Sosyal sağlık sigortacılığı yani ülkemiz özelinde Genel Sağlık Sigortası primleri, sağlık finansmanının tek kaynağı olmamalıdır. Ne yazık ki böyle bir yanlış algı var, düzeltilmelidir. Prim sağlık hizmetlerinde tek finansman kaynağı değildir. Kaynak oluşturmada, çeşitlilik sağlanmalıdır.
Geçtiğimiz hafta, moderatör olduğum bir Panel’de “Değer Temelli Fiyatlandırma ve Geri Ödeme: Türkiye İlaç Sektöründeki Zorluklar ve Fırsatlar” tartışıldı. Ghent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Fakültesi’nde Sağlık ve Refah Ekonomisi Kıdemli Profesörü olan Lieven Annemans’ı yıllar önce “Ekonomist Olmayanlar İçin Sağlık Ekonomisi” kitabıyla tanımıştım. Değer temelli fiyatlandırma konusunda vurguladığı başlıklar nedeniyle, kendisine bir kez daha saygı duydum. Bu haftaki yazımda, sempozyumun izleyebildiğim bölümlerinde öne çıkan bazı başlıkları paylaşmak aktarmak ve kısa arayla Değer Temelli Fiyatlandırma konusuna tekrar değinmek istiyorum. Toplantının ev sahibi olan Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği AİFD, eminim izin veren konuşmacıların sunumlarını da web sitesine yükleyecektir. Siteyi takip edip bu sunumları incelemenizi tavsiye ederim.
Sağlık Yatırımlarının Refahı Güvence Altına Alma Potansiyeli
Sempozyumun ana konuşmacısı Prof. Dr. Ostwald, “Geleceği Şekillendirmek: Değer Temelli İlaç Sistemlerinde Ortaya Çıkan Trendler ve Fırsatlar” başlıklı bazı tespitlerde bulundu. Berlin Steinbeis Üniversitesi Liderlik ve Yönetim Fakültesi Ekonomik Araştırmalar ve Yönetim Bölümü’nde ders veren Prof. Ostwald, Türkiye’nin gayri safi yurtiçi hasılasının yalnızca yüzde 4,4’ünü sağlığa yatırdığı için, G20 ülkeleri ile kıyaslandığında en alt seviyelerde olmasının, yatırım yapmak için çok büyük bir fırsat olduğunu vurguladı.
Sağlık yatırımlarının oluşturacağı büyüme ve daha yüksek üretkenlikle, enflasyonla mücadeleye de katkı sağlayacağından söz etti. Sağlığa yatırımın bu yönüyle sosyoekonomik yüke karşı mücadele anlamına geldiğinin altını çizdi. Sağlık ekonomistlerinin hep tartıştığı, üretim harcaması mı yatırım harcaması mı konusuna enflasyonla mücadele açısından yaklaştı.
Daha Fazla Sağlık Kazanımı Daha İyi Ödüllendirme
Değer Temelli Sistemlere Küresel Bakış başlıklı konuşmasında Prof. Dr. Lieven Annemans, değer temelli fiyatlandırma için, daha iyi bir katma değer oluşturma ve daha fazla sağlık kazanımının mutlaka daha iyi bir ödüllendirme ile olacağını anlattı.
Kanıtların bazen yeterli ikna edicilikte olmayabileceğini vurgulayarak “paranın karşılığı” sorusunun bir eşik değer ihtiyacını doğurduğunu belirtti. Dünya Sağlık Örgütü’nün, kişi başına gayri safi yurtiçi hasılanın 1 ila 3 katı eşikler önerdiğini aktardıktan sonra, dünya deneyimiyle örnekler verdi.
Bitirirken de; değer bazlı fiyatlandırma tercih edilir ama eşik olmadan net ‘oyun kuralları’ olamayacağını, farklı sistemlerin ‘değerin değerini’ farklı şekilde yorumlayabileceğini ifade etti.
Paydaşlar Arasında Özellikle Hasta Katılımı
Bir diğer konuşmacı, yıllar önce Ankara Numune Hastanesi’nde mikro ölçekte (hastane) sağlık teknolojisi değerlendirme (HTA) örneğini uygulayan ve halen Health Technology Assessment International (HTAi) Başkanı olarak görev yapan Doç. Dr. Rabia Sucu idi. Uluslararası düzeyde yurtdışında ülkemizi temsil eden Dr. Sucu, aynı zamanda merkezi ABD’de bulunan küresel sivil toplum kuruluşu MSH (Management Sciences for Health) Sağlık Politikası ve Finansmanı Kıdemli Baş Teknik Danışmanıdır.
Değer ölçüm yöntemlerini aktardığı sunumunda; hastalar, sağlık profesyonelleri ile birlikte hizmet sunucular, satın alıcılar, ödeyiciler, politika yapıcılar, endüstri ve akademi alt başlıklarında 7 ana paydaş sıraladı. Değer ölçüm yöntemleri konusunda örnekler verirken, bu paydaşlar arasında özellikle hasta katılımına dikkat çekti.
İlaçların değerlendirilebileceği ortak değer kriterleri listesi de aktardı ve 23 alt başlıkta örnekledi. Bu kriterlerden en az 3 en fazla 7’sinin dikkate alınmasının altını çizdi. Bunların seçiminde ise; temel, anlaşılabilir, ölçülebilir, gereksiz olmayan (çakışma veya çift sayma), problemi yakalayabilecek en az sayıda ve bağımsız olunmasının uygun olacağını vurguladı. “Karmaşık olanı değil basiti tercih edin” tavsiyesi de çok değerliydi.
Sadece dünya deneyimi değil, Türkiye’de neler planlandığı ve yapıldığı hatta uygulama aşamasında olan projeler de gündeme getirildi. Yakın döneme kadar bu konuda üst düzey teknokrat olarak görev yapan sektörün yakından tanıdığı bir isimle, halen görevde olan yine bir üst düzey teknokrat, mevcut durum ve geleceğe yönelik vizyonlarını paylaştı. Dinleyenlerin ilgiyle izledikleri bu bölümde; dün, bugün ve yarın için değer temelli fiyatlandırma değerlendirmeleri yapıldı. Hatta, yakın dönemde yurtdışında yapılan bir uluslararası toplantıda verilen örneklerin bir kısmından daha iyi bir noktada olduğumuz aktarıldı.
Dr. Mehmet Öz’ün Değer Temelli Sağlık Hizmetine Yaklaşımı
Bu arada, Panel sırasında da dile getirdiğim bir duyumu paylaşmak isterim. Seçilmiş ABD. Başkanı’nın Medicare ve Medicaid’in yönetiminden sorumlu yapacağını açıkladığı Dr. Mehmet Öz, pilot uygulamalarla değer temelli sağlık hizmetine aşamalı geçiş konusunda değerlendirmeler yapıyormuş. Dr. Öz, ABD’de hükümet görevine aday gösterilen ilk Türk kökenli isim oldu. Uygulama örnekleri de, değer temelli fiyatlandırma konusunda zaten uygulanmakta olan dünya deneyimine, sosyal sağlık sigortacılığı açısından kısa dönemde önemli katkılar sağlayabilecektir.
Toplantının açılış konuşmalarını yapan üst düzey bürokratların, Kalkınma Planı, Orta Vadeli Program Yıllık Program gibi resmi dokümanları dayanak gösterdiler. Genelde değer temelli sağlık hizmeti, özelde ise değer temelli fiyatlandırma için olumlu öngörülerde bulundular. Bu umut verici gelişmelerin, kısa sürede ve giderek artan kararlılıkla yürürlüğe girmesi, ülkemizdeki yenilikçi sağlık hizmetlerine gerçekçi yaklaşımın da bir göstergesi olacaktır.
Sadece girdi ve sadece sonuçlara dayanmayan, tam tersi yapılan müdahaleyle gerçekleşen sağlık durumundaki iyileşmelerin başarı göstergesi kabul edildiği değer temelli sağlık hizmeti yaklaşımı, yenilikçi sağlık hizmetlerinde bir kaldıraç etkisi görecektir. Sağlığa koruyucu ve geliştirici boyutuyla ele alan, hastalık oluşunca hastalıkların gerçekçi yönetimiyle gerçekleşen kazanımlar öne çıkacaktır. Kazanım odaklılıkta kişinin kendi sağlığını yönetmesi benimsenecektir. Ekosistemdeki tüm paydaşların ortak çabaları çözümü kolaylaştıracaktır. Sağlık finansmanında sürdürülebilirlik kaygıları azalacaktır.
Yenilikçi Tedaviler Fonu
2016 yılından bugüne, sürekli gündeme getirdiğim bir görüşü birkaç hafta arayla tekrar hatırlatmak istiyorum. Sosyal Güvenlik Kurumu’nun ilgili bir komisyonunda görevli olduğum dönemde savunmaya başladığım bu görüş, Yenilikçi Tedaviler Fonu kurulmasına ilişkindir. Yalnızca ilaç için değil, nadir hastalıklardan onkolojiye ve hatta öncelikli seçilebilecek kronik hastalıklara kadar, her türlü teşhis ve tedavide bu fondan yararlanılabilir. Memnuniyetle görüyorum ki, fon kurulması görüşü, sisteme yönelik fikri olan kara verici yetkin isimlerin de giderek desteğini alıyor.
Daha önce de vurgulamıştım; IQVIA tarafından hazırlanan Türkiye İlaç Sektörü Raporu 2023’de, 2018-2021 arasında Avrupa İlaç Ajansı (EMA) tarafından ruhsat onayı alan ilaçların, 2023 Ocak ayı itibariyle ülkelerdeki erişilebilirlik oranları karşılaştırılmıştı, buna göre Türkiye’de yenilikçi ilaca erişim oranı son dört yılda yüzde 20’den yüzde 6’ya gerilemiş, 2023 yılı itibariyle sadece 10 yenilikçi tedaviye erişim sağlanabildiği belgelenmişti (https://www.aifd.org.tr/wp-content/uploads/2023/12/IQVIA_TURKIYE-ILAC-SEKTORU_RAPORU_.pdf).
Sosyal sağlık sigortacılığı yani ülkemiz özelinde Genel Sağlık Sigortası primleri, sağlık finansmanının tek kaynağı olmamalıdır. Ne yazık ki böyle bir yanlış algı var, düzeltilmelidir. Prim sağlık hizmetlerinde tek finansman kaynağı değildir. Kaynak oluşturmada, çeşitlilik sağlanmalıdır. Kayıt dışılık azaltılmaya çalışılsa da, kaynak oluşturmak için, prim ve prime destek olan vergiler yetmeyebilmektedir. Özellikle nüfus ve hastalık yapısındaki yaşanan değişiklikler sürdürülebilirlik sıkıntısını daha da artırmaktadır. Yenilikçi tedaviye erişimde, bu yetersizliğin daha da göze çarpar hale geldiği, yukarıda açıklanan raporda ifade edilmektedir. Dünya deneyiminde, ülkelerin kendi önceliklerine göre bu konuya farklı çözümler getirdiği bilinmektedir. İngiltere’de kurulan Kanser İlaçları Fonu (Cancer Drugs Fund-CDF) örneklenmektedir.
Amaç sağlıkla ilgili yeni vergi koymak asla değildir. Yeni bir vergi oluşturmadan da bu fon yapılandırılması rahatlıkla sağlanabilir. Sağlığa zararlı ürünlerden alınmakta olan vergilerin hesaplanacak bir bölümü buraya aktarılabilir. Hatta, bütçe kanununa eklenebilecek tanımlayıcı bir madde ile bile süreç hızlandırılabilir. Sağlık Bakanlığı’nın hastalık yüküne göre belirleyeceği alanlar yıllara göre seçilir. Kaynağı toplayan, harcayan ve denetleyen yapılar birbirinden ayrılarak, fonların kullanımına ilişkin geçmişteki kötü deneyimler gibi örnekler de önlenebilir.