Blog

Hasta yolculuğu süreci, kişinin sağlık hizmetlerine başvurduğu noktadan itibaren başlar. Kendi sağlığını koruma ve geliştirmesinden, hasta olduğunda tedavisine kadar sağlıkla ilgili tüm aşamaları içerir.

Bu süreç, kişinin sağlık hizmetlerine katılımıyla yakından ilgilidir. Hizmet kullanımına yönelik sağlık çalışanlarıyla iletişim kurmaktan, teşhis ve tedavi için bilgi alışverişi yapmaya kadar bir çok boyutu vardır. Bazen bu boyutlar birbirini izleyen ardışık faaliyetlerden de oluşabilir.  

Ardışık faaliyetler, kişi veya hastaların; hizmet sunucu, ödeyici ve düzenleyici sağlık kurumları arasında işbirliğini zorunlu hale getirilebilir. Zaman zaman da işbirliği teşvik edilerek, sorumlulukların paylaşımı arttırılabilir. Böylece zamanında, etkili ve uygun maliyetli çözümlere ulaşılmış olur.

Hasta Katılımı

Literatürde “Patient engagement” kavramıyla tanımlanan hasta katılımı, aslında yıllardır sağlık sektöründe bilinir ve uygulanır. Hasta katılımı, hastaların kendi sağlık hizmetlerine aktif olarak dahil edilmesi anlamına gelir.

Dünya Sağlık Örgütü, 2016 yılında aynı adla yayınlanan dokümanında; “Hasta Katılımı”nın giderek sağlık hizmetlerinin ayrılmaz bir parçası olduğunu vurgulamaktadır. İnsan merkezli hizmetlerin hasta güvenliğinde de kritik bir bileşen olduğu ve hasta katılımının tedavi ve bakım seçenekleri hakkında daha bilinçli kararlara neden olduğu aktarılmaktadır. Ayrıca, hastaların öncelikleriyle uyumlu hale getirilmiş sağlık hizmetinin daha etkili kullanılabileceği belirtilmektedir. Böylelikle, dünya çapında sağlık sistemlerinin sürdürülebilirliğine önemli bir katkı sağlayacağından söz edilmektedir.

Bu kapsamda karar alma süreçlerinin paylaşımı, kendi sağlığını yönetme ve sağlık hizmet sağlayıcılarıyla işbirliği birlikte değerlendirilir. Son dönemde değişen, teknolojinin bu alana girmesi ve müdahale çeşitliliği oluşturmasıdır. 

Teknoloji, farklı temas noktalarında hasta katılımını arttırarak nitelik ve nicelik yönünden etkileşimi çok güçlendirmiştir. Katılımı etkileyenler arasında hasta , organizasyon ve toplum faktör olarak sayılmaktadır.

Hastanın rolüne inanması, sağlık okuryazarlığı ve eğitim hasta tarafındaki katılımın boyutlarıdır. Politika ve uygulamalarla kültür ise organizasyon tarafının katılım boyutlarındandır. Toplum açısından da; sosyal normlar, kurallar, politikalar katılım boyutları arasında sayılmaktadır.       

Herkese Aynı Beden Elbise (!)

Ama yine de teknoloji kullanımında, hasta yolculuğuna özgü bazı zorluklar yaşanmaktadır. Bunların başında, klinik süreçlerdeki koordinasyon zorlukları gelir. Hasta katılımı; hizmet, organizasyon ve politika olmak üzere üç farklı düzeyde değerlendirilebilir. Bu üç farklı düzeyin ortak paydası ise danışma, katılım ve paydaşlıktır.    

Nasıl ki, Hipokrat’dan bugüne “hastalık yoktur hasta vardır” kavramı gündemde kalmışsa, teknolojinin herkesin ihtiyacını aynı düzeyde karşılamasının mümkün olmadığını da baştan kabullenmemiz gerekir. Zorlukların başında, bunu kabullenmemek yer alabilir. “Herkese aynı beden elbise” konusunda ısrarlı olmak mümkün olmayacağına göre, çıkış yoluna girilmiş demektir.

Hastanın teknoloji ihtiyacı ile teknolojiden yararlanma  yeteneği farklı olabilir. Bu farklılığı en aza indirecek, sorunu doğru olarak görüp çözüm üretme sorumluluğunu üstlenecek paydaşlar hasta dışında olanlardır. Yani; politika yapıcılar, ödeme kurumları ve tedarikçiler birlikte sorumludur.

Sorumlu Paydaşlar

Paydaşlar sıralandığında; hastalar, İster prim ister vergi yoluyla olsun, ödeyici kurum kamu ise sosyal sorumluluğunu da göz önüne alacaktır. Özel sigorta kurumları ise teknoloji kullanarak hasta katılımını arttırmayı ve bu yolla riski azaltmayı önceliğine alacaktır. Politika belirleyenlerin sorumluluğu da, katılımcılığı gözeterek mevzuatı birlikte oluşturmaktır.  Yenilikçiliği destekleyen teşvik ve vergi politikaları ise en az katılımcılık kadar önemlidir.

Farkındalık gündemde olduğunda hep tekrarlandığı gibi, sağlık okur yazarlığını yükseltmek işin temelidir. Temeli sağlamlaştırmak için bazı tetikleyiciler kullanılabilir;

• Eğitim,
• Hasta portali,
• Mahremiyete önem,
• Şeffaflık,
• Basitleştirme,
• Bütüncül bakış,
• Ulaşılabilir fiyat,
• Etki analizi,
• Proaktif olma.

Bu tetikleyiciler de dikkate alınarak, hasta yolculuğunda kişi katılımı ne kadar önemsenirse, sağlık hizmetinin o kadar amacına uygun verildiği de belirginleşebilecektir. Sağlık hizmeti, ister kamu ister özel sağlık hizmeti sunan kuruluş olarak verilsin bu sonuç değişmeyecektir. Sağlık ödeme kurumu, ister Genel Sağlık Sigortası gibi sosyal sağlık sigortacılığı yapsın, ister özel sağlık sigorta şirketi olsun farklılık oluşmayacaktır.

Çünkü, hizmete yönelik iletişim kurmamak, etkileşime geçmemek ve teknolojiden yararlanmamak hiçbir yöneticinin kendi seçimine bağlı değildir. Eninde sonunda, başta hasta olmak üzere, teşhis ve tedavi için bilgi alışverişi her boyutta yapılacaktır.  

Bu yüzden hastaların, hizmet sunucu, ödeyici ve düzenleyici sağlık kurumları ile zorunlu işbirliği sağlanmalı, hatta bu işbirliği parasal desteklerle teşvik edilmelidir. Hasta katılımın attırıldığı her teşhis ve tedavi; sigortacılara da, hizmeti sunanlara da maliyet etkili çözümler olarak geri dönecektir.

Bu geri dönüşü ivmelendirebilecek en güçlü araç ise teknoloji olacaktır. Sadece yapay zeka, uzaktan takip sistemleri gibi örneklerle bakıldığında, teknolojinin sağlıkta ulaştığı noktayı izlemek  zorlaşmaktadır. Sonuçlarını ise sıralamaya bile gerek yok. Geçtiğimiz hafta, üst düzey bir kamu yetkilisi orijinal ilaç üretiminde yapay zekanın rolünü dünya örnekleriyle anlattı, hatta yüzde 70’i bulan maliyet azaltıcı etkisi olduğundan da söz etti. Sonuç olarak, sadece sağlık alanında değil, yönetimin her alanında ve her boyutunda öne çıkan bazı ilkeleri vurgulamak gerekir. Bunlar; uygunlaştır, iletişime açık ol, kararları güçlendir, işbirliği ağını destekle, sürekli geri bildirim al olarak sıralanabilir. Hasta yolculuğunda katılımcılık boyutunu tüm bu başlıklarla geliştirmek mümkündür.

Her ülkede ve her koşulda sağlık hizmeti kullanıcılarının karşılanmamış ihtiyaçları mutlaka olmaktadır. Karar vericilerin, bu ihtiyaçları karşılamak için hazırlıklı olmaları ve doğru yönlendirmeleri gerekir.  Karar vericiler olarak; kuralları belirleyerek  uygulayan, kamu ve özel sektör yetkililerin tamamı düşünülmektedir. Finansmanın sağlanmasından hizmetin sunulmasına kadar her aşamada bu yetkililer, kritik rol oynamaktadır. Kullanılabilecek en doğru araç da, genellikle inovasyon olmaktadır.

Yapılmayanı Yapma

İnovasyon yani yenilikçilik; yapılmışı tekrarlama yerine yapılmayanı yapma ifadesi ile açıklanabilir. Zaten, karşılanmamış ihtiyaçlarla bağlantı da tam bu noktadadır. Kişiler, hasta olmadan veya olduktan sonra, ihtiyaçlarının varolandan daha iyi, daha hızlı ve hatta daha ucuza karşılanmasını beklerler. Oysa, sağlıkta karar vericiler, o kadar çok günlük işlerin yoğunluğunda sıkışmışlardır ki, sıklıkla yapılmayanlara odaklanamayabilirler.

Yenilikçilik boyutunda, sağlık hizmetlerinin dijitalleşmesi çok önemli bir yer kaplamaktadır. Her yeni ürün ve hizmet ile onu sağlayan araçlar teknolojik ilerlemesini sürdürürken, politika yapıcıların alışılmış klinik süreçlerin nasıl değiştiğine de odaklanmaları gerekir. Çünkü, yeni oluşacak inovasyon dalgalarıyla, kullanıcıların sağlık hizmetlerine daha güvenli ve amacına daha uygun bir şekilde erişebilmelerini sağlayacak rasyonel  tasarım da tetiklenecektir.

Sağlık Kazanımları

Böylelikle, sağlık hizmetine ihtiyaç duyanların; en çok ihtiyaç duydukları zamanda, en doğru yerde, en uygun biçimde hizmete erişimleri de sağlanmış olacaktır. 

Bu yüzden yapılacak yeni ve farklı bir sağlık müdahalesinde odaklanılacak soru; kişinin yaşam kalitesine etkisi ve güvenliği ile sistem verimliliğindeki  artış olmalıdır. Aslında tüm bunlar, merkezinde kişinin olduğu ve 365 derece tüm paydaşlarla kazanım odaklı bir süreci tanımlamaktadır. Bu süreç, özellikle son 20-25 yıldır, değer temelli sağlık hizmeti olarak değerlendirilir.

Birlikte Çalışabilirlik

Bu yaklaşımların bütünleştirilmesi ve başarılı olmasında bazı kritik boyutlar öne çıkmaktadır. Bu boyutlar olarak; vücut, ev, toplum, klinik ve hastane sıralanabilir.

Vücut içine veya dışına takılabilen implantlar, sensörler, giyilebilir teknolojiler bu boyutların inovasyon örnekleridir.

Evde yapılan tanı ve tedavilerle, bunların uzaktan takibine yönelik örnekler, kritik boyutlar için ikinci aşamadır.

Toplum boyutunda; tedarik zincirinden kiosklara, acil müdahale altyapısından gereğinde sağlık hizmetleri hareketliliğine kadar her türlü aşama dikkate alınmalıdır.

Klinik aşamasında sayılabilecek boyutlar arasında, teknoloji ve koordinasyon ilk sırada gelmektedir. Kişinin sağlığını koruma ve geliştirmeden, hasta olduğunda aile hekiminden uzmana, laboratuvardan akademisyene kadar bütünleşik bir tedavi için gerekli her türlü koordinasyon önemli bir boyuttur.

Hastane boyutunda ise hasta yolculuğunun tüm aşamalarıyla bağlantı ağına sahip olan akıllı ve gerçek zamanlı dijital hasta takip teknolojileri ile poliklinik muayene süreçlerinin entegrasyonu sayılabilir.

Bu dört aşamanın birbiriyle sinerjisini gerçekleştiren; büyük veri, veri ambarları, bilgi güvenliği ile karar destek sistemlerinin birlikte çalışabilirliği (interoperability) hiç unutulmamalıdır.

Çünkü bunlar birlikte çalıştığında, sağlıkta karşılanmayan ihtiyaçların hem  uzak geleceğine hem de daha büyük ölçekte bakılmasına destek sağlayabilirler. Sanki, boşluk doldurur gibi yani “gap analiz” yapar gibi bakış açısı geliştirme yoluyla, dijital bakım ile entegre yüz yüze bakımı birleştiren hibrit modeller oluşturulabilir.

İşte bu yüzden, hizmet sunum ve finansman modellerinde, geleneksel bakış sağlık teknolojilerini de kullanarak hasta yolculuğunda da hızla dönüşmeye başlamıştır. Teknoloji, her boyutuyla iş akışlarına girmiş, klinik süreçleri; erişilebilir, verimli, güvenli, birlikte çalışabilir ve maliyet etkili bir biçimde dönüştürmeye başlamıştır.

Sağlığını Yönetme Sorumluluğu

Öncelikle kişiler ve doğaldır ki hasta olduklarında hastalar, artık sağlıklarını yönetme sorumluluğu almaya zorlanmakta ve uzaktan takip sistemleri de bu zorlanmayı hızlandırmaktadır. Giderek kişiselleştirilmiş sağlık hizmeti yerleşmekte, sağlık hizmeti sunan kuruluşlarla sigortacılar da buna uygun model ve ürünler geliştirmektedirler. Dijital sağlık hizmetleri, telesağlık sağlayıcıları öngörü temelli bakışı kolaylaştırmakta ve kişi/hasta kazanımlarını iyileştirmektedir.

Sigortacılar gibi ödeme yapan yapılar da, geri ödeme süreçlerini bu bakışla optimizasyona yönelmektedir. Değer temeli bakışla kazanımlar izlenmekte, böylelikle hasta yolculuğu yeniden şekillenmektedir. Ekosistem ise erişilebilirlik, verimlilik ve kaliteye odaklanmaktadır.

Ancak, tüm bu süreçlerde özen gösterilmesi gereken bazı kritik karar noktaları vardır. Özünde, sağlık hizmetlerine herkesin eşit erişimini sağlamak önemlidir. Özellikle karar verici ve düzenleyici kuruluşlar, sağlık okuryazarlığını da desteklemelidir. Böylece, sağlık teknolojisini daha etkili sunmak kolaylaşabilecektir.

Teknolojinin benimsenmesini kolaylaştırabilecek önemli müdahaleler şunlarla desteklenebilir;

1. Kullanıcı dostu hasta portalları,
2. Şeffaf veri koruma önlemleri,
3. Kişi/hasta katılımını optimize edecek araçlar,
4. Yol göstericiliğin sürekliliği,
5. Uzun dönemli maliyet etkililiğin kolaylaştırılması,  
6. Kullanıcı ihtiyaçlarını karşılayan modeller,
7. Dinamik geri bildirim mekanizmaları,

Hasta yolculuğunun vazgeçilmezi olarak hasta merkezli kültür oluşturulması ve sürekli teşviki bu desteklerin temelini oluşturmaktadır. Sigortacıların işi olmadığını düşünmeksizin, gerekli eğitim programları düzenleyerek, şeffaflık ve veri gizliliğine önem veren bakışla hasta yolculuğu güçlendirebilmelidir. Doğaldır ki benimsenme zorlukları olacaktır. Bu durumda da proaktif olunmalı, kişiler ve toplumlar sağlık kazanımlarına yönlendirilmelidir.

Uzaktan sağlık hizmetlerinin ödenmesi konusuna yönelik birkaç farklı boyuta daha değinmekte yarar olacağını düşünüyorum. Hatırlarsınız, geçen hafta 22 Nisan 2024 tarihli kararla, uzaktan sağlık hizmetinin Sağlık Bakanlığı ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları için geri ödeme kapsamına alındığını değerlendirmiştik. Bu hafta, öncelikle ikinci ve üçüncü basamak hizmet sunucularının ne olduğuna, getirilen özel düzenlemelere ve farklı boyutlarını da gündeme getirmek istedim.

İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Kurumları

2005 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan düzenlemeyle, ikinci basamak tedavi hizmetleri, hastaların yataklı sağlık kuruluşunda yani hastanelerde yatırılarak tedavileri olarak tanımlanmıştır. Bu hizmetler, genellikle devlet hastanesi olarak bilinen hastanelerde verilir. 

Aynı mevzuatta, üçüncü basamak tedavi hizmetleri; özel bir yaş grubuna, cinsiyete ya da belli bir hastalığa yakalanan kişilere, o konuda en geniş imkanlara sahip yataklı tedavi kuruluşlarında verilen tedavi hizmeti olarak açıklanmaktadır. Bu hizmetler, genellikle onkoloji hastanesi örneği gibi özel dal ya da üniversite hastanelerinde verilir. 

10 Şubat 2022 tarihli Sağlık Hizmet Sunucularının Basamaklandırılmasına Dair Yönetmelik, ikinci ve üçüncü basamak hizmeti sunucularını tanımlamaktadır.

Buna göre, ikinci basamak hizmeti sunucuları; eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, ilçe hastaneleri, Bakanlığa bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, kamu kurumlarına ait olup Bakanlıkça ruhsatlandırılmış olan hastaneler, tıp merkezleri ve dal merkezleri, özel hastaneler, özel tıp merkezleri ve dal merkezleri,  ağız ve diş sağlığı hastaneleri, diyaliz merkezleri, üremeye yardımcı tedavi merkezleri, hiperbarik oksijen tedavi merkezleri, tıbbi laboratuvarlar gibi müstakil olarak ruhsatlandırılan tanı ve tedavi merkezleri olarak sıralanmıştır.

Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları da, ileri tetkik ve özel tedavi gerektiren hastalıklar için yüksek teknoloji içeren ve/veya eğitim ve araştırma hizmetlerinin verilebileceği altyapıya sahip üst düzey sağlık hizmeti sunucuları olarak tanımlanmıştır.

Özel Düzenlemeler

Genel anlamda, uzaktan sağlık hizmetinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yapılacak geri ödemesinde geçerli olan özel düzenlemeler şu alt başlıklarla ifade edilmektedir; 

1. Sağlık Bakanlığı’na bağlı ikinci ve üçüncü basamak hizmet sunucularında yapılması durumunda ödeme yapılacaktır,
2. Sağlık Uygulama Tebliği olarak bilinen Fiyat Listesi SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan 520032 uzaktan hasta değerlendirmeye yönelik sağlık hizmetleri işlem kodundan faturalandırılacaktır,
3. Sağlık Bakanlığı’na bağlı üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında yapıldığında iki katı olarak faturalandırılacaktır,
4. Aynı sağlık hizmeti sunucusunda, aynı hasta için günde bir adet hizmet bedeli Sosyal Güvenlik Kurumu’na faturalandırılabilecektir,
5. Reçete edilmesi halinde sözleşmeli ilaçlar eczanelerden sağlanabilecektir,
6. Sayısı, gün içinde acil servis başvuruları hariç, sağlık kurumuna ayaktan başvuru sayısı toplamının yüzde 15’ini geçemeyecektir,
7. Aynı sağlık hizmet sunucusuna, acil servise başvurular hariç, aynı uzmanlık branşında ayaktan başvuru için 10 gün geçmeden faturalandırılamayacak, sadece Ayaktan Başvurularda İlave Olarak Faturalandırılacak  İşlemler Listesi SUT eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemlerin bedelleri faturalandırılabilecektir.

Bu kurallara göre, özel düzenlemeler şöyle özetlenebilir;

1. Uzaktan sağlık hizmeti geri ödemesi sadece Sağlık Bakanlığı’na hastanelerine yapılacaktır, hastane üçüncü basamak ise iki katı olarak faturalandırılacaktır,
2. Mevzuatındaki özel hükümler kapsamında Üniversite Hastaneleri fatura kesebileceklerdir,
3. Özel hastanelere uzaktan sağlık hizmeti geri ödemesi yapılmayacaktır,
4. Sağlık hizmeti mesai saatlerinde verilmişse ödeme yapılabilecektir,
5. Hastaneye, aynı hasta için günde bir adet faturalandırılma yapılabilecektir,
6. Reçete edilirse geri ödeme listesinde olan ilaçlar ödenebilecektir,
7. Ödeme, bir günde, aynı hastaneye, acil servis hariç, ayaktan başvurunun yüzde 15’ini aşamayacaktır,

Geçen haftaki yazımla tekrara düşmemek adına, bu başlıkları sadece özetlemekle yetineceğim. Ancak, uzaktan sağlık hizmeti ödemesi ile ilgili farklı iki başlığı daha vurgulamak istiyorum, bunlar; ödeme yapılan bedeller ve yaşlanan nüfusumuzdur.

Ödeme Yapılan Bedeller

Devlet Hastaneleri için ödenecek bedel bugün geçerli olan SUT muayene fiyatlarıyla, 84 TL., üçüncü basamak Bakanlık Hastanelerinde ise iki katı olarak 168 TL. olmaktadır. Bugün için SGK tarafından geri ödeme yapılmasa da, aynı hizmet özel bir hastanede verildiğinde, bu bedel genellikle o hastanede geçerli olan muayene fiyatı olabilmektedir. Rakamsal kıyaslama yapmaksızın özel hastane muayene fiyatı ile Devlet Hastanesi muayene fiyatı arasında, özel hastanesine göre değişmekle birlikte ciddi bir fark bulunmaktadır. Yapılabilecek maliyet hesabı açısından doğrudan maliyet kalemleri olarak bakıldığında, özel hastane maliyetlerinin gerçek maliyetlere daha yakın olduğu düşünmek hiç de zor olmayacaktır.    

Uzaktan sağlık hizmeti ödemesinin doğru bir karar olduğunun bir kez daha altını çizmekle birlikte, aradaki farkı boyutunu iyi düşünmek gerekir. Böyle bakıldığında, Üniversite Hastaneleri için yıllardır söylenen “hizmet sundukça zarar etme” gerçeğinin Devlet Hastanelerinde de yaşanması kaçınılmaz olabilir. Geri ödeme listesinde mevcut olan kalemler için fiyat artışları genellikle belli bir çarpan ile yapılmaktadır. Ama en azından ilk kez geri ödeme listesine alınan uzaktan sağlık hizmetinde, maliyet  duyarlığının gösterilmesinde fayda olacaktır. Tek bir geri ödeme kurumu olmasının verdiği güçle düşünerek, maliyeti daha az dikkate alan bir anlayış, eninde sonunda maliyetin ödendiği gerçeğini ortadan kaldırmamaktadır.

Fırsat Penceresi Kapanıyor mu?

TÜİK Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi Sonuçları 2023’de, yıllık nüfus artış hızımızın binde 1.1 olduğunu göstermektedir. Aynı veriler, 1927 yılından yapılan ilk nüfus sayımından bugüne incelendiğinde, Türkiye Cumhuriyet tarihi boyunca en düşük olarak 1945 yılında binde 10.5 gerçekleşen bu oranın, 2023 yılında binde 1,1 olduğunu göstermektedir. 

Yeni doğan bebekten en yaşlı nüfusa kadar kişilerin yaşları küçükten büyüğe doğru sıralandığında ortada kalan kişinin yaşı olarak tanımlanan ortanca yaş, nüfusun yaş yapısının yorumlanmasında kullanılan önemli göstergelerden biridir. Türkiye’de 2007 yılında 28,2 olan ortanca yaşın, 2023 yılında 34’e yükseldiği TÜİK verilerinde gösterilmektedir.

Tüm bunlar, ülkemiz için hep söylenen “genç nüfusumuz fırsat penceresimiz” yaklaşımından giderek ve hızla uzaklaştığımızı, yani artık yaşlanmakta olan bir nüfusa sahip olduğumuzu göstermektedir. Yaşlanan nüfusun sağlık durumunun; hastalık öncesi, sırası ve sonrasında uzaktan sağlık hizmeti ile takip edilerek, gerektiğinde müdahale edilmesi istenilen bir süreçtir. Sosyal devlet yaklaşımıyla kamu sağlık sigortası olan genel sağlık sigortası tarafından geri ödeme yapılması ise bu sürecin beklenen bir sonucudur. Yaşlanmakta olan nüfusumuz için uzaktan sağlık hizmeti bu açıdan da değerlendirilmelidir. Uzaktan sağlık hizmetinin Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında geri ödeme listesine alınmasının iki farklı boyutu daha değerlendirdik. Hem ödeme yapılan bedeller, hem de yaşlanan nüfusumuz başlığını, Warren Buffett’ın “Fiyat ne ödediğinizdir, değerse ne aldığınız” sözüyle tamamlamak isterim. Aldığımızın değerini arttırmanın yollarına kafa yormaktan hiçbir zaman uzak kalmamalıyız. Sağlık ekonomisinde hep gündemde olan “harcanana değer olma” kavramı bu açıdan düşünülmelidir. Her yapılanın maliyetinin mutlaka bir şekilde ödendiğini ve ayrıca ister vergi ister prim ister katkı payı yoluyla olsun ödeyenin her zaman kişi  olduğunu da hiçbir zaman unutmayarak…

Üç hafta önce 22 Nisan 2024’de “Uzaktan Sağlık Hizmetleri de Artık Ödenecek” ara başlığıyla, bir gün önce Resmi Gazete’de yayımlanan bir Sağlık Uygulama Tebliği’nden söz etmiştim. Sağlık Uygulama Tebliği ile uzaktan sağlık hizmetlerinin Genel Sağlık Sigortası geri ödeme listesine alınması yürürlüğe girmişti. Neredeyse 2 yıldır beklenen bu düzenleme, Resmi Gazete tarihinden birkaç gün önce yapılan bir sektör toplantısında dile gelmiş ve yayımlanmak üzere olduğu konuşulmuştu. Gerçekten de 19 Nisan’da konuşulduğu gibi, 22 Nisan’da yayımlanma gerçekleşti.

Uzaktan Sağlık Hizmetleri Sunumu

Uzaktan sağlık hizmetleri sunumuna ilişkin ilk düzenleme Sağlık Bakanlığı tarafından yapıldı. 10 Şubat 2022 tarih ve 31746 sayılı Resmi Gazete’de bir Yönetmelik yayımlanmıştı.

Yönetmelik, uzaktan sağlık hizmetlerinin kapsamını, sürecini tanımlayan hem doğru, hem güncel hem de önemli bir düzenlemeydi. Hatta, o tarihten önce yapılan bir toplantıda, Yönetmelik ilgili paydaşların görüşüne bile sunulmuştu. Birkaç kez bu katılımcı yönetim anlayışına yönelik olarak, “Resmi Gazete’de görmek yerine paydaşların görüşünü alma” yaklaşımının doğruluğunu vurgulamıştım. Şimdi de aynı içtenlikle, üzerinden 2 yılı aşkın süre geçen bu mevzuatın ortaya çıkan eksikliklerinin giderilmesine yönelik beklentiyi ayrıca aktarmak isterim.

Yönetmeliğin amacı; sağlık hizmetinin mekân ve coğrafyadan bağımsız, teknolojiye dayanılarak sunulmasına hizmet etmek ifadesiyle başlıyor. Devamında; kapsam, sunulacak sağlık tesislerine izin, tescil ve denetlenmesine ilişkin esasları düzenlemek olarak belirtiliyor.

Yönetmelikte uzaktan sağlık hizmeti kapsamı olarak şu alt başlıklar sıralanıyor;

• istekte bulunan kişiye hizmetin elverdiği ölçüde muayene, tıbbî gözlem ve takibi ile teşhis edilmiş hastalıkların kontrolü,
• tıbbî danışmanlık, konsültasyon veya ikincil görüş,
• gereken durumlarda bir sağlık kuruluşuna fiziken müracaat etme önerisi,
• hastalıkların uzaktan yönetim ve takibi için kişinin kan şekeri ve kan basıncı gibi parametrelerin değerlendirilebileceği, izlenebileceği, tedavi ve ilaç yönetimi sağlanabileceği…
• sağlığın korunması, sağlıklı yaşamın desteklenmesi, psikososyal destek hizmetlerin sağlanmasına yönelik hizmetler verilebileceği,
• riski artan veya ileri yaşlı kişilerin çok yönlü değerlendirme ve takibi…

Hatta, giyilebilir teknolojiler ve diğer tıbbî cihazlarla kişinin sağlık verilerinin ölçülebileceği ve takip edilebileceği, ayrıca kişiye hekimince e-reçete ve e-rapor düzenlenmesi de kapsam içinde sayılıyor.

Yönetmeliğin maddeleri arasında, uluslararası sağlık turizmi yetki belgesi almış olan sağlık tesislerince, ilgili mevzuatı çerçevesinde uluslararası sağlık turizmi ve turistin sağlığı kapsamında uzaktan sağlık hizmeti verilebileceğinden bile söz edildiğini özellikle vurgulamak isterim.

Bu düzenleme için emeği ve katkısı olan herkese teşekkürler.

Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Ödeme Listesine Alınması

Sağlık Bakanlığı’nın bu Yönetmeliği doğrultusunda, 21 Nisan 2024 tarihinde uzaktan  sağlık hizmetlerinin Genel Sağlık Sigortası geri ödeme listesine alındı. Uzun süredir beklenen bu düzenleme için yine emeği geçenlere teşekkür ederek başlamak isterim.

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin 3 ve 4. maddelerinde, uzaktan hasta değerlendirmeye yönelik sağlık hizmetleri ve ödemesinin yapılacağından söz edilmektedir.

Buna göre, Sağlık Bakanlığı’na bağlı ikinci ve üçüncü basamak olarak tanımlanan sağlık hizmet sunucuları ve mesai saatleri içinde verilen sağlık hizmetleri kapsama alınmıştır. Sağlık Bakanlığı Hastaneleri gibi, üçlü saç ayağı olarak tanımlanan Üniversite Hastaneleri ve özel hastaneleri de bu kapsam içinde görmek gerekirdi.

Devlet Üniversite Hastanelerinin kendi özel mevzuatlarına dayanarak, bu kapsamda çalışabilmesi mümkündür. Ancak, özel hastanelerin bu Tebliğ dışında kaldığı açıktır. Uygulama sonuçları görülmek isteniyor olabilir. Yine de, SUT kapsamında yapılacak bu geri ödemenin, olabilen en kısa sürede, gerekirse etki analizi sonuçlarıyla birlikte, özel hastaneleri de içerecek şekilde tüm sağlık kurumlarında geçerli olacağını düşünmek istiyorum.

Kamu Özel Ayrımı Yapmaksızın Kamu Yararı

Anayasa’nın 56.maddesi, “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, iş birliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir.”

Görüldüğü gibi, sağlık hizmeti, özünde bir kamu hizmetidir. Kamu bu hizmetin verilmesini düzenlemekle yükümlüdür. Ama sahibine bakarak, ayrım veya öncelik belirlenirse, en azından, eksik yapılmış algısı oluşabilir.

Kamu yararı öncelikli sosyal politikalar belirlenirken, kamunun koyacağı standartlara ve bunların takibine çok duyarlı olunmalıdır. Öncelikle mülkiyetinin kamuda veya özel sektörde olmasına değil, kamu yararı sağlanıp sağlanmadığına bakılmalıdır. İşte, onun için SUT kapsamında yapılacak bu geri ödemenin, tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına yaygınlaşmasını beklemek, iyimser ve gerçekleşmeyecek bir tahmin olarak görülmemelidir.

Mesai Saati Sınırlaması

Bu konuyu Sağlık Uygulama Tebliği’nde görmek, bana 2021 yılı HIMSS Eurasia Sağlık Bilişimi ve Teknolojileri Konferansı ve Fuarı’nda yaşanan bir olayı hatırlattı. HIMSS kısaltması, Healthcare Information and Management Systems Society, yani Sağlık Bilgi ve Yönetim Sistemleri Topluluğu olarak bilinir. Sağlık Bakanlığı öncülüğünde her yıl düzenlenen uluslararası bir Kongre’nin de sahibidir.

Kongre’de, Sağlık Bakanlığı Yönetmeliği, önceden ilgili paydaşlarıyla tartışılmıştı. Bir yetkili, uzaktan sağlık hizmetinin mesai saati içinde verilme gereğine işaret ettiğinde, bu görüş bir başka üst düzey yetkili tarafından eleştirmişti. Öyle ya, sağlık hizmeti mesai saatiyle verilmiyor da, alınmıyor da… Bu yüzden, Tebliğ’de geçen mesai saati kısıtlamasının tekrar değerlendirilmesi doğru olacaktır.

Yurt Dışı Sağlık Hizmetleri

Sağlık hizmetleri de hizmet ihracı açısından değerlendirilmektedir. Bu açıdan, yurt dışı sağlık hizmetleri konusunda duyarlı olunmasında büyük yarar vardır. Sağlık Bakanlığı Yönetmeliği 15. Maddesi’nde, uzaktan sağlık hizmeti kapsamında, yurt dışı sağlık hizmetleri de yer almaktadır. Böylelikle, geri ödeme kapsamına alınan uzaktan sağlık hizmetine, bir de bu açıdan bakmak ihtiyacı doğmaktadır.

Özel sağlık kuruluşlarının vermekte olduğu gerek sağlık turizmi gerekse de turistin sağlığı hizmetlerinin ekonomiye ve sektöre katkısı azımsanmayacak boyutlara ulaşmıştır. 2023 Aralık ayında, İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa ev sahipliğinde Liderler Zirvesi düzenlenmişti. Uluslararası Sağlık Hizmetleri temalı bu Zirve’ye katılan alanın duayenleri, ortalama 4 saatlik uçuş mesafesinde yaklaşık 2.7 milyar nüfusa hitap etsek de, önümüzdeki yılları iyi değerlendiremezsek sağlık turizmi için geç kalmış olabileceğimizi anlattılar. İşte bu yüzden, birkaç hafta önce geri ödemeye alınan uzaktan sağlık hizmetlerini, yurt dışı sağlık hizmetleri potansiyeli açısından da değerlendirmek gerekir.

Sonuç Sonuç olarak, uzaktan sağlık hizmetlerinin SUT kapsamına alınması doğru olmuştur. Kısa süre içinde kapsamına, tüm sağlık kuruluşlarının alınması daha da doğru olacaktır. Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, Sağlık Bakanlığı uygulamasını görerek yaygınlaştırmak istiyor olabilir. Mümkün olduğunca, gecikmeksizin bu kapsamın tüm hizmet sunucuları içerecek hale getirilmesi, aynı zamanda sağlık turizmi açısından da stratejik bir fırsatı kaçırmadan ilerlememize yol açabilir. Bu arada, geri ödeme yöntemlerini de değiştirmekte yarar olacaktır. Bu bağlamda ülkemizde ağırlıklı olarak kullanılan hizmet başına ödeme ile global bütçe uygulamalarının da yeniden düzenlenmesinde yarar olacaktır. Geri ödeme yöntemleri konusunu, önümüzdeki haftalarda detaylıca değerlendirmeyi planlıyorum.

Belirli faktörleri dikkate alarak, hastalık ve sakatlıkların sosyal ve finansal maliyetinin belirlenmesi sürecinin hastalık yükü çalışması olarak bilindiğinden ve bunların kamu ve özel sağlık sigortacılık alanında yol gösterici olabilecek özel araştırmalar olduğundan söz etmiştik. Yol gösterici örnekleri  somutlaştırmakta yarar olacaktır.

Hastalık Yükü tahmini; kaç kişinin öldüğü, hangi nedenden öldüğü, ölüm ve/veya hastalık için risk faktörü ile hasta eden nedeni sorgulayan bir çalışmaydı.

Hastalık yükünün sigortacılıkla ilişkisinde, sağlık sigortacılığı risk değerlendirmesinde kaybedilen yaşam yılları ve sağlıklı yaşam beklentisi gibi ölçütlerin önem kazandığı vurgulanmaktadır.

İlk Akla Gelen Hastalık Yükü Kaynakları

Hastalık yükü çalışmalarında yararlanılabilecek fazlaca kaynak bulunmaktadır. Küresel ölçekte ilk akla gelenler; Bill ve Melinda Gates Vakfının katkıları ile 2007 yılında kurulan Institute for Health Metric and Evaluation University of Washington, Dünya Sağlık Örgütü ve OECD (healthdata.org) olmaktadır.

Bu kapsamda son yapılan çalışmalara göre, engelliliğe bağlı kayıpların yaklaşık 20 yıllık karşılaştırmasında, ilk sıralarda daha çok kas ve iskelet sistemi hastalıkları ile ruhsal hastalıklar, nörolojik hastalıklar görülmektedir. Sakatlıklara bakıldığında, dünya ve Türkiye arasında çok büyük farklılıkların olmadığı söylenebilir.

Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Risk Faktörleri

Engellilik risk faktörleri incelendiğinde; dünya için en büyük risk faktörünün anne ve çocuk beslenme yetersizlikleri ile hipertansiyonun ilk sıralarda yer aldığı görülmektedir. Türkiye’de risk faktörleri arasında; sigara kullanımı, yüksek vücut kitle endeksi, yüksek tansiyon ve yüksek kan şekeri sıralanmaktadır.

Bulaşıcı olmayan hastalık olarak; kalp damar hastalıkları, kanser, tıkayıcı solunum yolu hastalıkları ve diyabet sayılmaktadır. Türkiye özelinde, bulaşıcı hastalıklar ile anne ve çocuk ölümlerinin azalmasına bağlı olarak, hastalık yükünün artık bulaşıcı olmayan hastalıklara doğru yönlendiğini göstermektedir.  

Türkiye’de erkeklerde bulaşıcı olmayan hastalıkların risk faktörleri; tütün kullanımı, yüksek tansiyon ve vücut kitle endeksinin yüksek olması şeklinde sıralanır. Kadınlarda ise, bu sıralama yüksek vücut kitle endeksi, yüksek kan basıncı ve yüksek kan şekeri olmaktadır. Son verilere göre, küresel hastalık yükü risk faktörleri sıralamasında da; hipertansiyon birinci, sigara ikincidir.

Türkiye’de Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan ‘Kronik Hastalıklar ve Risk Faktörleri Çalışması’ ile 15 yaş ve üzeri toplam 18,477 kişiye ulaşılarak; koroner kalp hastalığı, inme, diyabet, kalp damar hastalıkları kronik hastalık olarak belirlenmiştir.

Çalışma bulguları bölgelere göre değişim göstermektedir. Örneğin, Güney Doğu Anadolu Bölgesi’nde hipertansiyon sıklığı yüzde 16, Batı Marmara’da yüzde 35 olarak saptanmıştır.

Dünya Sağlık Örgütü’nün Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar İzleme Raporu’nda, Türkiye’de bu hastalıklardan ölüm oranı yüzde 89, 70 yaşından önce ölme oranı da yüzde 16 olarak açıklanmıştır.

Kadınların 25 Yılı Sağlıksız

TÜİK verilerine göre; Türkiye’de doğuşta beklenen sağlıklı yaşam süresi ortalama 58 yıl kadınlarda 56 yıl olarak hesaplanmış ve özellikle kadınların yaşamlarının ortalama 25 yılını sağlıksız olarak geçirdiği belirlenmiştir. Verilere göre bunların büyük bölümü; yüksek vücut kitle endeksi, yüksek tansiyon ve yüksek kan şekerine bağlıdır.

Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Türkiye Hane Halkı Sağlık Araştırması risk faktörlerinin bazı sonuçlarına göre:

1. Erkeklerin beşte ikisinde (yüzde 43,4) ve kadınların beşte birinde (yüzde 19,7) tütün ürünü kullanımı vardır,
2. Erkeklerin yüzde 13,1’i alkol tüketmektedir ve bunların yüzde 8,7’si yüksek düzeyde alkol tüketiminde bulunmaktadır,
3. Türkiye’deki tuz tüketimi günde 9,9 gramdır ve bu rakam Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiğinden yaklaşık iki kat daha fazladır,
4. Yetişkinlerin neredeyse yarısı (yüzde 43,6), kadınların daha da fazlası (yüzde 53,9), Dünya Sağlık Örgütü’nün fiziksel aktivite önerilerini yerine getirememektedir.

Bu bulgulardan yola çıkan Dünya Sağlık Örgütü uzmanları, Türkiye’nin 4 ana bulaşıcı olmayan hastalık toplam maliyetinin Gayrisafi Yurtiçi Hasılanın yaklaşık yüzde 4’üne karşılık geldiğini hesaplamışlardır.

Bu rakamın her geçen yıl artan büyüklüğü yanında, sadece tuz müdahale programlarına 1 TL harcandığında 5 yılda 51, 15 yılda da  88 TL sağlıktan geri kazanıldığı belirtilmektedir. Yine bu bağlamda, tütün kullanımında, 1 TL harcanırsa 5 yılda 2.6, 15 yılda 5 TL sağlıktan geri kazanılacağı gösterilmiştir.

Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Maliyeti 69,7 Milyar TL

Dünya Sağlık Örgütü uzmanları; 4 ana bulaşıcı olmayan hastalık olarak sıralanan kalp damar hastalıkları, kanser, tıkayıcı solunum yolu hastalıkları ve diyabetin, Türkiye’ye doğrudan maliyetinin 24, 6 milyar TL., dolaylı maliyetinin 45,1 milyar TL., dolayısıyla da toplam yıllık maliyeti 69,7 milyar TL olduğunu öngörmektedir.

Bu veriler, başta sağlıkta politika yapıcılar olmak üzere, hastalık yükünü ve maliyetleri azaltmak için çözümün; sağlık odaklı ve öncelikli hareket edilmesine, çok paydaşlı çalışılmasına, hatta bazen zorunlu yaptırımlarla birlikte ilerlenmesine yoğunlaşmaktadır. Dünya deneyimi, bu işbirliğinin örneklerine odaklanmaktadır.

Sonuç olarak, kamu veya özel sağlık sigortası karar vericilerinin de, hastalık yükü çalışmalarını dikkate alarak, birlikte yapabilecekleri işbirliği alanlarına yönelmeleri gerekecektir. Sigortacılıkta teşvik mekanizmaları en üst düzeye kadar zorlanarak, bu işbirliği alanları sadece tedavi etmek yerine koruyucu ve sağlığı geliştirici müdahaleleri hedefleyen bir model kurulmasına kadar uzanabilmelidir.

Böylelikle, yeni üretilecek poliçelerden, hizmete sunulmuş poliçelere kadar tüm ürün yelpazesi için yapılabilecek bu ortak çalışmalar riski daha iyi yönetme gücünü de arttırabilecektir.