneği, diğer ülkelerde de farklı modelleriyle yaşanmaktadır.

Geçtiğimiz hafta değer temelli sağlık hizmeti konusuna değinmiştik. Bu hafta da, değer temelli sağlık hizmetinde dünyada uygulanmakta olan bazı örnekleri gündeme taşıyacağım. Orta Vadeli Program’da değer bazlı geri ödeme yöntemlerinin yaygınlaştırılacağı belirtilmekteydi. Kimbilir, bu örnekler belki de deneyim paylaşımına yol açmış olur. Öncelikle, son yirmi yıllık dünya deneyiminde, değer temelli sağlık konusunda çok ciddi aşamalar gerçekleştiğini vurgulamakta yarar var. Ağırlıkla ilaç sektöründe görülmeye başlanılan bu örnekler, giderek sağlık sigortacılığını da içine alan yeni yeni boyutlar kazanıyor. Böylelikle, sağlık ekosisteminin tüm paydaşları bu konuda yenilikçi yaklaşımlarını daha da fazla geliştirmektedir.

Ortak Değere Hizalanmak

Değer temelli sağlık hizmetiyle, sadece maliyet azaltmaya değil, kaynakları en iyi biçimde kullanmaya odaklanıldığını tekrar hatırlatmak isterim. Hatta, bu yaklaşımın yayıldığı sağlığın her alanında, “fiyat ötesi” kavramını gündeme getirdiği de tartışılmaktadır.

Gerçekten de, satınalmadan fiyatlamaya, geri ödemeden tedarik zincirine kadar her alanda; artık sadece fiyat değil, paydaşların birlikte kazanımları değerlendirmeye alınmaktadır. Tarafların ulaşmaya çalıştıkları hedefler  farklı olmasına rağmen, herkesin kazanacağı ortak değerler bulunabilmektedir. Hastalar, geri ödeme kurumları, hizmet sunucular ve toplum böyle bir hizalanma ile konuyu bütünleşik bir bakışa yöneltmektedir.

Dünya Deneyimi

Değer temelli sağlık hizmetinin değişik ülkelerde uygulanan farklı örnekleri bulunmaktadır. Dünya deneyiminde en sık kullanıldığı alan bazı ilaçlarda geri ödeme modelidir. Son yıllarda, Batı Avrupa ve ABD’de, sağlık sistemlerinde geri ödemedeki ilaçlar için belirlenen iyileşme düzeylerine göre ödeme biçiminde de farklılıklarla karşılaşılmaktadır.

Uygulama örneklerinden biri, ilacın beklenen iyileşmeyi sağlamaması halinde, firmanın aldığı ücreti iade etmesidir. 2015 yılında ABD’de bir sağlık sigortası kurumu ile bir firma bu kapsamda bir protokol imzalamıştır. Kolesterol düşürücü bir ilaca yönelik anlaşma ile beklenen sonuçların elde edilmemesi durumunda, ilaç firması sigorta şirketine ücret iadesinde bulunacağını imza altına almıştır. 2017 yılında bu protokol daha da genişletilmiş ve ilacın alındığı dönemde kalp krizi ya da inme gibi bir durum gerçekleşirse, hastalara geri ödeme yapılması maddesi protokole eklenmiştir.

Diğer bir örnek, ABD’de kamusal sağlık sigortası yapılanması olan Medicare tarafından uygulamaya konulan MACRA Planı’dır. 2019 yılında uygulamaya başlanan bu planda; kalite, kaynak kullanımı, elektronik kayıt kullanma gibi özelliklere göre, hekim ödemelerinin diğerlerinden yüksek olmasına başlanmıştır. Kamuya açık bu bilgilerle, hekim ya da hastane tercihi yapacakların seçimleri sırasında bilgi sahibi olmaları sağlanmaktadır.

Avrupa’dan bir örnek ise, Finlandiya’da ve Almanya’da uygulanarak olumlu sonuçlar alınmış olan Michael Porter ve Elizabeth Teisberg tarafından 2006 yılında önerilen modeldir. Mevcut sağlık sistemlerinin değişen koşullara uyum sağlamadığı, sağlanan hizmetler ve uzmanlıklar çerçevesinde örgütlendiğinden yola çıkılarak, değer bazlı sistemin ise hasta ve sağlık durumu çerçevesinde olması gerektiği raporlanmaktadır. Örgütlenme modelindeki bu yenilik, sağlık kurumlarının Entegre Uygulama Birimleri (Integrated Practice Units) kurmasıdır. Bu bağlamda, migren için Almanya’da kurulan West German Headache Center, Almanya’nın sağlık sigortası kuruluşu ile Essen Üniversite Hastanesi işbirliğinde, uzmanlık alanları etrafında değil hasta etrafında örgütlenmiştir.

Örneğin, diyabet hastası bir kişi, kendi tedavi sürecine aktif katılım sağlayarak, yani bütünsel anlamda yaşam tarzı değişikliğine giderek; yeme alışkanlığından günlük aktivitesine kadar tüm davranışlarıyla yaşam kalitesine katkı yapar hale gelmektedir.

İspanya örneğinde ise sinir cerrahisi ameliyatlarında ödemenin dörtte biri hastanın 1 yıl sonraki sağlık durumuna göre yapılmaktadır. Hedeflenen, hastanın az görülen veya tamamen görülemeyen sinir fonksiyonlarını tekrar kazanması ile ağrı yaşamamasıdır.

Değer Temelli Sağlık Sigortacılığı

Sağlığı korumak ve geliştirmek adına yaşam biçimine kadar değişiklik yapabilen kişilerin, ödül olarak daha az sigorta primi ödediği örnekler görülmeye başlanmıştır. Örneğin, son yıllarda sağlık sigortacılığında değer temelli sağlık hizmetine yönelik bu tür bir mevzuat düzenlemesi Almanya’da yapılıp uygulamaya alınmıştır. Düzenli spor yaptığını belgeleyenlerden daha az sağlık primi alma örneği, diğer ülkelerde de farklı modelleriyle yaşanmaktadır.

Değer temelli sağlık sigortacılığı yoluyla, yapılan sağlık harcaması karşılığında en üst düzeyde sağlık kazanımı hedeflenmektedir. Bu sonuç, karşılıklı güvene dayanan sigortalı ve sigortacı ilişkisinde, yalnızca maliyet bakışına odaklanmanın eksikliğini de gündeme getirebilecektir. Hatta, artan güven duygusu, sigortalı sadakatini de arttırabilecektir. Bu arada, farklı sağlık hizmetlerinden kişiye göre değişebilen sağlık kazanımlarının sağlayacağı ek yararı da unutmamak gerekir.

Değer temelli sağlık sigortacılığının başlıca hedefleri arasında, 3 ana başlık sıralanmaktadır;

1. Harcamalardan en fazla olumlu sağlık etkisini elde etmek,
2. Sağlık yararları ve maliyet paylaşımında, hizmetleri birbirleriyle karşılaştırmalı, klinik değerlerine göre yeniden yapılandırmak,
3. Maliyet paylaşımında kanıta dayalı hizmetlere yönelmeyi arttırmak.

Değer temelli sağlık sigortacılığında dünya deneyiminde, değişik poliçe örnekleri bulunmaktadır. Bunlar arasında öne çıkan modeller; sağlık hizmetine, hastalığa, hastalığın ciddiyet derecesine, tedavi programının uygulama şartlarına göre kişi temelli teşviklerle yapılan değişik versiyonları içermektedir.

Hizmete göre tasarımda; mammografi gibi belirli sağlık hizmetleri için, katkı paylarını ortadan kaldırma veya azaltmanın hedeflenmesidir.

Hastalığa göre tasarımda; hipertansiyon ve prediyabet gibi belirli hizmetler veya ilaçlarda belirli teşhisleri olan hastalar için ek ödemeleri ortadan kaldırmak veya azaltmak göz önüne alınır.

Hastalığın ciddiyetine göre tasarımda, hastalık veya yüksek maliyetli komplikasyonlar açısından risk altında olan hastalara yönelik katkı paylarını ortadan kaldırma veya azaltmaya odaklanılır.

Bu bağlamda; bazı ülkelerde kateter, cerrahi dikiş, yara bakımı gibi alanlarda değer temelli satın alma yaklaşımına ilişkin iyi uygulama örnekleri de bulunmaktadır. Norveç, Almanya, İsveç, İngiltere, ABD, Fransa bu ülkeler arasında sayılabilir.

Sadece Dünya Deneyimi Değil…

Sağlık Bakanlığı ve Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’nde, değer temelli sağlık uygulamaları üzerine son 4-5 yıldır çalışılmaktadır. Proje bazlı bu çalışmaların sonuçlarının paylaşılması ve pilot olabilecek uygulamalarla yaygınlaştırılmasının yakın olduğu yetkililerce ifade edilmektedir.

Türkiye’de kamu ve özel sektörde çok sayıda geliştirilen bu çalışmaların, artık akademik alandaki örnekleri de görülmeye başlandı. Almanya örneğinde sözü edilen örgütlenme modelindeki migren için Entegre Uygulama Birimleri (Integrated Practice Units) benzeri uygulama bir doktora tezine konu oldu. Birkaç ay önce jürisinde bulunduğum bir doktora tezinde, İstanbul’daki Sağlık Bakanlığı Hastanelerinden birinde oluşturulan Entegre Sağlık Ekibinin, kalça ve diz protez cerrahisinde hasta kazanımlarına etkileri tartışılmıştı.

Ama bu arada, bazı duyarlılıklar da yok değil… Örneğin, İspanya örneğindeki sinir cerrahisi ödemesinin 1 yıl sonra hastanın sağlık durumuna göre tamamlanmasını, 2018 yılında Brüksel ve Barselano’da katıldığım değer temelli sağlıkla ilgili uluslararası toplantılarda, projelerini sunan akademisyenlerden dinlemiştim. Türkiye’de uygulanabilir mi sorusu için sektörden beğeni kadar uyarı almıştım. Uyarının temeli, geri ödemelerde zaten gerçek maliyetin karşılanmadığına  dayanıyordu. Çünkü, sadece SUT fiyatları nedeniyle GSS için itiraz edilmiyor, özel sigorta şirketlerinin özel hastane ödemelerinde de aynı itirazlarda bulunuluyordu. Maliyet açısından bakıldığında neredeyse tamamı haklı olan bu itirazlar, ertelenen ödemeyle birlikte maliyetlerin daha da karşılanamayacağı öngörüsünü doğuruyordu.

Öte yandan, 2015 yılında ABD’de uygulanan örneklerden biri olan, “ilacın beklenen iyileşmeyi sağlamaması halinde, firmanın aldığı ücreti iade etmesi” modeli, geçtiğimiz aylarda kamunun daveti ile yapılan toplantıda, uluslararası bir İlaç Şirketi Genel Müdürü tarafından talep edilmişti.

İşte tam da bu noktada, bir konunun tekrar vurgulanmasında yarar vardır; değer temellı̇ sağlık hı̇zmetı̇ yaklaşımı bir zihniyet değişimi gerektirir. Hizmet sunumundan, tedarik ve finansmanına kadar uzanan, kazanım odaklı bütüncül bir bakış ancak tüm paydaşlarla birlikte hizalanılırsa olumlu sonuçlar oluşturabilir. Erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirlik ancak böyle sağlanabilir, hizmet basamakları arası entegrasyon  ancak böyle güçlendirilebilir, böylece de birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık sistemindeki etkililiği teoride uygulamada yaşanabilir.

Değer temellı̇ sağlık yaklaşımı kökten bir değişim gerektirmektedir. Kişiye sağlığını yönetme sorumluluğu vermekle başlayan bir değişim sürecidir. Hizmetin sunumundan, tedarik ve finansmanına kadar hep kazanım odaklı bir bütüncül bakış gerektirir.

Son iki haftadır, Orta Vadeli Program (OVP) Program içerikli bazı değerlendirmeler yapmaya çalışıyorum. Orta Vadeli Program sağlık başlıkları arasında; erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirliğin sağlanması ile hizmet basamakları arası entegrasyonun  güçlendirilerek hizmet kullanımı sağlanması ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık sistemi içerisindeki etkinliğinin artırılması başlıkları kadar önemsediğim başlıklardan birisi de, “değer temelli sağlık” kavramının yer almasıdır.

Özellikle son on yılda, ulusal ve uluslararası toplantılarla bilgi ve deneyim artırmaya çabaladığım değer temelli sağlık konusunda; bir yandan kamu, bir yandan özel sektör, bir yandan endüstri, bir yandan da sivil toplum kuruluşlarında çok ciddi mesafeler alındığını görmekten memnuniyet duyuyorum (Özsarı, S. H. (2022): Bölüm 2: Sağlık Yönetiminde Değer. Sağlık Hizmetlerinde Değer Temelli Yaklaşımlar, At: Şengül, H.- Bulut, A., Yazıcı, G., Dünya Tıp Kitabevi, ISBN: 978-605-9615-87-7, 2022: 25-34). Kalkınma Planı, Orta Vadeli Program gibi kamunun stratejik dokümanlarında, hatta sektörün uygulamaya bile geçmiş bazı eylem planlarında bu yaklaşımı görmek umut veriyor. Çünkü sağlıkta ekosistem bakışı, tüm paydaşların ortak sorumluluğudur.

Kazanım Odaklılık

Değer, sağlık hizmetlerinde ne sadece girdilere ne de sadece sonuçlara dayanır. Hastanenin metrekaresi ve yatak kapasitesi, laboratuvarlarında yapılan tetkik ile ameliyathanelerinde yapılan ameliyat sayısı tek başına değerlendirme ölçütü olarak kabul edilmez. Kişilerin sağlık kuruluşuna tekrar başvurusu, ameliyat sonrası karşılaşılan komplikasyon olarak tanımlanan beklenmedik durumlar gibi bazı göstergeler diğerlerinin önüne geçer. Sonuç olarak, miktar ile sayılar değil, yapılan müdahaleyle oluşan sağlık durumunda gerçekleşen iyileşmeler başarı göstergesi olarak dikkate alınır. Verilen sağlık hizmeti kişinin yaşam kalitesindeki artış, hastalığı sonrası varsa oluşmuş engelliliğin azalması takip edilir.

İşte tüm bunlar, hizmetlerin sağlığı koruyucu ve geliştirici boyutuyla, hastalık oluştuysa da hastalıkların yönetimi sonucunda gerçekleşen kazanımları gündeme getirir. Kazanım odaklılık için de kişinin kendi sağlığını yönetmesi ön koşul olarak benimsenir. Accountable Care yani sorumluluk verme süreci olarak da bilinen bu ön koşulun gerçekleşebilmesi, ekosistemdeki tüm paydaşların ortak çabası gerekir. Hizmeti alan, sunan, para ödeyen, kural koyan, tedarik eden hepsi ama hepsi, bu ortak çabanın birer vazgeçilmezidir. Sık kullanılan deyimiyle, çözüm ortağıdır.

Kaynakları En İyi Biçimde Kullanma

Öncelikle değer temelli sağlık hizmetiyle amaçlananın, harcama veya maliyetleri azaltmak değil, sağlığa ayrılan kaynakların en değerli nasıl harcanacağını bilmeye odaklanmak olduğunda anlaşmak gerekir. Maliyet azaltma değil, kaynakları en iyi biçimde kullanma hedeflenmektedir. Bunun için; hedef nüfus belirleme, hedef kazanımları saptama, farklılıkları öğrenerek ölçme, hizmet ile koordineli tedavi yolları seçme ve sonunda da ödeme ve teşvikleri geliştirme adımları sıralanmaktadır (Özsarı, S.H. (2021): Değer Temelli Sağlık Hizmeti, Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı Dergisi, ISSN: 2791-6081, Cilt 4 Sayı 2, Ağustos 2021: 48-53).  İş akışını belirleyen klinik rehberler, değer temelli yönetim (satınalma/fiyatlama/geri ödeme vb.), sağlık hizmetini kullanan kişinin (hastalandıysa hastanın) angajmanı (engagement), oluşan katma değeri geri ödeme ile finansal teşvike dönüştürme bu adımların farklı basamaklarıdır.

Ortak Değeri Yakalamak

İletişimcilerin çok sevdiği bir kavram olan 360 derece yöntemiyle, odağında kişi (hasta) olan, tüm paydaşların süreçte yer alarak, iyi uygulamalara ulaşma hedefine kilitlendiği bir süreçten söz edilmektedir.

İlgili tarafların beklentileri farklı olsa da, amaç herkesin kazandığı bir ortak değeri yakalamaktır. Hastalar açısından, yeni teknolojinin ya da ilacın yaşam kalitesi ve yaşam süresine yaptığı etki ile anlamlandırılır. Geri ödeme kurumu açısından, elde edilen sağlık kazanımına ilave olarak bu kazanımı elde etmek için katlanılan maliyet değerlendirilir. Hizmet sunucular açısından, yeni teknolojinin; hizmete, verimlilik ve kaliteye, geri ödeme kararlarına ve Ar-Ge çalışmalarına yaptığı katkı dikkate alınır. Toplum açısından da, yeni teknolojinin toplumsal refah ve ekonominin gelişmeye yaptığı katkı önemli görülür.

Böylelikle sağlık sistemleri; maliyetten değere doğru evrilmekte, hekim, kişi(hasta), hizmet sunucusu, endüstri gibi tüm paydaşlar, sağlık hizmet süreci ve sonrasında, ortak “değer”olan “bu müdahale uygulandı ama sonuçta yaşam kalitesine ne eklendi?” sorusunun cevabına yönelmektedir. Yani, değer temelli sağlık hizmeti yaklaşımıyla, sadece bir model değil, farklı modeller doğurabilecek kapasite, ortam, entegre hizmet ile basamaklar arası koordinasyondan oluşan bir ekosistem ortaya konulmaktadır.

Sadece satınalma süreçlerinde değer temellı̇ yaklaşımın yararlarının bazı başlıklarını paylaşmak bile, ekosisteme yapılabilecek katkıları somutlaştıracaktır. Bu alanda olası en somut katkılar;

• Kişiler (hastalar), sistem ve toplumun; değer ve kazanımlara odaklanması,
• Optimizasyon ve profesyonelleşme,
• Satın alma metodolojilerinde harmonizasyon,
• Standardizasyon,
• Karar süreçlerinde yerel düzeyde esneklik,
• Karşılaştırma avantajı,
• İşbirliği ve ortaklık fırsatları,
• Paydaşlara maliyet düşürme fırsatı ve en ekonomik sonuçlar,
• İyi uygulamaların yaygınlaşması,

olarak sıralanabilir (Özsarı, S.H. (2018): Değer Temelli Yönetim Anlayışının Sağlık Yönetimindeki Yeri, Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Dergisi, ISSN 2667-6869, Cilt 1 Sayı 2, Aralık 2018: 6-9).

Stratejik Dokümanlarda Değer Temelli Yaklaşım

Sadece kamunun stratejik dokümanlarından örnek vermek bile, sağlık sektörünün geleceğinde önemli yer tutabilecek bir müdahale alanını ortaya koyabilecektir. İçinde bulunduğumuz 12. Kalkınma Planı, daha geçen ay paylaşılan Orta Vadeli Programlar ile 2024 yılı Cumhurbaşkanlığı Programı gibi stratejik dokümanlar, değer temelli sağlık sistemleri ve geri ödeme modellerine ilişkin başlıklar içermektedir.

12. Kalkınma Planı, sağlık hizmetlerinin finansmanında değer bazlı geri ödeme yöntemlerinin kullanılmasının sağlanacağını, sağlığın korunması ve geliştirilmesinde değer temelli sağlık hizmeti yaklaşımına ilişkin çalışmaların destekleneceğini içermektedir.

Orta Vadeli Program, değer bazlı geri ödeme yöntemlerinin yaygınlaştırılacağını belirtmektedir.

2024 Yılı Cumhurbaşkanlığı Programı, sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde değer bazlı modellerin kullanılmasına yönelik bir rapor hazırlanacağı, değer bazlı yaklaşımların da kullanılmasıyla ilaç geri ödeme listesinin belirli aralıklarla gözden geçirileceğinden söz etmektedir.

Kökten Değişim

Sonuç olarak; değer temellı̇ sağlık yaklaşımı kökten bir değişim gerektirmektedir. Kişiye sağlığını yönetme sorumluluğu vermekle başlayan bir değişim sürecidir. Hizmetin sunumundan, tedarik ve finansmanına kadar hep kazanım odaklı bir bütüncül bakış gerektirir.

Değişimin yaşanmaya başlandığı bazı dünya örneklerini önümüzdeki hafta sizlerle detaylıca paylaşmayı planlıyorum. Sadece, değer temelli sağlık sigortacılığında dünya deneyiminde öne çıkan tasarımların başlıklarını sıralamak bile heyecan verici olacaktır. Bunlar; sağlık hizmetine, hastalığa, hastalığın ciddiyet derecesine, tedavi programının uygulama şartlarına göre yapılan değişik versiyonları içermektedir.

Epeydir yazmayı çok istediğim değer temellı̇ sağlık yaklaşımı konusunu, 2000’li yılların başında ilk gündeme getirenlerden Porter’ın bütüncül bakışı vurgulayan bir ifadesiyle bitirmek isterim; “İyi işleyen bir sağlık hizmeti sisteminde, hastalar için değerin yaratılması sistemdeki diğer tüm aktörlerin ödüllendirilişini belirlemelidir” (Porter M.E. (2010) What is Value in Health Care? The New England Journal of Medicine 363(26): 2477-2481).

Kamunun stratejik plan dokümanlarında yerini bulan bu değişim bakışının; kamu, özel sektör, akademi, endüstri ve sivil toplum kuruluşları gibi ilgili tüm paydaşlarıyla birlikte yürütülmesi, sağlık sektöründe için çok olumlu süreçleri yaşayabilecektir.

Böylelikle, OVP’de de yer aldığı gibi; erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirliğin sağlanması, hizmet basamakları arası entegrasyonun  güçlendirilerek hizmet kullanımı ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık sistemindeki etkinliği daha da artacak, ilgili paydaşların tamamı sektördeki rol ve sorumluluklarını bu bakışla gözden geçirebileceklerdir.

Pilot uygulamalarla öncelikli alanlarda başlatılabilecek bu gözden geçirme sonucunda, uygulamalar giderek yaygınlaşabilecek, başta sağlık hizmetini kullanan kişi olmak üzere ilgili tüm paydaşlara kalıcı kazanımlar sağlanabilecektir

Türkiye Sigorta Birliği, iki hafta önce sigorta ekosisteminin paydaşlarıyla iki günlük Arama Konferansı düzenledi. 41 yıldır çalıştığım sağlık sektöründe (hatırladığım kadarıyla) daha önce bu kadar geniş katılımlı bir sağlık sigortacılığı ortak akıl toplantısı yaşanmamıştı sanırım.

Geçtiğimiz hafta 2025-2027 yıllarına yönelik Orta Vadeli Program (OVP) değerlendirmesine başlamıştık. Sağlık hizmet basamakları arasında entegrasyon sağlama, talep kontrolü ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkinliğinin artırılması başlıklarını değerlendirmiştik. Bu hafta ise şu dört başlık üzerinde yoğunlaşacağız;

• sağlık hizmetlerine erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirliğin sağlanması,
• veri analizi yoluyla geri ödeme kriterlerinin incelenmesi,
• değer bazlı geri ödeme yöntemlerinin yaygınlaştırılması,
• sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde risk analizinive hizmet sunucularının davranışlarını dikkate alan denetim modelleri geliştirilmesi,

OVP, 12. Kalkınma Planı’nın 3 yılını içeriyor. Plan hedeflerini daha güçlendirebilecek alanlara yönelik iş adımlarını tanımlamış.

Sağlık Hizmetlerine Erişim

Sağlık hizmetlerine erişim, kişinin en iyi sağlık sonuçlarına erişebilmesi yani sağlık kazanımları sağlaması için hizmetin zamanında kullanımı olarak tanımlanabilir. Kişi, ihtiyacı olduğunda uygun ve etkili sağlık hizmetine erişebilir olmalıdır. Bir yurttaşlık hakkı olduğu ifade edilir.  Sağlık hizmetlerine erişimde dört alt başlık öne çıkarılır, bunlar; hizmetin var olması ve kapsayıcılığı, kabul edilebilir olması, coğrafi ve finansal ulaşılabilirliği, yeterli sayıda ve yetkin sağlık insan gücünün varlığıdır.

1970’li yıllarda Donabedian; sağlık hizmeti kullanımının, hizmete erişimin bir kanıtı olarak değerlendirilmesini savunmuştur. Halk Sağlığı Profesörü olan Avedis Donabedian bir hekimdir, sağlık hizmetlerinde kalite ve tıbbi sonuçlara yönelik araştırmaların kurucusu olarak tanınır. Kendi adıyla anılan bakım modelinin kurucusudur. Modele göre, bakım kalitesiyle ilgili bilgiler yapı, süreç ve sonuçlar olmak üzere üç kategoriden elde edilebilir (Özcan Çaklı, İ.(2021). Sağlık Sektöründe Toplam kalite Yönetimi Donabedian Kalite Özellikleri ve Sağlık Çalışanlarının Hizmet Kalitesi Üzerine Etkisi, Journal of Behavior at Work (JB@W), 6(1), 1-15).

2000 yılında Wagstaff ve Doorslaer ise sağlık hizmetinin kullanımından daha çok, ihtiyaç duyulan hizmetlerin sistem içinde ulaşılabilir olmasını vurgulamıştır (Wagstaff, A. and van Doorslaer, E. (2000) Equity in Health Care Finance and Delivery. In: Culyer, A. and Newhouse, J.P., Eds., Handbook of Health Economics 1B, Elsevier Science, Amsterdam, 1803-1861).

Yusuf Çelik ve Birol Yetim, 2020 yılında, ihtiyaç duydukları sağlık hizmetlerine erişemeyen çok sayıda insanın yaşadığı tahmininden yola çıkarak bir çalışma yayınladılar (Yetim, B. ve Çelik, Y. (2020). Sağlık Hizmetlerine Erişim: Karşılanmamış İhtiyaçlar Sorunu. Toplum ve Sosyal Hizmet, 31(2), 423-440). Makale, Türkiye’de altı aydan uzun süre belirli bir sağlık sorunu yaşayan bireylerin ödeme güçlüğü nedeni ile karşılanamayan sağlık ihtiyaç düzeyini ve sağlık hizmetlerine erişimi artırmak için çözüm önerilerini içermektedir. Çalışmada, Türkiye’de karşılanamayan sağlık ihtiyaçları düzeyinin yüzde 13,2 olduğu belirtilmektedir.

Kısıtlamak mı Yönetmek mi?

İşte tam bu noktada, zor bir kavramı; sağlık hizmetlerine erişimin kısıtlanmadan nasıl finansal sürdürülebilirlik sağlanacağını iyi düşünmek gerekecek. Erişimi artırdığınızda, sürdürülebilirlik sıkıntıları oluşacağı hep söylenmektedir. Erişim artışının en uç örneklerinden birisi olan yıllık başvuru sıklığını geçen hafta vurgulamıştık. Erişim artışı sayesinde, küçük bir sağlık probleminde bile doğrudan hastanelere gidişin yanlışlığı sonucu, bugün genç nüfus olarak sınıflanabilecek demografimize rağmen, yıllık başvuru sıklığında dünya ortalamasının neredeyse 2 katına ulaşmış durumdayız. Tekrar vurgulamak gerekirse, gelişmiş ülkelerde yılda 6-7 defa sağlık hizmeti başvurusu yapılırken, Türkiye’de yıllık başvuruda 12’den söz edilmektedir.

Erişimi kısıtlamak ile yönetmek farklı kavramlardır. İster para, ister kere sınırlaması yaparak; yani katkı payı ve muafiyet gibi parasal engeller veya yılda en fazla şu kadar defa şu hizmeti alabilirsin gibi sayısal sınırlar koyarak, sağlık hizmetlerine erişimi azaltmak çok kolay değildir. Hatta bazı özel durumlarda yanlış bile olabilir. Çünkü her zaman konulan kuralı delebilecek yan yollar bulunabilmektedir.

Yapılabilecek iş, erişimi kısıtlamak yerine süreci yönetmektir;

tıpkı, 1970’lerde Donabedian’ın yapı, süreç ve sonuç ilişkisinde olduğu gibi, sağlık hizmetinin kalitesi ve tıbbi sonuçlarını birlikte değerlendirerek,

tıpkı, GAP analizi stratejik yaklaşımında olduğu gibi, mevcut durum analiziyle hedefin belirlenerek aradaki boşluğun önce tespiti sonra da kapatılması için eylem planı hazırlanarak,

tıpkı, Yusuf Çelik ve Birol Yetim’in çalışmasında hesaplandığı gibi, Türkiye’de karşılanamayan sağlık ihtiyaç̧ düzeyinin yüzde 13,2 olmaması için bireylerin ekonomik durumları arasındaki farklılıkları doğru okuyan mekanizmalar geliştirerek…

Bu “tıpkı” ile başlayan cümlelerin sayısı daha da artırılabilir. Sağlık hizmetine erişim kısıtlanmadan finansal sürdürülebilirliği sağlamak, sürecin iyi yönetimiyle mümkün olacaktır. Zaten OVP’de yazan, geçtiğimiz hafta özetlediğim başlıkların tamamı, bu hedefe ulaşmanın ve süreci iyi yönetmenin birer alt başlığıdır.

Gerçekten de, sadece bu hafta vurguladığımız; veri analizi yoluyla geri ödeme kriterleri, değer bazlı geri ödeme yöntemleri, sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde risk analizini ve hizmet sunucularının davranışlarını dikkate alan denetim modelleri geliştirilmesi yapılabilirse, süreç iyi yönetilmiş olacaktır.

“GAP” Analizi

GAP Analizi kavramı, boşluk analizi olarak bilinir. En basit ifadesiyle, bir yapıda gerçekleşen ile beklenen iş başarımı (performans) arasındaki farkın değerlendirilmesidir. Yani, boşluk (GAP), mevcut durum ile hedeflenen durum (olmak istenilen yer) arasındaki farkı ifade eder. Bir stratejik analiz aracıdır ve boşluğun kapatılması için gereken iş adımlarını gösterir.

GAP analizi, başta işletmeler olmak üzere her türlü, iş başarımının yönetiminde (performans yönetimi), süreç iyileştirme ve stratejik planlama için kullanılır.

Temel iş basamakları olarak; mevcut durum analizi, hedef durumun belirlenmesi, boşluğun tespiti ile kapatılması için eylem planı hazırlanması adımları sıralanabilir.

Sağlık Sigortacılığında GAP Analizi

Kamu ve özel sağlık sigortacılığının birlikte yapması gereken bir GAP Analizi olduğunu vurgulamak isterim. Böylelikle, sağlık sigortacılığında; boşluk alanlar belirlenir, önümüzdeki 10 yıl 25 yıl gibi süreler için hedefler netleştirilir, aradaki boşlukların nasıl aşılacağına yönelik rol ve sorumluluk dağılımı yapılır.

Sağlık sigortacılığındaki boşluklara verilebilecek örnekler, sektöre emek ve gönül verenlerin dünya deneyimini de hatırlayarak, hemen alt alta sıralayabileceği başlıklardır. Ama bu başlıklar, bazı ön koşulların yerine getirilmesini gerektirecektir. Sigortacılıkta risk paylaşımının risk gerçekleşmeden yapılması gerektiği, evrensel bir doğrudur. Bu yüzden sağlık sigortacılığı, trafik sigortası gibi yapılmaz. Araba satın alındığında, trafik sigortası hemen aynı yerde yapılmasına rağmen, hastane bahçesinde özel sağlık sigortası poliçesi satılmaz.

İlk ön koşul; hastalık sigortacılığından gerçek sağlık sigortacılığına geçmek olmalıdır. Bunun için yaklaşım değişimi gerekir. Hastalığın sigortalanması yaklaşımından sıyrılarak, sağlığın korunması ve geliştirilmesine, hasta olunduğunda da o hastalığın yönetimine geçilmelidir. Bu kapsamda; sağlığın korunması ve geliştirilmesi prim indirimi gibi yollarla teşvik edilmeli, tarama testleri ile erken tanı için yapılabilecek yenilikçi testler de dahil ilgili bazı tetkikler poliçe kapsamına alınmalı, birinci basamaktan (aile hekimleri) üçüncü (üniversite hastaneleri) hatta dördüncü basamak (özel dal hastaneleri) sağlık kuruluşlarına kadar hastalık yönetimi uygulaması desteklenmelidir.

İkinci ön koşul; uzun süreli sağlık sigortacılığındakine benzer yaklaşımla, özel sağlık sigorta primlerinin erken yaşlarda alınmaya başlanmasının sağlanmasıdır. Yenileme garantisinde yaşanan darboğazların oluşmaması için de belirlenecek gerekli durumlara yönelik güvence fonu benzeri kamu desteği sağlanmasında yarar olacaktır.

Üçüncü ön koşul ise, kamu otoritesi tarafından mutlaka prim ve/veya vergi desteği sağlanmasıdır.

Bu ön koşullar sonrası tartışılabilecek özel sağlık sigortacılığı boşluk alanları;

• Üniversite ve şehir hastanelerinde de uygulanabilecek tamamlayıcı sağlık sigortası,
• Uzun süreli sağlık sigortası,
• Yaşlı bakım sigortası,
• Kritik hastalıklar sigortası,
• Hastalıktan korunmayı ve sağlığı geliştirmeyi teşvik eden sağlık sigortası,
• Uzaktan sağlık ve hastalık yönetimine ilişkin sağlık sigortası,
• Sağlık taraması ve yenilikçi tedavilere ilişkin sağlık sigortası (generative AI destekli)

şeklinde sıralanabilir.

Ekosistem ile Birlikte Sigortacılık

Türkiye Sigorta Birliği, iki hafta önce sigorta ekosisteminin paydaşlarıyla iki günlük Arama Konferansı düzenledi. 41 yıldır çalıştığım sağlık sektöründe (hatırladığım kadarıyla) daha önce bu kadar geniş katılımlı bir sağlık sigortacılığı ortak akıl toplantısı yaşanmamıştı sanırım.

Arama Konferansı’nın geleceğe yönelik çok faydalı olacağına inanıyorum. Bence, 18-19 Eylül 2024 tarihinde Arama Konferansı ile başlayan ve Sevgili Oğuz Babüroğlu Hoca’mın dediğine göre 6-8 ay devam edecek süreç, sektöre beklenmedik düzeyde stratejik ve operasyonel fayda sağlayabilecektir.

Bu ortak akıl sürecinin benzeri, neden sağlık sigortacılığı ekosisteminde de yaşanmasın? Orta Vadeli Programlar ve Kalkınma Planları sadece kamu sektörünü değil; özel sektörü, akademisi, endüstrisi, sivil toplumu gibi ekosistemin tüm paydaşlarını ilgilendirir. Ortak sorumluluk almayı da gerektirir.

Gelin, bu sorumluluğu hep birlikte üstlenelim.

Gelin bu sorumluluğu, Türkiye Sigorta Birliği Arama Konferansı’nda da dile getirildiği gibi, dünyanın 18. büyük ekonomisi olan Türkiye’nin sigortacılıkta 33. sırada kalması yanlışını, sağlık sektörü olarak fark oluşturan bir bakışla, sigortalıyı merkeze alarak, birlikte düzeltmeye katkıda bulunalım. Genel sağlık sigortacılığıyla özel sağlık sigortacılığının birlikte çalışabildiği iklimi oluşturalım. Veri paylaşımından riski birlikte yönetmeye, hizmetin aşırı ve kötüye kullanımında ortak provizyon sistemleriyle zamanında müdahaleye kadar, her aşamada aynı yaklaşımla çalışan bir ekosistem etkileşimi kuralım. Kamu desteğini, her boyutta ve her zaman yanında hisseden özel sağlık sigortacılığının, yenilikçi ürünleriyle, erişimde kısıtlama yapmaksızın birlikte yöneterek, sürdürülebilirliğe katkıları daha da görünür hale gelecektir.

Bu kapsamda; bir yandan veri analizi yoluyla geri ödeme kriterleri incelenir, bir yandan değer bazlı geri ödeme yöntemleri önce uygulamaya başlanır sonra yaygınlaşır, diğer yandan da sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde risk analizini ve hizmet sunucularının davranışlarını dikkate alan denetim modelleri geliştirilir.

Ekonominin 2025-2027 dönemini içeren 3 yıllık yol haritası bu ayın ilk haftası açıklandı. Orta Vadeli Program (OVP) olarak bilinen Program, 2024 yılında uygulamasına başlanılan ve 2028 yılına kadar sürecek olan 12. Kalkınma Planı hedefleriyle uyumlu makroekonomik politika bileşenlerinden oluşuyor.

Kişi Başına Düşen Milli Gelir 20.000 Doları Aşacak

Sadece 2 makro ekonomik büyüklüğün, OVP’deki yıllara göre değişimine ilişkin öngörüleri vurgulamak gerekir. İlki Gayrisafi yurt içi hasıla değerleri olacak. Bir yılda, yurtiçinde üretilen mal ve hizmetlerin toplamı olan büyüklük 2024 yılında 1.3, 2025 yılında 1.4, 2026 yılında ise 1.6 trilyon dolar olarak belirtilmiş. Bu arada, 35 trilyon doları ABD tarafından üretilen dünya toplam gayrisafi hasılasının 110 trilyon dolar olduğunu hatırlatmakta yarar olacak. 

Kişi başına düşen milli gelir ise 2024 yılında 15.551, 2025 yılında 17.028, 2026 yılında da 20.420 dolar olarak öngörülmüş. Yani dönem sonuna geldiğimizde, Kişi Başına Düşen Milli Gelirimiz 20 bin Amerikan Dolarını aşacak.

OVP’de Sağlık Sektörü

Bu büyüklüklerden sonra, Orta Vadeli Program’ın sağlık alanındaki ana başlıkları da şöyle özetlenebilir;

• Sağlık hizmet basamakları  arasındaki  entegrasyonun  güçlendirilerek  hizmetin uygun kullanımının sağlanması,
• Sağlık hizmetlerinde  talep  kontrolü,
• Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık sistemi içerisindeki etkinliğinin artırılması,
• Sağlık hizmetlerine erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirliğin sağlanması,
• Veri analizi yoluyla geri ödeme kriterlerinin incelenmesi, 
• Değer bazlı geri ödeme yöntemleri yaygınlaştırılacağı,
• Sosyal Güvenlik Kurumu bilişim sistemlerinin güçlendirilmesi,
• Kurumlar arası veri paylaşımının artırılması,
• Uzun dönemli mali sürdürülebilirliğe ilişkin göstergelerin düzenli olarak izlenmesinin sağlanacağı,
• Akılcı ilaç kullanımının teşvik edilerek ilaç ve tedavi harcamaları rasyonelleştirileceği, 
• Sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde risk analizine ve hizmet sunucularının davranışlarını dikkate alan denetim modelleri geliştirileceği,
• Sağlıklı yaşam ile yenilikçi dijital teknolojiler gibi yeni gelişen öncelikli teknoloji alanlarının destekleneceği,
• Aşı, ilaç, tıbbi cihaz, tanı kitleri ve yapay zekâ uygulamaları başta olmak üzere sağlık bilim ve teknolojilerinin Ar-Ge çalışmalarının yürütüleceği,

Burada sıralan 13 başlıkta çok önemli kavramlar ve ilkeler var. Bunlar okuduğunda, sağlıkta bugünden daha farklı bir noktaya ilerlenebileceğini sektöre gönül verenler, eminim zaten hemen görmüşlerdir. İlk üç sırada yazan sağlık hizmet basamakları  arasında  entegrasyon sağlama, talep  kontrolü ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkinliğinin artırılması başlıklarından başlamakta yarar var.

Kısa adıyla sevk zinciri olarak bilinen; ilk basamaktan sağlık sistemine baş vurmak, gerekli görülüyorsa hastaneye oradan da yine gerekliyse üniversite hastanesine gitmek her açıdan doğru olacaktır. Doğru yerden başlamak açısından da, fırsat eşitliği açısından da, finansal açıdan da bu konu böyle değerlendirilir.

Öğrencilik dönemimizden bugüne tartışılan bu konuda, 1978 yılında Dünya Sağlık Örgütü Alma-Ata Bildirgesi’nde temel alınan 224 Sayılı Sağlık Hizmetleri’nin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun sevk zincirini savunmuştur. Daha sonra İngiltere’deki tanımlamasıyla, kapı bekçisi (gate keeper) bakışı da 1960’larda savunulan kavramın günümüze gelmiş şeklidir.   

Başvuruda Yılda 2.4’den 12’ye

İşte bu nedenle, yıllardır sektörde, çok küçük bir sağlık probleminde bile doğrudan hastanelere gidişin yanlışlığı tartışılır. Öyle ki, sağlık hizmetlerine erişimin birden ve hızlı artışı, dünya ortalamasının çok çok üstünde bir hizmet kullanımına,  yani sağlık kuruluşu ya da hekime gidilmesine neden olmuştur. Yani bir aşırı kullanım söz konusudur.

Gelişmiş ülkelerde, yaşlı nüfuslarına rağmen, yılda 6-7 defa sağlık hizmeti başvurusu yapılırken; son veriler yıllık başvuruda 12’ye yaklaştığımızı göstermektedir. Bu rakamın, 1990’lı yılların ilk çeyreğinde yapılan Sağlık Hizmetleri Kullanım Araştırması’nda ortalama 2.44 olduğunu hatırlatmakta yarar olacaktır.

12’lere yaklaşan kullanım sıklığının tam gerçekleştiğini kabul etmesek bile, en azından hizmete gerçekten ihtiyacı olanların fırsat eşitliğine engel olduğunu söylemeliyiz. OVP’de yazdığı şekliyle sağlık hizmet basamakları  arası  entegrasyonun hedefleniyor olması, altı kalın çizgiyle çizilmesi gereken bir ilke olarak savunulmalıdır. Sağlık hizmeti ilk basamağına yani bugünkü adıyla aile hekimine veya Sağlıklı Hayat Merkezi’ne baş vurmadan doğrudan üniversite hastanesine gidilmesinin yanlışlığı, sektöre emek ve gönül verenlerin çekinmeden vurgulaması gereken bir konudur. Bunun uygulanmaması durumunda, kuşkusuz farklı oranda bir katkı payı ödemesi de göze alınmalıdır.

Bu durumda talep kontrolü yerine talep yönetimi ön planda tutulmalıdır. Çünkü, kontrolün ölçüsünün iyi ayarlanamaması, bu kez de az kullanıma neden olabilir. Sağlık hizmetlerinin az kullanımı, koruyucu ve sağlığı geliştirici müdahalelerle, erken teşhis önüne istemeden de olsa engeller gelmesine yol açabilir. Doğal olarak, sağlık hizmetinde olmaması gereken bir durum gerçekleşebilir.  

Pigou Vergileri

Tıpkı sağlık hizmetlerinde, cezanın istenmemesi tam tersine ödüllendirmenin teşvik edilmesi gibi. Sigara içenden daha yüksek prim almak ya da sigara içenler hastalandığında tedavi etmemek gibi fikirleri savunanlara zaman zaman rastlanılmaktadır. Kendilerine göre haklı ve kulağa hoş gelen gerekçelerle, fikirlerini anlatmaya çalışsalar bile, içmeyeni teşvik eden uygulamaların desteklenmesi yani daha az sağlık primi alma gibi ödül mekanizmaları oluşturulmasının doğruluğu sabırla savunulmalıdır.   

Sağlık ekonomisinde bu yaklaşım dışsallık olarak bilinir. Ekonomide dışsallık, genel anlamda, üçüncü şahıslara etki olarak tanımlanabilir. Örneğin, kişinin herhangi bir hastalığa karşı aşılanması sadece kendini değil, karşısındakileri de koruduğu için pozitif dışsallıktır. Zıt örnek ise, sigara içenlerin sadece kendisine değil çevresindekilere zarar vermesi  de negatif dışsallıktır.

Sağlıkta cezalandırmaya değil, ödüllendirmeye yönelik motivasyonlar önerilmektedir. Örneğin sigara içmeyene, spor merkezine gittiğini kanıtlayana prim indirimi yapılması gibi. Yani pozitif dışsallıklara neden olanlar ödüllendirilir, negatif dışsallığa yol açanların oluşturduğu risk bedeli kişiden alınmaz ama payda büyütülerek vergilerle topluma yaygınlaştırılır ve tüketiminin azalması teşvik edilir. Buna Pigou Vergileri adı verilir (Kaynak: J. Bhattacharya, T. Hyde, P. Tu (2021): Health Economics, Çeviri Doç. Dr. Çağdaş Erkan Akyürek, Nobel Yayın, ISBN 978-625-406-720-4, 2021: 434). Pigou Subvansiyonu olarak adlandırılan tersi uygulama ise pozitif dışsallığı olan ürünlerin daha fazla tüketilmesinin teşvik edilmesidir.

Ekosistem Yaklaşımıyla OVP

Orta Vadeli Program’da yazan diğer başlıkları önümüzdeki haftalarda değerlendirmeyi sürdüreceğiz. Epeyce vurgulanması gereken ilke veya eylem öngörüldüğü, sadece önümüzdeki haftalara kalan 10 madde de bile var.  Erişimi kısıtlamadan sürdürülebilirlik, veri analizi yoluyla geri ödeme kriterleri, değer bazlı geri ödeme, kurumlar arası veri paylaşımı, yenilikçi dijital teknolojiler, tanı kitleri ve yapay zekâ uygulamaları gibi başlıkların her biri, neredeyse ayrı birer yazı konusu olabilir. 

Hep vurgulamaya özen gösterdiğim bir değerlendirmeyi, OVP için de tekrarlayacağım. Gerek Kalkınma Planları gerekse Orta Vadeli Programlar, sadece kamuyu değil tüm ülkeyi hedefler. Dolayısıyla, ana fikir; ekosistem yaklaşımıyla, çok paydaşlılığın gereğini yerine getirmek olmalıdır.

Böylelikle OVP maddelerinde yer alan; kişinin sağlığını yönetmesini teşvik eden, sağlık kazanımları sağlayan, koruyucu ve sağlığı geliştirici hizmetler birlikte geliştirilebilir. Kamu sektörünün orkestra şefliğiyle; özel sektör, akademik paydaşlar, endüstri, özellikle tematik sivil toplum kuruluşları hep birlikte sağlık hizmetlerine değer katan müdahalelerde işbirliği yapabilirler. Hatta kuracakları ortaklıklarla birlikte çalışabilirliğin sağlam temellerini de atabilirler.

Sağlık finansmanında yenilikçi yaklaşımlar bulmadıkça, sürdürülebilirlik kaygıları hep yaşanacaktır. Hatta giderek artan biçimde bile yaşanabilir. Bu durum ülkemize özgü de değildir. Tüm bu süreçlerde; düzenleyen, özen gösteren, koruyan, yeniden değerlendiren anlamında küratörlük rolü, kamu adına ödeyici olan yapılarda temel yaklaşım biçimi olarak yerleşmelidir.

İlk kez 2016 yılında, gündeme getirdiğim bir görüşü bugün detaylandırmak istiyorum. Yenilikçi Tedaviler Fonu kurulmasına ilişkin bu görüşümü, sekiz yıl üyesi olduğum Sosyal Güvenlik Kurumu ilgili bir komisyonunda savunmaya başlamıştım. Daha sonraki toplantılarda da; sadece ilaç değil, nadir hastalıklardan onkolojiye ve hatta öncelikli seçilebilecek kronik hastalıklara kadar, her türlü teşhis ve tedavi  geri ödemesine ilişkin tartışmalarda, bu savunmalar ısrarla devam etti. Kalkınma Planı toplantılarında buna yönelik iş adımları bile tartışıldı.

Tüm bu süreçte, fon kurulması görüşü, sisteme yönelik fikri olan yetkin isimlerin de desteğini aldı. Hatta daha bu hafta sonu katıldığım bir toplantıda, panelist olarak yer alan üst düzey bazı karar vericilerin ağzından bu desteği duymak da ayrıca anlamlıydı. Bu nedenle, bu haftaki yazımı, sağlık hizmetlerinde yenilikçi tedavi ve yöntemlere daha kolaylıkla erişilebilmesine destek olacak bir konuya ayırmak istedim.

Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği (AİFD) ve Avrupa İlaç Endüstrileri ve Birlikleri Federasyonu (EFPIA) sponsorluğunda IQVIA tarafından hazırlanan Türkiye İlaç Sektörü Raporu 2023’de, 2018-2021 arasında Avrupa İlaç Ajansı (EMA) tarafından ruhsat onayı alan ilaçların, 2023 Ocak ayı itibariyle ülkelerdeki erişilebilirlik oranları incelenmiş (https://www.aifd.org.tr/wp-content/uploads/2023/12/IQVIA_TURKIYE-ILAC-SEKTORU_RAPORU_.pdf). Rapora göre, Türkiye’de yenilikçi ilaca erişim oranı son dört yılda yüzde 20’den yüzde 6’ya gerilediği ve 2023 yılı itibariyle sadece 10 yenilikçi tedaviye erişim sağlanabildiği belirtiliyor.

Prim Tek Finansman Kaynağı Değildir

Sosyal sağlık sigortacılığı primleri, sağlık finansmanının tek kaynağı değildir. Hiç kimse de bunu böyle sanmasın. Gerektiğinde sağlık hizmetlerinin tamamının finanse edileceği hazır bir fon hiç değildir. İster verdiği sağlık hizmeti açısından “en bonkör” olarak nitelendirilen kamu sağlık sigortacılığında olsun, ister vergiyle desteklenen karma sağlık finansmanında olsun, mutlaka kaynak sağlamada ve özel sağlık sigortacılığında sağlık sigortası ürünlerinde çeşitlilik oluşturmak gerekir.

Önce kaynak çeşitliliği konusuna değinmekte yarar olacaktır. Kayıt dışılık ne kadar azaltılsa da, kaynak  oluşturmak için, prim ve prime destek anlamında vergi yetmemektedir. Nüfus ve hastalık yapısındaki değişimler bu yetersizliği ve sürdürülebilirlik sıkıntısını her geçen gün arttırmaktadır. Özellikle yenilikçi tedaviye erişimde, bu yetersizliğin daha da göze çarpar hale geldiği, yukarıda açıklanan raporda ifade edilmektedir.

Ülkeler, önceliklerine göre bu konuya farklı yaklaşımlar getirmişlerdir. Fon oluşturan ülke örnekleri bulunmaktadır. Uluslararası kuruluşların hazırlanan raporlarına yansıdığı gibi, geçtiğimiz açıklanan Amerikan Şirketler Derneği (AmCham Türkiye) “İnovasyon Yüzyılı-Türkiye’de Sağlığın Geleceği” raporu da benzer bir örnekten söz edilmektedir. Hazırlanmasına katkıda bulunmaya gayret ettiğim ve 28 Kasım 2023 tarihli rapor sunum panelinde de konuşmacı olduğum bu çalışmada, İngiltere’de kurulan Kanser İlaçları Fonu (Cancer Drugs Fund-CDF) örneklenmektedir.

Raporda, tedavi sonucu umut verici olan kanser ilaçlarının bu yolla hastaların erken kullanımına yol  açtığından söz edilmektedir. Erken kullanılmış olan kanser ilaçlarının, 2016 yılından itibaren yüzde 87’sinin gerekli farmakoekonomik değerlendirmelerden olumlu cevap aldığı da rapor edilmektedir. Böylece 58.000’i aşkın hastanın veri toplama aşamasında yenilikçi tedavilere ulaşmış olduğu belirtilmiştir.

Kanser İlaçları Fonu ile sağlanan faydalar raporda şöyle sıralanmıştır:

• Hastaların yeni ve umut vaat eden tedavilere daha erken erişim sağlaması,
• İlaç firmalarının yeni ilaçlarını değerlendirmek için başvurabileceği hızlandırılmış bir süreç oluşması,
• Tüm yeni kanser ilaçlarının endikasyon değerlendirmelerinin ortak bir veri tabanında toplanması,
• Kullanılacak olan kanser ilaçları konusunda daha net ve hızlı karar verilebilmesi,
• Sabit bütçe ve harcamaları kontrol edebilecek bir mekanizmanın varlığıyla harcamalarda mali kesinliğin sağlanması ve gereksiz harcamaların önüne geçilmesi,
• İlaçların etkinliğine dair klinik belirsizliklerin giderilmesi için daha fazla veri toplanırken, sınırlı erişim sağlanmasıyla umut vaat eden yeni tedavilere erişim gerçekleşmesi,
• Kanser ilaçlarının adil şekilde fiyatlandırılmasının teşviki için ilaç endüstrisi ile yapılan anlaşmalarda belirli esneklikler sağlanması.

Buradan itibaren, daha önce paylaştığım görüşlerimden alıntı yapmak istiyorum. 13 Mart 2024 tarihli yazım fon kurulmasına yönelik aşağıdaki tespitleri içeriyordu (https://sigortagazetesi.com/haluk-ozsari-yazdi-nadir-hastaliklar-nadir-mi/).

“Altını çizerek tekrarlamak isterim, yeni bir vergi değil mevcut vergilerin içinden bu fona kaynak tahsisi yapmalısınız.

Böylelikle, bir yandan SGK için yeni bir açık nedeni oluşturmamış olursunuz, bir yandan da üst yöneticilerin toplantı çıkışlarında önünü keserek mecburen kaynak bulma çabasına itilmesi derdine kurumsal bir çare üretmiş olursunuz.

Yıllardır bunu dile getirdiğim her teknokrat platformunda, geçmişte fonları iyi yönetemediğimize yönelik deneyimlerimiz hatırlatılır. Çok teorik düşündüğümü sanmayın ama; parayı toplayan, kullanan ve denetleyenin birbirinden ayrıldığı bir yapı kurarsanız, bu olası sorunu da önleme olasılığınızı arttırabilirsiniz.

…Modellerin tamamında kamu sağlık sigortacılığı, uzun süreli ve kritik hastalıklar gibi özel sağlık sigortacılığı türleriyle işbirliği içinde çalışabilecek yenilikçi pilot uygulamaları bile başlatabilir. Yenilikçiliğin ilk şartı, devletin vergi ve prim teşvikleriyle uygulamaların önünü açması olabilir. İkinci şart ise, doğru bir aktüeryal analizle belirlenecek eşik değerin aşılması durumunda, bir güvence hesabının kamu tarafından üstlenilmesi olabilir. Model, değer temelli ödeme sisteminde olduğu gibi, tarama testleri ile birlikte kullanılabilecek ilaç veya tıbbi araç gerece yönelik yaşam kalitesini arttırma veya engelliliğini azaltma garantisi veren tedarikçilerle eş zamanlı olarak da uygulanabilir.

…Geçen hafta katıldığım konuyla ilgili bir toplantıda, alanında saygın bir öğretim üyemiz, ABD’de varlıklı ailelerin her bir gen mutasyonu için araştırma fonu kuran sosyal sorumluluk projelerine bağış yaptıklarını anlatmıştı. Görüldüğü gibi, sadece devlete, sadece kamu veya özel sigorta şirketlerine değil, isteyen varlıklı ailelere de bu konuya çare olma şansı oluşturmak mümkün olabilecektir.

…Tüm bu modelleri, işbirliği ve etkileşim içinde bir ekosistem bütünselliğiyle; önce tasarımlamak, sonra uygulamak, sonunda da izleyip değerlendirmek ve bir Türkiye Modeli oluşturmak neden olmasın?”

Küratör Rolü

Bitirirken daha önce vurguladığım bir konuda yine hatırlatma yapmak isterim. Konu, kamusal karar vericilerin rolüne yönelik olacak.

Sağlık finansmanında yenilikçi yaklaşımlar bulmadıkça, sürdürülebilirlik kaygıları hep yaşanacaktır. Hatta giderek artan biçimde bile yaşanabilir. Bu durum ülkemize özgü de değildir. Tüm bu süreçlerde; düzenleyen, özen gösteren, koruyan, yeniden değerlendiren anlamında küratörlük rolü, kamu adına ödeyici olan yapılarda temel yaklaşım biçimi olarak yerleşmelidir.

Bu bağlamda akla gelen ilk başlıklar;

• Yalnızca katılmak yerine hangi ekosistemleri yönetmek istediğine karar vermesi,
• Farklı işleri yapanlarla da işbirliği hatta ortaklıklar kurması (örneğin teknoloji paydaşlarıyla),
• Kişi/hasta odaklılıktan sapmama.

Daha geçtiğimiz hafta, Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği (AİFD)’nin “Çare Bulana Dek” Söyleşilerinde, AİFD Genel Sekreteri Sevgili Dostum Dr. Ümit Dereli ile bu konuyu konuştuk (https://youtu.be/ErfdAu9GR1Q?si=H9mxcT4o_VKamD2r). Gerçekten de ekosistemin tüm paydaşları arasında ortak akılla yeni modeller geliştirilmelidir. Özellikle kamu ve özel sağlık sigortacılığında, kaynak çeşitliliği sağlanmalı, kamu güvencesinde risk paylaşımı yoluyla özel sağlık sigortacılığı ürün yelpazesinin genişletilmesine odaklanılmalıdır.