Yazar: halukozsari

Değer temelli fiyatlandırma giderek dünya çapında bir eğilim oluşmaya başlamıştır. Bu eğilim, sürdürülebilirlik yönüyle öne çıktığı gibi, kişi odaklı sağlık yaklaşımıyla da dikkate alınır. Yaşanmışlıklardan ders alınarak, hem güçlendirilmesi gereken yönleri hem de fırsatları birlikte değerlendirilmektedir.

İki haftadır değer temelli sağlık ve ülke deneyimlerini değerlendiriyoruz. Bu hafta da değer ağı haritalaması ve değer temelli fiyatlama konularını gündeme getireceğiz. Aslında bu kavramların her ikisi de, “değer” kavramı ile yakından ilgilidir.

Paydaş Haritalamayla Bireyden Topluma Geçiş

Paydaş haritalama, tarafların etkilerine göre sınıflandırılması sürecidir. Aslında, paydaşları yönetmek için çok önemli bir aşamadır. Amaç veya görevlere göre taraflar kategorize edilir ve iç içe halkalarla önemliden daha az önemliye doğru şemalarla dizilenirler. Paydaş haritasında üç ana yapı dikkate alınır; tanımlama, analiz etme ve belirleme. Her biri ayrı ayrı önemli olan bu aşamaların sonuncusunda paydaş haritalama matrisi oluşturulur. Böylelikle kime ve ne kadar öncelik verileceği açığa çıkarılır.

Değer ağı haritalama, sürdürülebilir kalkınma için somut eylemlerle sistemleri dönüştürme ile beraberinde olabilecek bazı doğal geçişleri gerçekleştirme potansiyeline sahiptir. Bu potansiyelin sağlık gibi bir alt sistem doğasında bile, ciddi dönüşüme neden olabileceği hep dikkate alınır.

Alt sistemlere yapılabilecek müdahalelerin noktalarının başında, değer ağı haritalaması gelir. Değer ağı haritalaması yoluyla, bireylerin ihtiyaçlarından geniş kitlelerin de kapsanmasına kadar giden bir süreç başlayabilir ve değişikliklerin hep birlikte birbirini tetiklemesi kolaylaştırılabilir. Böylelikle, çok paydaşlı uygulamalarla, toplumların küresel boyuttaki kalkınma hedeflerine daha rahat ulaşmasının yolu da açılabilir.

Günümüzde, bir işe başlarken çok sık kullanılan paydaş haritaları ve bunların tabakalara ayrılarak öncelik sırasına göre sınıflanmasıyla, toplumsal faydaların artırılması da mümkün olabilir. Geleneksel yöntemlerle sistemdeki rollerin ortaya konmasında zorlanılan bazı durumlarda, bu sayede alt sistemlerin yeniden organize olma yolları açılabilir.

Paradigma Değişimi

Türk Dil Kurumu, paradigma için; örnek, değerler dizisi tanımını kullanır. Bir konuya yaklaşım şeklini belirleyen bakış açısını da ifade eder. Hatta, kısaca dünya görüşü olarak bile tanımlanabilir.

Aslında, herkes paradigma yoluyla bir kavram, olay ya da durum hakkında fikir yürütebilir. Daha çok bilimsel araştırmalarda kullanılan paradigma dinamik bir kavramdır. Önceden, bilim dünyasında pozitivist paradigma ile daha çok deney ve gözlem metodu hakimdi. Postmodern paradigma kavramıyla, bilimsel araştırmalar sadece deney ve gözleme konu olabilecek şekilde değil, bunun dışındaki yollarla da incelenmeye başlandı. Dolayısıyla, paradigmalar; Newton’ın çekim kuramının yerine Einstein’ın görelilik kuramı örneğinde olduğu gibi zamanla değişmektedir.

İşte tam bu noktada, değer temelli  fiyatlandırma kavramına değinmekte yarar olacaktır. Çünkü değer  temelli fiyatlandırma, paradigma değişiminin sağlık sektöründeki en belirgin örneklerindendir.

Birkaç haftadır ısrarla tekrarlamaya çalıştığım gibi değer, kavramsal olarak sadece sağlık hizmeti sunmayı değil, hastalar için kazanımlar sağlamayı da hedefler. Böylelikle, sağlık hizmetinin tüm paydaşları arasında; bir yandan daha iyi sağlık kazanımları, bir yandan daha artmış hasta deneyimi sağlanırken diğer yandan da daha yönetilebilir maliyetlere ulaşılması hedeflenmiş olur.

Değer Temelli Fiyatlandırma Bir Dünya Eğilimi

Değer temelli fiyatlandırma giderek dünya çapında bir eğilim oluşmaya başlamıştır. Bu eğilim, sürdürülebilirlik yönüyle öne çıktığı gibi, kişi odaklı sağlık yaklaşımıyla da dikkate alınır. Yaşanmışlıklardan ders alınarak, hem güçlendirilmesi gereken yönleri hem de fırsatları birlikte değerlendirilmektedir.

Genelde, değer tabanlı fiyatlandırmanın etkileyici özelliklerinden birisi olarak, sağlık maliyetlerini düşürme potansiyelinden söz edilir. Sağlıkta oluşabilecek her türlü başlığın temeline inilerek kaynakların en uygun yere tahsisi yani optimizasyon hedeflenir ve tüm paydaşların maliyeti yönetilebilir biçimde düzenlenir hatta çoğu zaman da azaltılabilir.

Değere dayalı fiyatlandırmanın bir önemli özelliği de, olabilen en iyi bakımın alınması için birlikte çalışabilirliktir. Yöneticiler, kurumlar, sağlık çalışanları, endüstri arasında amaç birlikteliği hedeflenir. Tek amaç, daha iyi sağlık kazanımıdır. Yaşam kalitesinde artış, varsa hastalık nedeniyle oluşan engellilikte azalış tedavinin ana amacı olarak dikkate alınır. Bunun için de tedavi planları, uzmanlıklar ve veriler paylaşılır, hatta paylaşılması için teşvik edilir. Geçen haftaki yazımda, MACRA Planı ile Amerika Birleşik Devletleri’nde bunun beş yıldır uygulamaya konulduğu örneklenmişti.

Herkesin Yapmadığını Yapmak

Değere dayalı fiyatlandırma ile hasta kazanımına odaklanıldığından kaliteli sağlık hizmetinde tetiklenme olur. Koruyucu ve önleyici sağlık hizmetleriyle, erken teşhis gibi sağlıklı yaşamın gereği holistik adı verilen bütüncül bakışlar ön plana çıkarılır.

Değer tabanlı fiyatlandırma yaygınlaştıkça, sağlık sisteminde doğrudan teşvik edilen yenilikçilik gerçekleşir. Çünkü, kaynak tahsisi ve kullanımında olması gereken düzey yani optimizasyon, herkesin yaptığını değil yapmadığını yapanlarla keşfedilir.  Doğaldır ki bu sistemin kaldıraçları olmalıdır; ödüllendirme bunların en etkilisidir.

Tüm bunlar bir değişimin öncüleri olarak görülmelidir. Bu değişim sağlık hizmetlerinde sadece koruma ve tedaviyle değil, yaşam kalitesini doğrudan artıran müdahalelerin de hızlandırıcısı olacağı için önemsenmelidir. İlgili paydaşların hep birlikte sürdürülebilir sağlığa yönelmesinin tanımlayıcısı olacaktır. Değer temelli fiyatlandırmayı geleceğin sağlığının sağlıklılığı için hep birlikte desteklemek bugünden yapılabilecek en doğru seçim olacaktır.

Paydaş haritalamanın değer ağı haritalama ile birlikte uygulanması, önem sırasına göre yerleşmiş iç içe halkalar gibi önceliklendirmeyi de kolaylaştıracaktır. Böylece sürdürülebilirlik kaygılarının en aza indiği düzeye ulaşma ile sağlık sisteminde nasıl bir değişime neden olunduğu daha da net görülecektir.

Sağlığı korumak ve geliştirmek adına yaşam biçimine kadar değişiklik yapabilen kişilerin, ödül olarak daha az sigorta primi ödediği örnekler görülmeye başlanmıştır. Örneğin, son yıllarda sağlık sigortacılığında değer temelli sağlık hizmetine yönelik bu tür bir mevzuat düzenlemesi Almanya’da yapılıp uygulamaya alınmıştır. Düzenli spor yaptığını belgeleyenlerden daha az sağlık primi alma örneği, diğer ülkelerde de farklı modelleriyle yaşanmaktadır.

Geçtiğimiz hafta değer temelli sağlık hizmeti konusuna değinmiştik. Bu hafta da, değer temelli sağlık hizmetinde dünyada uygulanmakta olan bazı örnekleri gündeme taşıyacağım. Orta Vadeli Program’da değer bazlı geri ödeme yöntemlerinin yaygınlaştırılacağı belirtilmekteydi. Kimbilir, bu örnekler belki de deneyim paylaşımına yol açmış olur. Öncelikle, son yirmi yıllık dünya deneyiminde, değer temelli sağlık konusunda çok ciddi aşamalar gerçekleştiğini vurgulamakta yarar var. Ağırlıkla ilaç sektöründe görülmeye başlanılan bu örnekler, giderek sağlık sigortacılığını da içine alan yeni yeni boyutlar kazanıyor. Böylelikle, sağlık ekosisteminin tüm paydaşları bu konuda yenilikçi yaklaşımlarını daha da fazla geliştirmektedir.

Ortak Değere Hizalanmak

Değer temelli sağlık hizmetiyle, sadece maliyet azaltmaya değil, kaynakları en iyi biçimde kullanmaya odaklanıldığını tekrar hatırlatmak isterim. Hatta, bu yaklaşımın yayıldığı sağlığın her alanında, “fiyat ötesi” kavramını gündeme getirdiği de tartışılmaktadır.

Gerçekten de, satınalmadan fiyatlamaya, geri ödemeden tedarik zincirine kadar her alanda; artık sadece fiyat değil, paydaşların birlikte kazanımları değerlendirmeye alınmaktadır. Tarafların ulaşmaya çalıştıkları hedefler  farklı olmasına rağmen, herkesin kazanacağı ortak değerler bulunabilmektedir. Hastalar, geri ödeme kurumları, hizmet sunucular ve toplum böyle bir hizalanma ile konuyu bütünleşik bir bakışa yöneltmektedir.

Dünya Deneyimi

Değer temelli sağlık hizmetinin değişik ülkelerde uygulanan farklı örnekleri bulunmaktadır. Dünya deneyiminde en sık kullanıldığı alan bazı ilaçlarda geri ödeme modelidir. Son yıllarda, Batı Avrupa ve ABD’de, sağlık sistemlerinde geri ödemedeki ilaçlar için belirlenen iyileşme düzeylerine göre ödeme biçiminde de farklılıklarla karşılaşılmaktadır.

Uygulama örneklerinden biri, ilacın beklenen iyileşmeyi sağlamaması halinde, firmanın aldığı ücreti iade etmesidir. 2015 yılında ABD’de bir sağlık sigortası kurumu ile bir firma bu kapsamda bir protokol imzalamıştır. Kolesterol düşürücü bir ilaca yönelik anlaşma ile beklenen sonuçların elde edilmemesi durumunda, ilaç firması sigorta şirketine ücret iadesinde bulunacağını imza altına almıştır. 2017 yılında bu protokol daha da genişletilmiş ve ilacın alındığı dönemde kalp krizi ya da inme gibi bir durum gerçekleşirse, hastalara geri ödeme yapılması maddesi protokole eklenmiştir.

Diğer bir örnek, ABD’de kamusal sağlık sigortası yapılanması olan Medicare tarafından uygulamaya konulan MACRA Planı’dır. 2019 yılında uygulamaya başlanan bu planda; kalite, kaynak kullanımı, elektronik kayıt kullanma gibi özelliklere göre, hekim ödemelerinin diğerlerinden yüksek olmasına başlanmıştır. Kamuya açık bu bilgilerle, hekim ya da hastane tercihi yapacakların seçimleri sırasında bilgi sahibi olmaları sağlanmaktadır.

Avrupa’dan bir örnek ise, Finlandiya’da ve Almanya’da uygulanarak olumlu sonuçlar alınmış olan Michael Porter ve Elizabeth Teisberg tarafından 2006 yılında önerilen modeldir. Mevcut sağlık sistemlerinin değişen koşullara uyum sağlamadığı, sağlanan hizmetler ve uzmanlıklar çerçevesinde örgütlendiğinden yola çıkılarak, değer bazlı sistemin ise hasta ve sağlık durumu çerçevesinde olması gerektiği raporlanmaktadır. Örgütlenme modelindeki bu yenilik, sağlık kurumlarının Entegre Uygulama Birimleri (Integrated Practice Units) kurmasıdır. Bu bağlamda, migren için Almanya’da kurulan West German Headache Center, Almanya’nın sağlık sigortası kuruluşu ile Essen Üniversite Hastanesi işbirliğinde, uzmanlık alanları etrafında değil hasta etrafında örgütlenmiştir.

Örneğin, diyabet hastası bir kişi, kendi tedavi sürecine aktif katılım sağlayarak, yani bütünsel anlamda yaşam tarzı değişikliğine giderek; yeme alışkanlığından günlük aktivitesine kadar tüm davranışlarıyla yaşam kalitesine katkı yapar hale gelmektedir.

İspanya örneğinde ise sinir cerrahisi ameliyatlarında ödemenin dörtte biri hastanın 1 yıl sonraki sağlık durumuna göre yapılmaktadır. Hedeflenen, hastanın az görülen veya tamamen görülemeyen sinir fonksiyonlarını tekrar kazanması ile ağrı yaşamamasıdır.

Değer Temelli Sağlık Sigortacılığı

Sağlığı korumak ve geliştirmek adına yaşam biçimine kadar değişiklik yapabilen kişilerin, ödül olarak daha az sigorta primi ödediği örnekler görülmeye başlanmıştır. Örneğin, son yıllarda sağlık sigortacılığında değer temelli sağlık hizmetine yönelik bu tür bir mevzuat düzenlemesi Almanya’da yapılıp uygulamaya alınmıştır. Düzenli spor yaptığını belgeleyenlerden daha az sağlık primi alma örneği, diğer ülkelerde de farklı modelleriyle yaşanmaktadır.

Değer temelli sağlık sigortacılığı yoluyla, yapılan sağlık harcaması karşılığında en üst düzeyde sağlık kazanımı hedeflenmektedir. Bu sonuç, karşılıklı güvene dayanan sigortalı ve sigortacı ilişkisinde, yalnızca maliyet bakışına odaklanmanın eksikliğini de gündeme getirebilecektir. Hatta, artan güven duygusu, sigortalı sadakatini de arttırabilecektir. Bu arada, farklı sağlık hizmetlerinden kişiye göre değişebilen sağlık kazanımlarının sağlayacağı ek yararı da unutmamak gerekir.

Değer temelli sağlık sigortacılığının başlıca hedefleri arasında, 3 ana başlık sıralanmaktadır;

1. Harcamalardan en fazla olumlu sağlık etkisini elde etmek,
2. Sağlık yararları ve maliyet paylaşımında, hizmetleri birbirleriyle karşılaştırmalı, klinik değerlerine göre yeniden yapılandırmak,
3. Maliyet paylaşımında kanıta dayalı hizmetlere yönelmeyi arttırmak.

Değer temelli sağlık sigortacılığında dünya deneyiminde, değişik poliçe örnekleri bulunmaktadır. Bunlar arasında öne çıkan modeller; sağlık hizmetine, hastalığa, hastalığın ciddiyet derecesine, tedavi programının uygulama şartlarına göre kişi temelli teşviklerle yapılan değişik versiyonları içermektedir.

Hizmete göre tasarımda; mammografi gibi belirli sağlık hizmetleri için, katkı paylarını ortadan kaldırma veya azaltmanın hedeflenmesidir.

Hastalığa göre tasarımda; hipertansiyon ve prediyabet gibi belirli hizmetler veya ilaçlarda belirli teşhisleri olan hastalar için ek ödemeleri ortadan kaldırmak veya azaltmak göz önüne alınır.

Hastalığın ciddiyetine göre tasarımda, hastalık veya yüksek maliyetli komplikasyonlar açısından risk altında olan hastalara yönelik katkı paylarını ortadan kaldırma veya azaltmaya odaklanılır.

Bu bağlamda; bazı ülkelerde kateter, cerrahi dikiş, yara bakımı gibi alanlarda değer temelli satın alma yaklaşımına ilişkin iyi uygulama örnekleri de bulunmaktadır. Norveç, Almanya, İsveç, İngiltere, ABD, Fransa bu ülkeler arasında sayılabilir.

Sadece Dünya Deneyimi Değil…

Sağlık Bakanlığı ve Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’nde, değer temelli sağlık uygulamaları üzerine son 4-5 yıldır çalışılmaktadır. Proje bazlı bu çalışmaların sonuçlarının paylaşılması ve pilot olabilecek uygulamalarla yaygınlaştırılmasının yakın olduğu yetkililerce ifade edilmektedir.

Türkiye’de kamu ve özel sektörde çok sayıda geliştirilen bu çalışmaların, artık akademik alandaki örnekleri de görülmeye başlandı. Almanya örneğinde sözü edilen örgütlenme modelindeki migren için Entegre Uygulama Birimleri (Integrated Practice Units) benzeri uygulama bir doktora tezine konu oldu. Birkaç ay önce jürisinde bulunduğum bir doktora tezinde, İstanbul’daki Sağlık Bakanlığı Hastanelerinden birinde oluşturulan Entegre Sağlık Ekibinin, kalça ve diz protez cerrahisinde hasta kazanımlarına etkileri tartışılmıştı.

Ama bu arada, bazı duyarlılıklar da yok değil… Örneğin, İspanya örneğindeki sinir cerrahisi ödemesinin 1 yıl sonra hastanın sağlık durumuna göre tamamlanmasını, 2018 yılında Brüksel ve Barselano’da katıldığım değer temelli sağlıkla ilgili uluslararası toplantılarda, projelerini sunan akademisyenlerden dinlemiştim. Türkiye’de uygulanabilir mi sorusu için sektörden beğeni kadar uyarı almıştım. Uyarının temeli, geri ödemelerde zaten gerçek maliyetin karşılanmadığına  dayanıyordu. Çünkü, sadece SUT fiyatları nedeniyle GSS için itiraz edilmiyor, özel sigorta şirketlerinin özel hastane ödemelerinde de aynı itirazlarda bulunuluyordu. Maliyet açısından bakıldığında neredeyse tamamı haklı olan bu itirazlar, ertelenen ödemeyle birlikte maliyetlerin daha da karşılanamayacağı öngörüsünü doğuruyordu.

Öte yandan, 2015 yılında ABD’de uygulanan örneklerden biri olan, “ilacın beklenen iyileşmeyi sağlamaması halinde, firmanın aldığı ücreti iade etmesi” modeli, geçtiğimiz aylarda kamunun daveti ile yapılan toplantıda, uluslararası bir İlaç Şirketi Genel Müdürü tarafından talep edilmişti.

İşte tam da bu noktada, bir konunun tekrar vurgulanmasında yarar vardır; değer temellı̇ sağlık hı̇zmetı̇ yaklaşımı bir zihniyet değişimi gerektirir. Hizmet sunumundan, tedarik ve finansmanına kadar uzanan, kazanım odaklı bütüncül bir bakış ancak tüm paydaşlarla birlikte hizalanılırsa olumlu sonuçlar oluşturabilir. Erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirlik ancak böyle sağlanabilir, hizmet basamakları arası entegrasyon  ancak böyle güçlendirilebilir, böylece de birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık sistemindeki etkililiği teoride uygulamada yaşanabilir.

Değer temellı̇ sağlık yaklaşımı kökten bir değişim gerektirmektedir. Kişiye sağlığını yönetme sorumluluğu vermekle başlayan bir değişim sürecidir. Hizmetin sunumundan, tedarik ve finansmanına kadar hep kazanım odaklı bir bütüncül bakış gerektirir.

Son iki haftadır, Orta Vadeli Program (OVP) Program içerikli bazı değerlendirmeler yapmaya çalışıyorum. Orta Vadeli Program sağlık başlıkları arasında; erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirliğin sağlanması ile hizmet basamakları arası entegrasyonun  güçlendirilerek hizmet kullanımı sağlanması ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık sistemi içerisindeki etkinliğinin artırılması başlıkları kadar önemsediğim başlıklardan birisi de, “değer temelli sağlık” kavramının yer almasıdır.

Özellikle son on yılda, ulusal ve uluslararası toplantılarla bilgi ve deneyim artırmaya çabaladığım değer temelli sağlık konusunda; bir yandan kamu, bir yandan özel sektör, bir yandan endüstri, bir yandan da sivil toplum kuruluşlarında çok ciddi mesafeler alındığını görmekten memnuniyet duyuyorum (Özsarı, S. H. (2022): Bölüm 2: Sağlık Yönetiminde Değer. Sağlık Hizmetlerinde Değer Temelli Yaklaşımlar, At: Şengül, H.- Bulut, A., Yazıcı, G., Dünya Tıp Kitabevi, ISBN: 978-605-9615-87-7, 2022: 25-34). Kalkınma Planı, Orta Vadeli Program gibi kamunun stratejik dokümanlarında, hatta sektörün uygulamaya bile geçmiş bazı eylem planlarında bu yaklaşımı görmek umut veriyor. Çünkü sağlıkta ekosistem bakışı, tüm paydaşların ortak sorumluluğudur.

Kazanım Odaklılık

Değer, sağlık hizmetlerinde ne sadece girdilere ne de sadece sonuçlara dayanır. Hastanenin metrekaresi ve yatak kapasitesi, laboratuvarlarında yapılan tetkik ile ameliyathanelerinde yapılan ameliyat sayısı tek başına değerlendirme ölçütü olarak kabul edilmez. Kişilerin sağlık kuruluşuna tekrar başvurusu, ameliyat sonrası karşılaşılan komplikasyon olarak tanımlanan beklenmedik durumlar gibi bazı göstergeler diğerlerinin önüne geçer. Sonuç olarak, miktar ile sayılar değil, yapılan müdahaleyle oluşan sağlık durumunda gerçekleşen iyileşmeler başarı göstergesi olarak dikkate alınır. Verilen sağlık hizmeti kişinin yaşam kalitesindeki artış, hastalığı sonrası varsa oluşmuş engelliliğin azalması takip edilir.

İşte tüm bunlar, hizmetlerin sağlığı koruyucu ve geliştirici boyutuyla, hastalık oluştuysa da hastalıkların yönetimi sonucunda gerçekleşen kazanımları gündeme getirir. Kazanım odaklılık için de kişinin kendi sağlığını yönetmesi ön koşul olarak benimsenir. Accountable Care yani sorumluluk verme süreci olarak da bilinen bu ön koşulun gerçekleşebilmesi, ekosistemdeki tüm paydaşların ortak çabası gerekir. Hizmeti alan, sunan, para ödeyen, kural koyan, tedarik eden hepsi ama hepsi, bu ortak çabanın birer vazgeçilmezidir. Sık kullanılan deyimiyle, çözüm ortağıdır.

Kaynakları En İyi Biçimde Kullanma

Öncelikle değer temelli sağlık hizmetiyle amaçlananın, harcama veya maliyetleri azaltmak değil, sağlığa ayrılan kaynakların en değerli nasıl harcanacağını bilmeye odaklanmak olduğunda anlaşmak gerekir. Maliyet azaltma değil, kaynakları en iyi biçimde kullanma hedeflenmektedir. Bunun için; hedef nüfus belirleme, hedef kazanımları saptama, farklılıkları öğrenerek ölçme, hizmet ile koordineli tedavi yolları seçme ve sonunda da ödeme ve teşvikleri geliştirme adımları sıralanmaktadır (Özsarı, S.H. (2021): Değer Temelli Sağlık Hizmeti, Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı Dergisi, ISSN: 2791-6081, Cilt 4 Sayı 2, Ağustos 2021: 48-53).  İş akışını belirleyen klinik rehberler, değer temelli yönetim (satınalma/fiyatlama/geri ödeme vb.), sağlık hizmetini kullanan kişinin (hastalandıysa hastanın) angajmanı (engagement), oluşan katma değeri geri ödeme ile finansal teşvike dönüştürme bu adımların farklı basamaklarıdır.

Ortak Değeri Yakalamak

İletişimcilerin çok sevdiği bir kavram olan 360 derece yöntemiyle, odağında kişi (hasta) olan, tüm paydaşların süreçte yer alarak, iyi uygulamalara ulaşma hedefine kilitlendiği bir süreçten söz edilmektedir.

İlgili tarafların beklentileri farklı olsa da, amaç herkesin kazandığı bir ortak değeri yakalamaktır. Hastalar açısından, yeni teknolojinin ya da ilacın yaşam kalitesi ve yaşam süresine yaptığı etki ile anlamlandırılır. Geri ödeme kurumu açısından, elde edilen sağlık kazanımına ilave olarak bu kazanımı elde etmek için katlanılan maliyet değerlendirilir. Hizmet sunucular açısından, yeni teknolojinin; hizmete, verimlilik ve kaliteye, geri ödeme kararlarına ve Ar-Ge çalışmalarına yaptığı katkı dikkate alınır. Toplum açısından da, yeni teknolojinin toplumsal refah ve ekonominin gelişmeye yaptığı katkı önemli görülür.

Böylelikle sağlık sistemleri; maliyetten değere doğru evrilmekte, hekim, kişi(hasta), hizmet sunucusu, endüstri gibi tüm paydaşlar, sağlık hizmet süreci ve sonrasında, ortak “değer”olan “bu müdahale uygulandı ama sonuçta yaşam kalitesine ne eklendi?” sorusunun cevabına yönelmektedir. Yani, değer temelli sağlık hizmeti yaklaşımıyla, sadece bir model değil, farklı modeller doğurabilecek kapasite, ortam, entegre hizmet ile basamaklar arası koordinasyondan oluşan bir ekosistem ortaya konulmaktadır.

Sadece satınalma süreçlerinde değer temellı̇ yaklaşımın yararlarının bazı başlıklarını paylaşmak bile, ekosisteme yapılabilecek katkıları somutlaştıracaktır. Bu alanda olası en somut katkılar;

• Kişiler (hastalar), sistem ve toplumun; değer ve kazanımlara odaklanması,
• Optimizasyon ve profesyonelleşme,
• Satın alma metodolojilerinde harmonizasyon,
• Standardizasyon,
• Karar süreçlerinde yerel düzeyde esneklik,
• Karşılaştırma avantajı,
• İşbirliği ve ortaklık fırsatları,
• Paydaşlara maliyet düşürme fırsatı ve en ekonomik sonuçlar,
• İyi uygulamaların yaygınlaşması,

olarak sıralanabilir (Özsarı, S.H. (2018): Değer Temelli Yönetim Anlayışının Sağlık Yönetimindeki Yeri, Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Dergisi, ISSN 2667-6869, Cilt 1 Sayı 2, Aralık 2018: 6-9).

Stratejik Dokümanlarda Değer Temelli Yaklaşım

Sadece kamunun stratejik dokümanlarından örnek vermek bile, sağlık sektörünün geleceğinde önemli yer tutabilecek bir müdahale alanını ortaya koyabilecektir. İçinde bulunduğumuz 12. Kalkınma Planı, daha geçen ay paylaşılan Orta Vadeli Programlar ile 2024 yılı Cumhurbaşkanlığı Programı gibi stratejik dokümanlar, değer temelli sağlık sistemleri ve geri ödeme modellerine ilişkin başlıklar içermektedir.

12. Kalkınma Planı, sağlık hizmetlerinin finansmanında değer bazlı geri ödeme yöntemlerinin kullanılmasının sağlanacağını, sağlığın korunması ve geliştirilmesinde değer temelli sağlık hizmeti yaklaşımına ilişkin çalışmaların destekleneceğini içermektedir.

Orta Vadeli Program, değer bazlı geri ödeme yöntemlerinin yaygınlaştırılacağını belirtmektedir.

2024 Yılı Cumhurbaşkanlığı Programı, sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde değer bazlı modellerin kullanılmasına yönelik bir rapor hazırlanacağı, değer bazlı yaklaşımların da kullanılmasıyla ilaç geri ödeme listesinin belirli aralıklarla gözden geçirileceğinden söz etmektedir.

Kökten Değişim

Sonuç olarak; değer temellı̇ sağlık yaklaşımı kökten bir değişim gerektirmektedir. Kişiye sağlığını yönetme sorumluluğu vermekle başlayan bir değişim sürecidir. Hizmetin sunumundan, tedarik ve finansmanına kadar hep kazanım odaklı bir bütüncül bakış gerektirir.

Değişimin yaşanmaya başlandığı bazı dünya örneklerini önümüzdeki hafta sizlerle detaylıca paylaşmayı planlıyorum. Sadece, değer temelli sağlık sigortacılığında dünya deneyiminde öne çıkan tasarımların başlıklarını sıralamak bile heyecan verici olacaktır. Bunlar; sağlık hizmetine, hastalığa, hastalığın ciddiyet derecesine, tedavi programının uygulama şartlarına göre yapılan değişik versiyonları içermektedir.

Epeydir yazmayı çok istediğim değer temellı̇ sağlık yaklaşımı konusunu, 2000’li yılların başında ilk gündeme getirenlerden Porter’ın bütüncül bakışı vurgulayan bir ifadesiyle bitirmek isterim; “İyi işleyen bir sağlık hizmeti sisteminde, hastalar için değerin yaratılması sistemdeki diğer tüm aktörlerin ödüllendirilişini belirlemelidir” (Porter M.E. (2010) What is Value in Health Care? The New England Journal of Medicine 363(26): 2477-2481).

Kamunun stratejik plan dokümanlarında yerini bulan bu değişim bakışının; kamu, özel sektör, akademi, endüstri ve sivil toplum kuruluşları gibi ilgili tüm paydaşlarıyla birlikte yürütülmesi, sağlık sektöründe için çok olumlu süreçleri yaşayabilecektir.

Böylelikle, OVP’de de yer aldığı gibi; erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirliğin sağlanması, hizmet basamakları arası entegrasyonun  güçlendirilerek hizmet kullanımı ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık sistemindeki etkinliği daha da artacak, ilgili paydaşların tamamı sektördeki rol ve sorumluluklarını bu bakışla gözden geçirebileceklerdir.

Pilot uygulamalarla öncelikli alanlarda başlatılabilecek bu gözden geçirme sonucunda, uygulamalar giderek yaygınlaşabilecek, başta sağlık hizmetini kullanan kişi olmak üzere ilgili tüm paydaşlara kalıcı kazanımlar sağlanabilecektir