Bu hafta, sağlık finansmanında önemi giderek artan özgün bir kavramı değerlendireceğiz. Literatürde “Willingness To Pay” olarak bilinen ödemeye isteklilik kavramı, kullanıcının mal veya hizmet için ödemeye istekli olduğu en yüksek fiyat olarak tanımlanır.
Sağlık hizmet kullanıcılarının; ödemeye isteklilik sınırı altındaki fiyatları ödemek istemesi mümkündür ama bu sınırın aşılması durumunda ödeme yapmayabilirler. Sağlık hizmetleri gibi talep esnekliği katı (inelastik) olan alanlarda ödeme sınırının zorlanması sadece özel durumlarda gerçekleşebilir. Örneğin, bir sağlık hizmet kullanıcısının yurt dışında geçerli sağlık sigortası olmadığını düşünelim. Yurt dışında olduğu bir anda acil sağlık hizmetine de ihtiyacı olduğunda ne yapacak? Bu durumda, Türkiye’de Genel Sağlık Sigortası ile anlaşmalı olmayan bir özel hastane yapacağı cepten sağlık harcamasından çok daha fazlasını ödemeye istekli olabilecek.
Hacettepe Üniversitesi Sağlık Ekonomisi ve Sağlık Politikası Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürü Zafer Çalışkan Hoca, yıllar önce yazdığı bir makalesinde ödeme istekliliği konusunu şu ifadeyle aktarmıştır; “Beşeri sermaye yaklaşımı, yüksek gelirliler ile düşük gelirliler, çalışanlar ile çalışmayanlar arasında bir ayrımı içerdiği ve bireyin ölüm, hastalık ve yaralanma gibi sağlık risklerini gözetmediği için diğer yaklaşım olan ödeme istekliliği yaklaşımı geliştirilmiştir” (https://arastirmax.com/en/system/files/dergiler/2055/makaleler/14/2/arastirmax-saglik-hizmetlerinde-onceliklerin-belirlenmesinde-ekonomik-degerlendirme-yontemi-olarak-maliyet-etkililik-analizi.pdf)
Fazlasını Ödememe
Yöneticiler için Ekonomi kitabı yazarlarından Harvard Business School Profesörü Bharat Anand, “‘Ödeme istekliliği’ kavramının bize söylediği şey, bir ürün için ödeme isteğiniz ne olursa olsun ve nereden gelirse gelsin, bunun için o miktardan fazlasını ödemeyeceğinizdir” tespitini yapmaktadır (https://online.hbs.edu/blog/post/willingness-to-pay).
Anand’a göre, ödeme istekliliği kullanıcıya göre değişebilmektedir ve bu değişiklikler dışsal veya içsel olarak sınıflandırılır. Dışsal faktörler, bir kişiye doğrudan sormadan belirlenebilecek yaş, cinsiyet, gelir, eğitim, yaşanan yer gibi farklılıklar olabilir. İçsel farklılıklar ise kişiye doğrudan sormadan bilinemeyecek özelliklerdir. Risk toleransı, başkalarına uyum sağlama isteği ile konuya ilişkin tutku düzeyi gibi bu özellikler gözlemlenmeyen farklılıklar olarak adlandırılır.
Ödeme İstekliliğini Etkileyen Diğer Faktörler
Bir fiyatın ödeme isteğinin statik olmadığını belirten Anand, dışsal ve içsel özelliklere ek olarak,
- gelir,
- coğrafya,
- hava durumu,
- yaş,
- cinsiyet,
- marka sadakati,
- hizmet seviyeleri,
- reklamcılık,
- rakip ürünler,
- beklentiler,
- yasallık,
- ambalaj,
- çevresel veya sosyal etki,
- gereklilik gibi başka faktörler de sıralamaktadır.
Anand, bu durumu gerekçelendirilirken; “fiyat, kişiler için önemli olan tek özellik değildir” tezini ortaya atmaktadır. Örneğin, yasallık, paketleme ve marka adı da önemli olabilir” öngörüsünde bulunmaktadır.
Hatta, mal veya hizmet için acil bir ihtiyaç olduğunda, ihtiyacı daha az acil olduğu durumdan daha yüksek bir fiyat ödeme istekliliğinin de olabileceğini belirtmektedir.
Tersinin de geçerli olduğu durumlara örnek olarak ise, daha güçlü marka tanınırlığına sahip yeni bir rakibin çıkması veya hizmete “modası geçmiş algısı” verilebileceğini bunun da özellikle teknoloji alanında yaşanabileceğini vurgulanmaktadır.
Ödeme istekliliği belirlenmesinde genel olarak, anketler ve odak grup araştırmaları ile deneylerden yararlanılmaktadır.
Doğru İşi Yapma
Haziran 2023’de Lancet’de yayınlanan “Determining The Efficiency Path To Universal Health Coverage: Cost-Effectiveness Thresholds For 174 Countries Based On Growth In Life Expectancy And Health Expenditures” (Genel Sağlık Sigortası Kapsamına Giden Verimlilik Yolunun Belirlenmesi: Yaşam Beklentisi Ve Sağlık Harcamalarındaki Büyümeye Dayalı 174 Ülke İçin Maliyet-Etkililik Eşikleri) adlı makalede; maliyet etkililik eşik değerlerini tahmin etmek için iki yaklaşım önerilmektedir (https://www.thelancet.com/pdfs/journals/langlo/PIIS2214-109X(23)00162-6.pdf).
Bunlardan biri sağlık hizmetlerin talep tarafını, diğeri ise arz tarafını ilgilendirmektedir. Talep tarafındaki eşik, ödeme yapma istekliliğiyle ilgilidir. Arz tarafının eşiği ise aynı kaynaklar en iyi alternatiflerde kullanılarak değerlendirilseydi, elde edilebilecek olan vazgeçilen faydalar (fırsat maliyeti) olarak belirtilmiştir.
Bu bağlamda irdelendiğinde, arz tarafı eşik değeri sağlığa ayrılan bütçeyi (genel bütçeden ayrılan pay ve/veya toplanılan sağlık primi) ve sağlık sigortacılığını çok yakından ilgilendirmektedir. Çünkü kaynak tahsisinde doğru karar vermek çok önemlidir.
Sağlık ekonomisinde sık kullanılan iki kavram vardır. Bunlar; doğru işi yapmak ve işi doğru yapmak olarak bilinir. Doğru işi yapmak kaynakları doğru yere tahsis etmektir. Yani, kullanılabilecek sınırlı kaynağı en doğru alana yönlendirmek anlamına gelir. İşi doğru yapmak ise kaynak verimliliğidir. Yani, en az girdi ile en fazla çıktıya ulaşabilmektir.
Sağlık sisteminde kaynakların kullanıldığı alanın da doğru olması gerekir. Kuruluşlar, ister hizmet sunucu olsunlar ister sigortacılık yolunu seçmiş olsunlar, bu gerekliliği yerine getirmek için çaba gösterirler. Ödeme istekliliği sınırına göre oluşturulan fiyat politikaları; ya ödenebileni aşmamalı, ya da aşılan kısmın cepten ödemesinin yapılacağı öngörülmelidir.
Doğaldır ki, yapılan sağlık harcamasında cepten ödemenin gerçekleşebilmesi için hedef kitle tespitinin olabildiğince hassas ve doğru olması gerekir. Bunu gerçekleştirmeye yönelik olarak, sigortalıların aldıkları veya almayı planladıkları hizmetler için ödeme istekliliklerini doğru belirleme konusunda teşvik mekanizmaları üzerine odaklanılabilir.
Aslında bu öneriler, sadece özel sağlık sigortaları için değil, öngörülemez bütçeleri en aza indirmeyi hedefleyen kamu sağlık sigortaları için de dikkate alınmalıdır. Böylelikle, kamu sağlık sigortacılığında hakkaniyet ilkesinin yerleşmesi kolaylaşabilir, fırsat maliyeti yaklaşımları öne çıkabilir, hatta değer temelli geri ödeme yaklaşımına sağlam bir zemin oluşabilir. Bunlara ek olarak, kamu veya özel sigortacılığında sadece bu başlıklara bakılmamalı; riskleri doğru fiyatlandırma, doğru iş kararları alma da ödeme istekliliğiyle birlikte değerlendirilmelidir.