Blog

Geçtiğimiz hafta, Dünya Sağlık Örgütü Küresel Hasta Güvenliği Raporu 2024’den söz etmiş ve  Küresel Hasta Güvenliği Eylem Planı 2021–2030 adlı raporun özetini aktarmıştım (https://iris.who.int/handle/10665/376928). Risk değerlendirme işlevi açısından sigortacılık stratejisi ile ilişkili yorumlarda bulunmuştum.  Bu bağlamda, hasta güvenliğine uyulmamasından oluşan zararın yarısına yakın kısmının önlenebilir olduğu öngörülerini de paylaşmıştım.

2024 yılında yapılan bir başka toplantıda, hasta güvenliğinin şartları açıklandı (https://pss2023.ch/wp-content/uploads/2023/12/Official-Report-of-the-5th-Global-Ministerial-Summit-on-Patient-Safety.pdf). 17-18 Nisan 2024 tarihinde, Şili’nin Başkenti Santiago de Chile’de toplanan Dünya Sağlık Örgütü Hasta Güvenliği Altıncı Küresel Bakanlar Zirvesi’ndeki, 10 hasta güvenliği şartı olarak şunlar sıralandı;

1. Zamanında etkili ve uygun bakım,
2. Güvenli sağlık hizmet süreçleri ve uygulamaları,
3. Nitelikli ve yetkin sağlık çalışanları,
4. Güvenli tıbbi ürünler ve akılcı kullanımı,
5. Güvenli sağlık tesisleri,
6. Onur saygı ayrımcılık yapmama mahremiyet ve gizlilik,
7. Bilgi ve eğitim destekli karar alma,
8. Tıbbi kayıtlara erişim,
9. Adil çözüm sağlanması,
10. Hasta ve aile katılımı.

Bu şartlar, hasta güvenliğine yönelik riskleri azaltma ve zararları önleme amacına yönelik başlıklardır. Dünya Sağlık Örgütü Entegre Sağlık Hizmetleri Direktörü Dr. Rudi Eggers, “hasta güvenliğini sağlamanın küresel bir öncelik ve Birleşmiş Milletler Sürdürülebilir Kalkınma Hedeflerine ulaşmak için gereken kritik bir bileşen olduğu” görüşünün altını çizmektedir.  

Dünya Sağlık Örgütü Hasta Güvenliği Öncü Birim Başkanı Dr Neelam Dhingra da, “Herkes, her yerde, hasta olarak güvenlik hakkına sahiptir” ifadesiyle hasta güvenliğini ” daha güvenli, daha adil bir dünyaya ulaşma yolunda ileriye doğru atılmış somut bir adım” olarak nitelemektedir.

“Daha Az Zarar, Daha İyi Bakım-Çözümden Uygulamaya”

Hasta güvenliği, aslında küresel bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir. Bu yüzden de sağlık sistemlerinin dönüştürülmesinde önemli bir adım olarak kabul edilmektedir. Onun için Montrö’de düzenlenen bir önceki Bakanlar Zirvesi (2023 yılı) sloganı “Daha Az Zarar, Daha İyi Bakım-Çözümden Uygulamaya” şeklinde belirlenmiştir. Böylelikle tek tek ülkelerin hasta güvenliği uygulamasında eksiklerini tamamlama fırsatı için tartışma ortamı oluşturulmuştur.

Milattan Önce beşinci yüzyılda, öğretmen, gezgin tıp doktoru ve birçok tezin sahibi olarak kabul edilen Hipokrat’ın tezlerinden biri de “önce zarar verme” idi. İki bin beş yüz sonra bile sadık kalınan bu tez, tedavinin her aşamasında sağlık çalışanlarının duyarlılık göstermesi gereken bir davranış biçimi olmuştur.   

Hastaya zarar verildiğinde oluşan maliyetler, sadece ekonomik açıdan değerlendirilmemelidir. Hastanın yaşam kalitesinde ortaya çıkabilecek olumsuz değişiklikler, geleceğinde geri dönülmez sonuçlar doğurabilir. Bu yüzden, “Daha Az Zarar, Daha İyi Bakım-Çözümden Uygulamaya” sloganıyla hedeflenen yaklaşım, ülkeler arasında iyi uygulama örnekleri ile bunların aktarılmasını da yol açabilir.

Ana Fikir, Kendi Sağlığını Yönetmek

Hasta güvenliğinde; sağlık çalışanlarından sağlık yöneticilerine ve sağlık politikası yapıcılarına kadar herkes için, sistemin tasarımında olası riskleri azaltmayı merkezine alan bir yaklaşımdan söz edilmektedir. Bu konuda oluşabilecek ortak dil, ilgili paydaşlarla sistem arasında işbirliğini de arttıracaktır.

Ana fikir; sağlık sisteminde hasta güvenliğini öncelikli hale getiren bir kültür oluşturularak hastanın kendi sağlığını yönetmeye teşvik edilmesidir.

Sigortacılık Rol Model Olabilir mi?

Hasta güvenliği bağlamında, sadece hastanın değil aslında hasta olmadan kişinin sağlığını yönetmede, sağlık sigortacılığı bir rol model olabilir mi? Hastalanmadan önceki döneme odaklanan sağlık sigortası yaklaşımıyla geliştirilebilecek modeller, kamu ve özel sigortacılıkta yakın dönem stratejilerine damga vurabilir.  

Nisan 2024, Dünya Sağlık Örgütü Hasta Güvenliği Altıncı Küresel Bakanlar Zirvesi’ndeki 10 hasta güvenliği şartının her biri başlı başına sağlık sigortacılığı stratejisi olabilir. Çünkü, sadece hastalıkları sigortalayan bir bakış; riskleri ne kadar hesaba katarsa katsın, sonuç olarak hastalandıkça kullanılan bir güvence olarak kalacaktır. Aktüeryal denge duyarlılığının artışı, yıldan yıla artan primleri çok değiştiremeyecektir. Oysa ki, tedavi etmekten önce, kişinin sağlığını koruma ve geliştirmeyi hedefleyen bir paradigma değişikliği, sağlık sigortacılığına yansıtılabilir.

Hasta güvenliği şart olarak açıklanan 10 madde, bu paradigma değişikliğinin temellerinin sağlam atılmasına yol açabilir. Bu 10 maddeden sadece üçü bile düşünüldüğünde, sağlık sigortacılığında yenilikçi değişimleri başlatabilir. 

Örneklemek gerekirse, bunlar; zamanında etkili ve uygun bakım, adil çözüm sağlanması, hasta ve aile katılımı olarak sıralanabilir. Hasta olmadan önce kişinin, hasta olduktan sonra ise hastanın kendi sağlığını yönetme sorumluluğunu tetikleyebilecek bu başlıklar, sağlık sektörünün  paradigma değişikliğinin alt başlıklarını oluşturabilir.    

Geleceğe yönelik bu bakış, kamu sağlık sigortacılığı açısından bakıldığında da, özel sağlık sigortacılığı açısından bakıldığında da birbirine benzer değerlendirilmelidir. Hatta, aralarında rol dağılımı yapılması, riski paylaşma avantajı bile sağlayabilir.

Sigortacılık, hasta güvenliği için kişilerin kendi sağlığını yönetme duyarlılığını ve endüstri çapında standartlar oluşturulmasını tetikleyebilir. Model oluşumunda, birlikte tasarım ve yenilikçiliğin gücü daha da artabilir. Kronik hastalıklardan öncelikli bulunan biri veya birkaçının yönetimi gibi, risk oluşturabilecek zarar kaynağıyla, birlikte mücadele edilebilir.

Üretken Yapay Zeka

Bu süreçte, bilgi teknolojileri ve yapay zekanın sağlık hizmetlerine entegrasyonu ile hasta güvenliğinde ortaya çıkan zorluklar ve fırsatlar daha kolay yönetilebilir. Son yıllarda, 2 trilyon veri noktasının işlenebildiği öngörülen GPT4 ile hastalık yönetiminin değiştiği düşünüldüğünde, hasta yolcuğunda sağlıklı yaşamın takibi daha da kolaylaşacaktır.

Yenilikçi tanı ve tedavi ürünleri geliştirmede, Üretken Yapay Zeka’nın (Generative AI) yaklaşık 5 kat daha hızlı olduğuna ilişkin görüşler bulunmaktadır. Dolayısıyla, sağlıklı yaşam takibinin kolaylaşmasının fazla zaman almayacağını öngörmek çok zor olmayacaktır. Ses, metin, video, görüntü gibi farklı içerik türlerini üreterek ve algoritmalar kullanarak, öğrendiği bilgiler ile geniş ölçekli verilerden yararlanıp yeni içerik oluşturabilen bir yapay zeka teknolojisi olan Generative AI, kişinin sağlığını yönetmesini fazlasıyla kolaylaştırabilir.  Bu bağlamda, üretken yapay zeka yoluyla hasta güvenliği göstergeleri, sağlık hizmet süreçlerinde daha da yaygın kullanılabilecektir. Bir yandan bütünleşik bakışla bir yandan da kişiselleştirilmiş bir anlayışla bu göstergeler takip edilebilir. Geleceğin sağlık hizmetlerini bu boyutlarıyla görebilen kamu ve özel sağlık sigortası sektörü, hastalanmadan önceki sağlığını yöneten bireylerle daha güçlü, daha yenilikçi ve daha sürdürülebilir olabilecektir. Bu yolda yapabilecekleri işbirlikleri ve rol paylaşımıyla, sağlık sisteminde tutarlı, kalıcı ve sürdürülebilir değişimlere birlikte imza atabilirler.

Hasta güvenliği, sağlık sistemlerinde güvenliği artırma ve hastalara zarar verme riskini en aza indirmeyi gözeten süreçleri içerir. Dünya Sağlık Örgütü ilk Küresel Hasta Güvenliği Raporu 2024 (Global Patient Safety Report 2024) yayınlandı.

Rapor, Küresel Hasta Güvenliği Eylem Planı 2021–2030 adı altında hasta güvenliği üzerine detaylı bilgiler içeriyor (https://iris.who.int/handle/10665/376928). Hasta bakımının güvenli olmadığında olabileceklerle bazı ülkelerin hasta güvenliği stratejileri ve uygulamalarından özetler sunuyor.

Risk değerlendirmeye yönelik stratejik bir hedefin de yer aldığı rapor, sigortacılık açısından yeni açılımlar getirebilir. Hasta güvenliği farkındalığını artırarak iyi uygulama örnekleri paylaşmak bu açılımlarda tetikleyici unsur olabilir.

Rapor’da hasta güvenliğine uyulmamasının düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşanan tahminen 134 milyon olumsuz olay ve her yıl 2,6 milyon kişinin ölümüne neden olabileceği belirtiliyor. Oluşan hasta zararının yüzde 12’sinin de kalıcı sakatlığa veya ölüme neden olduğu ifade ediliyor. Hatta, hasta güvenliğinden kaynaklanan zararın yaklaşık yarısının önlenebilir olduğu öngörülüyor.

“Önce Zarar Verme”

“Önce zarar verme (primum non nocere)” sözünün Hipokrat tarafından söylendiği kabul edilir. Hem fiziksel hem de zihinsel sağlığı kapsayan sağlığın tüm boyutlarında, sektörlerde ve sağlık sistemlerinde hasta güvenliğini artırma zorunluluğu ‘önce zarar verme’ temel ilkesinin altı çizilerek anlatılır. Hasta tedavisinin her aşamasında bu ilke göz önüne alınır. 

Genel olarak, hastaya zarar verildiğinde, doğrudan maliyetler önemli ölçüde etkilenir, hatta belki de daha az bile tahmin edilebilir. Üretim kaybına dayanan dolaylı maliyetler ise zaten doğrudan maliyetleri her zaman için aşabilme potansiyeline sahiptir.

Sağlık ekonomisinde beşeri sermaye bakışını savunanlar; hastaların zarar görmesinden kaynaklanan verimlilik kaybı, gelir azalması, erken yaşta işten ayrılma gibi sonuçları öne çıkarırlar. Bu da dezavantajlı gruplar kavramını gündeme getirir.

Dünya Hasta Güvenliği İttifakı

2000’lere gelindiğinde, sektörde hasta güvenliğine ilişkin ilk çalışmalar paylaşılmaya başlanmıştı. Amerika Birleşik Devletleri Tıp Enstitüsü (Institute of Medicine) ve Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmetleri (National Health Service) bu çalışmaların temelini oluşturdu. En önemli anlayış değişikliği, bireysel hatalardan sistemlerin zayıf noktalarına yönelme olarak kendini gösterdi.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Hasta Güvenliği Özel Temsilcisi olan Direktör Sir Liam Donaldson, raporda Birleşik Krallık tarafından yönetilen ve finanse edilen bir girişim olarak DSÖ ile ortaklık kuran bir grup uzman ve liderin Dünya Hasta Güvenliği İttifakını kurduğunu anlatıyor. Dünya Hasta Güvenliği İttifakı çalışmalarının 2000’li yılların sonlarında DSÖ yönetim yapısına dahil edildiğini belirtiyor. 21. Yüzyılda ise hasta güvenliğine damga vuran bazı ilerlemeleri sıralıyor;

1. Güvenli olmayan bakımdan kaynaklanan önlenebilir zararın ölçeğinin, küresel hastalık yükü açısından üst sıralarda yer aldığına dair daha fazla farkındalık,
2. Politika yapıcıların, sağlık liderlerinin ve meslek kuruluşlarının, hasta güvenliğinin sağlık sistemlerinin ve sağlık hizmetinin sunulduğu her yerin önceliği olması gerektiğine dair düzenli ve yaygın taahhütleri,
3. Sistem düşüncesinin ve insan faktörleri perspektifinin önemi de dahil olmak üzere bakımın neden ve nasıl güvensiz hale geldiğine dair net bir anlayış,
4. Birçok yerde hasta güvenliği olay raporlama ve öğrenme sistemlerinin kurulması,
5. Güvenli sağlık bakımının planlanması, tasarlanması ve sunulması için hasta ve aile katılımının esas olduğunun kabul edilmesi,
6. Hasta güvenliğine ilişkin araştırma çalışmalarının büyümesi ve daha fazla finansman sağlanması.

Küresel Hasta Güvenliği Eylem Planı 2021-2030 için, 2021 Dünya Sağlık Asamblesi’nin onay verdiğini vurgulayan Sir Liam Donaldson, dönüştürücü potansiyele sahip yedi temel hedefin ortaya konulduğundan söz ediyor.

Hasta Güvenliği Stratejileri

Raporda hasta güvenliğini artırmaya yönelik stratejiler başlığı altında yedi ayrı stratejik hedef sıralanmaktadır.

Bunlar;

1. Sağlık hizmetlerinde önlenebilir zararları ortadan kaldırmaya yönelik politikalar,
2. Yüksek güvenilirliğe sahip sistemler,
3. Klinik süreçlerin güvenliği,
4. Hasta ve aile katılımı,
5. Sağlık çalışanlarının eğitimi, becerileri ve güvenliği,
6. Bilgi, araştırma ve risk yönetimi,
7. Sinerji, ortaklıklar ve dayanışma

başlıkları altında toplanmıştır.

Rapordan alınan yedi hedef ve her biri için yapılan tespitler şu şekilde özetlenebilir;   

Stratejik hedeflerin ilkinde sağlık hizmetlerinde önlenebilir zararları ortadan kaldırmaya yönelik politikalar başlığı altında;

• Hasta güvenliğinin ulusal bir sağlık önceliği olarak kabul edilmesi (ülkelerin yalnızca üçte biri hasta güvenliğini ulusal stratejilerine tam olarak dahil etmiş),
• Hasta güvenliğine yönelik politikaların başlangıç ​​aşamasında olması (ülkelerin küçük bir kısmı, uygulama için yeterli mali ve insan kaynağına sahip),
• Sağlık tesislerinin zorunlu lisanslanması gibi düzenleyici mekanizmaların kullanılması, tıbbi ürünlerin kullanımı düzenlemeleri ve sağlık tesislerinde güvenlik standartları uygulanması,

İkinci stratejik hedef olarak, yüksek güvenilirliğe sahip sistemler kapsamında;

• Ülkelerin yaklaşık yarısının ulusal hasta güvenliği görevlileri belirleyerek ulusal koordinasyon organları kurması,
• Ülkelerin dörtte birinde risk yönetimi stratejileri uygulanması ve düzenli deneme tatbikatları yapılması,
• Ülkelerin, yarısında sağlık hizmetleri altyapısı fiziksel güvenlik normları uygulanması,

Klinik süreçlerin güvenliği başlıklı üçüncü stratejik hedefe yönelik;

• Ülkelerin yaklaşık yüzde 41’inde, çoğunlukla enfeksiyonlara ve ilaç hatalarına öncelik verilen farklı zarar kaynakları için iyileştirme programları başlatılması,
• Ülkelerin üçte ikisinin “Zararsız İlaç” uygulaması yaptığı, bu kapsamda ülkelerin dörtte birinde yüksek riskli durumlar, bakım geçişleri ve polifarmasinin (çoklu ilaç kullanımı) öncelikli alanını aktif olarak ele aldığı, tüm ülkelerde işlevsel farmakovijilans (ilaçla ilgili sorunların tespit, değerlendirilme, anlaşılma ve önlenmesine yönelik yürütülen faaliyetler) ve bilimsel çalışmalar programları bulunduğu, yaklaşık yüzde 80’inin kan güvenliği programları uyguladığı,
• Birinci basamak ve ayaktan tedavide, ülkelerin yüzde 17’sinde hasta güvenliği uygulamaları yapıldığı,

Hasta ve aile katılımı için dördüncü stratejik hedef içeriğine ilişkin;

• Ülkelerin yüzde 13’ünde hastane yönetim kurullarında bir hasta temsilcisi olduğu, yaklaşık yüzde 70’inde ulusal düzeyde geliştirmiş hasta hakları sözleşmeleri bulunduğu,
• Ülkelerin yüzde 80’inde kullanıcılardan güvenlik ve hizmet kalitesine ilişkin geri bildirim alındığı, yaklaşık yüzde 20’sinde de aynı zamanda hasta tarafından bildirilen bakım sonuçlarının ölçüldüğü,
• Ülkelerin yaklaşık yüzde 80’inde hastaların ve ailelerinin tıbbi kayıtlarına erişmelerine yönelik prosedürlerin mevcut olduğu, dörtte birinde olumsuz olayların hastalara ve ailelerine açıklanmasına yönelik prosedürler oluşturulduğu,

Sağlık çalışanlarının eğitimi, becerileri ve güvenliği için belirlenen beşinci stratejik hedef için;

• Ülkelerin beşte birinin hasta güvenliğini lisans ve lisansüstü eğitimlerine aldığı, dörtte birinin hasta güvenliği konusunda uzmanlaşmış hizmet içi eğitim kursları sağladığı, yüzde 14’ünün yeterli eğitim kapasitesi bildirdiği,
• Ülkelerin dörtte birinin tüm sağlık çalışanı kategorileri için hasta güvenliği yeterlilikleri oluşturduğu, ülkelerin yüzde 14’ünde hasta güvenliğine ilişkin temel yeterlilikler, ruhsatlandırma ve yeniden lisanslama gereklilikleri olduğu,
• Ülkelerin yüzde 70’inin, sağlık çalışanları iş sağlığı ve güvenliğine yönelik ulusal bir program oluşturduğu, yüzde 55’inin sağlık çalışanlarının aşıyla önlenebilir hastalıklara karşı kapsam altında olduğu,

Altıncı stratejik hedef olarak bilgi, araştırma ve risk yönetimi alanında;

• Hasta güvenliği olay raporlama ve öğrenme sistemlerinin ülkelerin yüzde 70’inde uygulamaya konduğu, üçte birinde sağlık tesislerinin aktif raporlama yaptığı,
• Ülkelerin dörtte üçünün hasta güvenliği göstergeleri belirlediği, üçte birinin elektronik sağlık kaydının hizmet süreçleriyle tam entegrasyonunu bildirdiği,
• Ülkelerin yüzde 11’inin hasta güvenliği araştırmalarını öncelik olarak gördüğü,

Yedinci ve son stratejik hedef olarak sinerji, ortaklıklar ve dayanışma başlığında da;

• Ülkelerin yaklaşık üçte birinin kilit paydaşları belirlemiş olsa da, yüzde 17’sinin bu paydaşların tam katılımını sağlayacak etkili koordinasyon mekanizmaları koyduğu,
• Mesleki dernekler ve akademik kurumların çoğu ülkede hasta güvenliği çabalarına geniş ölçüde dahil olduğu, ülkelerin yüzde 65’inin özel sektörü ve sanayiyi kilit paydaşlar olarak kabul ettiği, yüzde 12’sinin ulusal hasta güvenliği girişimlerine aktif olarak dahil ettiği,
• Ülkelerin yüzde 20’sinin program koordinasyonunu ve iyi uygulama örneklerinin paylaşımını kolaylaştıran hasta güvenliği ağları kurduğunu,

belirtilmektedir.

Sağlık Sigortacılığında Olası Ev Ödevleri

Geçtiğimiz hafta, sağlık yöneticilerine, yurtiçi gerekse yurtdışı kurumların rapor ve çalışmalarından yararlanmayı ve bunlara yönelik bir iş listesi oluşturmayı önermiştim. Hatta, hiç olmazsa yönetici özetlerini okumalarını da eklemiştim.

Sağlık yöneticiliği düzeyinden bağımsız olarak, bu raporlardan olası ev ödevleri çıkarılmalıdır.

Burada, iki temel soru ortaya çıkıyor:

• Sağlık hizmetlerinde önlenebilir zararları ortadan kaldırabilir miyiz?
• Eğer öyleyse, bunu nasıl başaracağız?

Öncelikle zarar riskini azaltacak ve zarar meydana gelirse bunun etkisini azaltacak sistemleri, protokolleri ve prosedürleri uygulamaya koymamız gerekiyor. Sigortacılık yaklaşımıyla, ev ödevleri çeşitlenebilir, başarı ölçütleriyle zenginleştirilebilir.

Bu, on yılda hasta güvenliğinde artan iyileşmeleri gösteren önemli bir ilk adımdır. Bu rapordan ortaya çıkan temel mesajların, ülkeler ve paydaşlara eylemleri önceliklendirmeleri ve sağlık hizmetlerinin güvenliğinde dönüştürücü değişikliklere giden yolu açmaları konusunda büyük bir ivme sağlayacağına gerçekten inanıyorum.

DSÖ Küresel Hasta Güvenliği Raporu 2024 temel alınarak, her kurum için iş başlıkları oluşturulabilir, hedefler belirlenebilir. Özellikle stratejik hedeflerin son iki maddesindeki tespitlerden yola çıkılarak, sigorta sektörüne yönelik çok sayıda iş sıralanabilir. Bunların risk değerlendirme ve birinci basamak sağlık hizmetlerine yönelik başlıkları sigortacılık için özel önem taşıyabilir.

Kilit paydaşlar ve bunların aktif katılımını sağlayacak etkili koordinasyon mekanizmaları kurulabilir. Bu bağlamda, Sağlık Bakanlığı, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu ile birlikte çalışabilirlik modelleri kurulabilir, rol paylaşımı düşünülebilir. Bu çalışmalarda, ilgili dernekler ve akademik kurumların katkıları mutlaka istenmelidir. Dünyadan iyi uygulama örnekleri alınarak gerekirse pilot uygulamalarla yaygınlaştırılabilir.

Hasta güvenliği göstergeleri belirlenerek dijitalleşme yoluyla sağlık hizmet süreçlerine entegrasyonu için raporlamalar zorlanabilir. Başta veri paylaşımı olmak üzere, ulusal ve uluslararası işbirliği teşvik edilebilir. Hasta güvenliği ve geri bildirimi tetikleyecek araştırmalar öncelikli ev ödevi olarak listelenebilir. Başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere tüm ilgili taraflar için ev ödevlerine arasına, rapor stratejik hedeflerindeki başlıkları koyarak işe başlayabilirler. Bu başlıklar, ülkemiz koşullarına uyarlanabilir, ülkemize özgü kıyaslama ölçütleri geliştirilebilir, hangi kurumların neyi ne zaman ve nasıl yapacağı ortak akılla eylem planına dönüştürülebilir. Kamu ve özel sağlık sigortacılığının ayrı ayrı ve birlikte yapabilecekleri ev ödevleri, Kalkınma Planı formatıyla özetlenebilir, zaman takvimine uyarlanabilir.         Hasta güvenliği konusunda atılacak bu adımlardan, sağlık sistemimizin de çok olumlu etkileneceği yaşandıkça daha fazla görülecektir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün en üst karar alma organı olan Dünya Sağlık Asamblesi, bu yıl Mayıs ayı son haftasında, 194 ülke katılımıyla, 77. kez toplandı. “2025-2028 İçin Küresel Gündem: Sağlığın Geliştirilmesi, Sağlanması ve Korunması” bu yılki temaydı. 2025’ten 2028’e uzanan gelecek dört yıl için, sağlıkla ilgili Birleşmiş Milletler Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri değerlendirildi.

Bu değerlendirme kapsamında, sağlık ve bakım sistemlerinin geleceğe hazır hale getirilmesine yönelik bir dizi karar alındı. Sağlık hizmetlerinin kapsamı ile erişiminde eşitliğin artırılması ve sistemlerinin dayanıklılığına odaklanma vurgulandı. Sektörler arası çalışmanın önemi ile ülke, bölge ve küresel düzeyde yapılabilecek kolektif eylemler sıralandı.

Paylaşılan “Ondördüncü Genel Çalışma Programı, 2025-2028 (The Fourteenth General Programme of Work, 2025-2028)” adlı doküman (https://www.who.int/about/general-programme-of-work/fourteenth), üye ülkeler için sağlık politikasına referans doküman olarak değerlendirilebilir. Kamu, özel ve akademik yapılarla ilgili sivil toplum kuruşları bundan yararlanabilir. Hatta, kurumlar gelecek dört yıllarına yönelik hazırlıklarında en güncel yol haritası olarak kullanabilir. Politika önceliklerini belirlemede yararlanabilir. Bu amaçla, altı başlıktan oluşan Dünya Sağlık Örgütü stratejik hedefler ve ortak çıktılarının ana başlıklarını paylaşmak istedim.

“Yıllara Sari Yatırım”

Aslında her biri başlı başına birer sağlık politikası adımı olarak değerlendirilebilecek bu altı stratejik hedef başlığı, ülke deneyimlerinin paylaşılması açısından da iyi bir birikim oluşturacaktır.

Dünya Sağlık Örgütü, altı stratejik hedefe yönelik somut eylemler önermektedir;  

1. 21. yüzyılda giderek artan bir sağlık tehdidi olan iklim değişikliğine yanıt verin,
2. Sektörler genelindeki temel politikalarda sağlığın belirleyicilerini ve sağlık bozukluklarının temel nedenlerini ele alın,
3. Evrensel Sağlık Güvencesi (bilinen adıyla Genel Sağlık Sigortası) için birinci basamak sağlık hizmetleri yaklaşımı ve temel sağlık sistemi kapasitelerini geliştirin,
4. Eşitsizlik ve toplumsal cinsiyet eşitsizliklerini gidermek için sağlık hizmetlerinin kapsamını ve finansal korumayı iyileştirin,
5. Tüm tehlikelerden sağlığa yönelik riskleri önleyin, azaltın ve bunlara hazırlıklı olun,
6. Sağlıkla ilgili tüm acil durumları hızlı şekilde tespit edin ve etkili müdahale sürdürün.

Kolaylıkla anlaşılacağı gibi, bu stratejik hedefler, başlandığı yıldan itibaren izleyen yıllara kadar yayılabilecek başlıklardır. Belki de bir kısmı dört yılda bitmeyebilecektir. Sanki, Türkiye’deki Yıllık Yatırım Programlarında karşılaşılan “yıllara sari yatırım” kavramı gibi…

Sağlığın geliştirilmesi, sağlanması ve korunması

Altı stratejik hedef, her düzey ve her ülke koşulları için ayrı ayrı düzenlenebilecek esnekliğe sahip ifadeler içermektedir. Ulusal, bölgesel ve küresel açıdan öncelikli alanlara işaret edilmektedir. Yol haritasıyla eşleştirmek istendiğinde de; sağlığın geliştirilmesi, sağlanması ve korunması olarak özetlenebilecek üç kavram öne çıkmaktadır.

Sağlığı geliştirmek için, aynı zamanda sağlık tehdidi de olan iklim değişikliğine yanıt vermenin ilk iş olabileceğinin altı çizilmektedir. Sektör genelindeki temel politikalarda, sağlığın belirleyicilerini ve sağlık bozukluklarının temel nedenlerini ele almanın gerekliliği aktarılmaktadır.

Sağlığı sağlamak olarak ifade edilen sağlık hizmetlerine ulaşımda, evrensel sağlık güvencesi için (genel sağlık sigortası) temel sağlık hizmetleri yaklaşımını ve kapasitesini geliştirme önerilmektedir. Eşitsizlikleri giderme amacıyla, sağlık hizmetlerinin kapsam ve finansal korumasının iyileştirilmesi vurgulanmaktadır.

Sağlığı korumak için, tüm sağlık risklerini önleme, azaltma ve bunlara hazırlanmaya yönelik ilgili acil durumların hızlıca tespiti ve bunlarla etkili bir müdahale sürdürülmesi öne çıkarılmaktadır.

Stratejik Hedefler ve Ortak Çıktılar

İlk stratejik hedef olarak gösterilen iklim değişikliği ve sağlık ilişkisinde; iklim değişikliklerine dayanıklı sağlık sistemleri ile sağlık risk ve etkilerinin toplumların sağlık ve refahına katkıda bulunacağı ortak çıktısının altı çizilmektedir.

Sağlığın belirleyicileri ve hastalıkların temel nedenleri stratejik hedefinde; sağlığın sosyal, ekonomik, çevresel ve diğer belirleyicileri dikkate alınarak, sağlıkta eşitsizliklerin azaltılması çıktısından söz edilmektedir. Ayrıca, bulaşıcı olan ve olmayan hastalıklar, şiddet ve yaralanmalar ile yetersiz beslenmeye ilişkin öncelikli risk faktörlerinin çok sektörlü yaklaşımla azaltılması da ortak çıktı olarak ifade edilmektedir. Sağlığı geliştirme programları ve toplumun karar alma süreçlerine katılımı yoluyla bireylere sağlıklarını kontrol etme yetkisi verilmesi de bu başlık altında önemsenen bir ortak çıktı olmuştur.

Genel Sağlık Sigortasında birinci basamak sağlık hizmetleri yaklaşımı ve temel sağlık sistemi kapasitesinin geliştirilmesi stratejik hedefinin; sağlığın teşvik, tedarik (sağlanma) ve korumasındaki faaliyetleri birbirine bağladığını belirtmektedir. Tesis ve hastalık odaklı sistemlerden entegre, insan odaklı sistemlere geçişin teşvik edildiği bir yaklaşım önerilmektedir.

Böylelikle sağlık sistemlerinin;

• eşitliği,
• verimliliği,
• yönetişimi ile
• etkisi artacak,
• zayıflıkları giderilecek,
• dijital teknolojilerin ve verilerin dönüştürücü gücünden yararlanabilecektir.

Rapor bu stratejik hedefin ortak çıktısı olarak; genel sağlık sigortasını hızlandıracak yenilenme ve güçlenme ile erişimin iyileşmesi, sağlık bilgi sistemleri güçlendirilmesi ve dijital dönüşüm uygulanacağı başlıklarını öne çıkarmaktadır.

Sağlık hizmeti kapsamı ve finansal koruma stratejik hedefinin ortak çıktıları arasında, eşitsizliklere neden olabilen ve kaliteli hizmete erişimde hakkaniyet sağlanması için;

• bulaşıcı/bulaşıcı olmayan hastalıklar,
• ruh sağlığı şartları,
• anne/yeni doğan/çocuk/ergen/yaşlı sağlığı ve beslenme hizmetleri,
• aşılama kapsamı,
• finansal korumanın, özellikle en zayıf durumda olanlar için, mali engellerle cepten sağlık harcamalarının azaltılması yoluyla

iyileştirilmesi sıralanmaktadır.

Acil durumları önleme, hafifletme ve hazırlıklı olma stratejik hedefinin ortak çıktıları arasında; acil sağlık risklerinin azaltılması ve etkilerinin hafifletilmesi, hazırlıklı olunmasıyla dayanıklılığın artırılması yer almaktadır.

Son stratejik hedef olan sağlıkla ilgili tüm acil durumların tespit ve etkili müdahalesi kapsamında; akut halk sağlığı tehditlerinin tespiti, hızlı ve etkili müdahale ile acil durumlarda temel sağlık hizmetlerine erişimin sürdürülebilir ve adil olmasının sağlanması ortak çıktılar olarak tanımlanmıştır. 

İş Listesi

Günlük işlerin yoğunluğu, her yönetim düzeyinde, stratejik düşünmeye ayrılan zamanın etkili kullanılamamasına yol açabilmektedir. Gerek yurtiçi gerekse yurtdışı kurumların rapor ve çalışmalarını, hiç olmazsa yönetici özetlerini okumak bile etkili zaman yönetimi sıkıntısını azaltabilir. Daha önce belli konularda yapıldığı gibi, bu dokümanın paylaşımında da, zaman yönetimi darboğazındaki yöneticilere bir özet sunma hedefiyle yola çıkıldı.

Sağlık yöneticiliğinin hangi düzeyinde olunursa olunsun, yönetilen kaynakların nitelik ve niceliği ne olursa olsun; küresel, ulusal ve sektörel gelişmelerden bilgi sahibi olmak, ilgili paydaşların öngörülerini bilmek, kurumlar için verilen kararların doğruluğunu arttıracaktır. Başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere ilgili taraflar, Dünya Sağlık Örgütü’nün bu toplantısı sonrası iş listelerindeki başlıklar arasına, sıralanan Küresel Gündem stratejik hedefleri ve ortak çıktılarını koymuştur. Dilerim buna yönelik eylem planları için çalışmaya da başlamışlardır. Dünya Sağlık Örgütü en üst ortak akıl organı olan ve yılda bir kez bakanlar düzeyinde toplanan 77. Asamble kararları, Türkiye sağlık politikasına da doğrudan ya da dolaylı katkı sağlayacaktır. Bu katkılar, Birleşmiş Milletler Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri ile uyumlu olarak, sağlık sistemimizde sıralanan altı stratejik hedef ve onların ortak çıktılarıyla gerçekleşebilecektir. İlgili paydaş kuruluşların da, bu kapsamda, Küresel Gündem 2025-2028 için hizalanacaklarını düşünüyorum. Herkese kolay gelsin…

Yatırım getirisi kavramını, yalnızca bir ekonomik değerlendirme aracı olarak görmemek gerektiği ve farklı boyutları olduğu geçtiğimiz hafta değerlendirilmişti. Kavramın sağlık sektörü kadar sigortacılığı ilgilendirdiği belirtilerek, hastalıkların önlenmesinin tedavisine göre daha maliyet etkili olduğu vurgulanmıştı. Yatırım getirisi bakışıyla, risk faktörlerine yönelik değerlendirmeler açısından sağlık sigortacılığına sağlayacağı katkılar örneklenmişti. Bu bağlamda, birinci basamak sağlık hizmetleriyle  yatırım getirisi kavramı ilişkisine değinmekte yarar olacaktır.

Giriş Kapısı

Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri, en basit anlatımıyla, sağlık hizmetine ihtiyacı olanın hizmeti sunanla karşılaştığı ilk aşama olarak tanımlanır. Bir tür sağlık hizmetine giriş kapısıdır. Dünya deneyimindeki yaygın kullanımı ile “gatekeeper” yani kapı bekçisidir. Daha geniş anlamda, sağlığın korunması, teşviki, geliştirilmesi ve hastalıkların önlenmesinden başlayarak tedavisi, rehabilitasyonu hatta palyatif bakıma kadar yaşanan tüm süreci de koordine edebilir. Bu süreçte bireylerin ihtiyaçlarına ne kadar erken odaklanılabilirse, bu kapsama yönelik başlangıç o kadar iyi gerçekleşir.

Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, birinci basamak sağlık hizmetini; sağlığın teşviki, koruyucu sağlık hizmetleri ile teşhis, tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin bir arada verildiği, bireylerin hizmete kolayca ulaşabildikleri, düşük maliyetle etkin ve yaygın sağlık hizmet sunumu olarak tanımlamaktadır. Aile hekimliğini de, birinci basamak sağlık hizmetinin çağdaş uygulama şekli olarak belirtmektedir.

Türk Tabipleri Birliği, birinci basamak sağlık hizmetlerinin, bireylerin tüm yeni gereksinimlerinde sisteme ilk girişlerini sağlayan, çok az rastlanan ve alışılmadık durumlar dışında herkese koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmeti veren, bireylerle ve toplumla herhangi bir sağlık sorununun varlığından bağımsız, yaşam boyu devam eden ve uzun erimli ilişki kuran, başka kurumlar veya kişiler tarafından sunulan hizmetlerin eşgüdümünü sağlayan aşaması olduğunu vurgular. Türk Tabipleri Birliği’ne göre, birinci basamak sağlık hizmetlerini sağlık sisteminin diğer basamaklarından ayıran temel işlevleri; ilk başvuru, kapsayıcılık, süreklilik ve eşgüdümdür.

Doğru Yerden Başlamak

Aslında, başlangıcın doğru olması, kişinin alacağı sağlık hizmeti ihtiyacını, seçeneklerini ve doğaldır ki maliyetini etkiler. Kişinin sağlık ihtiyacının karşılanmasına doğru yerden başlamak ilk alınacak karar olmalıdır. Böylelikle sağlık kazanımları artabilecek, varsa hastalığı nedeniyle oluşabilecek yaşam kalitesi azalması önlenebilecektir. Sağlık hizmet sürecinin yönetiminde; doğru işin, doğru zamanda, doğru kaynaklarla yürütülmesi mümkün olabilecektir. Sonuçta; planlama, fırsat maliyeti, ulaşılabilirlik, kapsayıcılık, hakkaniyet gibi kavramların yalnızca ekonomik bakış açısıyla değerlendirilmemesi de mümkün olacaktır.

Çünkü kapsamı açısından sağlık hizmeti, sadece ekonomik kazanımlarıyla değil özelde bireysel genelde de toplumsal yararları açısından bir bütün olarak değerlendirilmeyi gerektirir. Sağlık hizmet sunumu ve finansmanına yatırım yapanların, böyle geniş bir bakışa sahip olmalarının temel belirleyicisi ise birinci basamak sağlık hizmetlerini doğru yönetebilmektir. Kurumların kamu veya özel sektör kurumu olmalarından bağımsız olarak, bu temel ilkeyi benimsemelerinde çok yarar vardır.

Geçmişten Bugüne Örnekler 

Küresel olanlarından önce bugüne kadar yaşanan Türkiye örnekleri, bu temel ilkenin ne denli benimsendiğini yaşatarak göstermiştir.

İlk örnekler; Refik Saydam ve Behçet Uz dönemi sağlık politikalarının temelinin birinci basamak sağlık hizmetlerine dayanmasıdır. Her türlü yoksunluğa rağmen, o dönemlerin sağlık politikaları övünülen ve örnek gösterilen başarılarla doludur. Bulaşıcı hastalıklarla mücadelede birinci basamakta insan kaynağından en yüksek verimle yararlanma temelli sağlık hizmetleri örgütlenmesi Refik Saydam döneminin yapı taşı olmuştur. Behçet Uz döneminin sağlık merkezlerinde entegrasyon modeli ise bugün bile hep hatırda kalması gereken bir tasarımdır.

Dünya Sağlık Örgütü’nün 1978 Alma Ata Bildirgesi’nden 17 yıl önce yasal düzenlemesi yapılan ve 15 yıl önce de ilk uygulamasına geçilen 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun, doğru yerden başlamanın en önemli kanıtlarından biridir. Nusret Fişek önderliğinde geliştirilen modelde birinci basamak sağlık hizmetlerine verilen önem, Dünya Sağlık Örgütü’ne ilham kaynağı olmuştur.

Kapsadığı nüfus ve birinci basamak sağlık hizmetlerini merkeze koyması açısından Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Sigortası uygulaması da benzer özelliklere sahiptir. Sosyal alanda yapılan reformlar için çok kısa sayılabilecek bir sürede ülke genelinde yaygınlaştırılabilme kararlılığı uluslararası platformlarda referans gösterilir olmuştur.

Doğru yerden başlanan örnekler, sadece kamu sağlık sektörüyle ilgili değildir. İşe başladığı yıllardan bu yana, yaşadıkları mali sorunlara rağmen birinci basamak sağlık hizmetlerini hastane hizmetleriyle ısrarla bütünleştirmeye çalışan özel sektör yatırımcıları, bu örneklerin önemli bir bileşeni olmuştur. Hastane gruplarının büyük bir bölümü, yatırımlarının bir kısmını birinci basamak sağlık hizmetlerine yapmıştır. Özel sağlık sigortası şirketlerinin, poliçelerinde zaten yer alan birinci basamak sağlık hizmetleri finansmanına ek olarak, daha ilk haftalarında hatta kamudan da önce, pandemiyi kapsama alması konuya olan duyarlılığı göstermektedir.   

16 Kat Yatırım Getirisi

Birinci basamak sağlık hizmetlerinde, Maldivler’de UNICEF’in desteklediği geçtiğimiz yıl yapılan özel bir çalışmada, birinci basamak sağlık hizmetleri yatırım senaryosundaki kanıtlar, genel sağlık sistemi maliyetlerinde de azalmaya yol açacak şekilde önemli getiriler sağlandığını göstermiştir

(https://www.unicef.org/media/152696/file/Maldives-2023-COAR.pdf).

Çalışmanın temel bulgusu, harcanan her ABD Doları için 16 ABD Doları tutarında yatırım getirisidir. Aynı getirinin doğum öncesi, doğum sonrası ve çocuk sağlığı hizmetlerine yapılan yatırımlarda da geçerli olduğu belirtilmektedir.

Çalışmada, sistemin güçlendirilmesi için daha fazla işbirliği çabası gerektirdiği vurgulanmıştır. Ayrıca, 2030 yılına kadar Maldivler‘de Genel Sağlık Sigortasına doğru ilerlemeyi hızlandıracak politikaların temelinin oluşacağı da öngörülmüştür.

Kırgızistan’da Nisan 2023 tarihli açıklamayla duyurulan bir başka UNICEF çalışması daha vardır. Çalışmada, 20 yıl boyunca Gayri Safi Yurtiçi Hasıla’nın yüzde 0,33’ü tutarında bir yatırım maliyetinin, aynı dönem için Gayri Safi Yurtiçi Hasıla’nın yüzde 2,9’u karşılığı ekonomik fayda oluşacağı  gösterilmiştir

(https://www.unicef.org/kyrgyzstan/press-releases/unicef-and-who-every-dollar-spent-primary-health-care-returns-16-usd).

Birinci Basamak Olmazsa Olmaz

Tüm bu örneklerden de anlaşılacağı gibi, en azından birinci basamak sağlık hizmetlerinin olması gereken biçimde değerlendirilmesi, sağlık sisteminin doğru işleyebilmesinin ön şartıdır. Bu öyle bir ön şarttır ki; sağlığa yatırım yapanların, her düzeydeki sağlık yöneticilerinin, klinik uzmanlığı olanların, kamu veya özel sağlık sektörüne emek ve gönül verenlerin olmazsa olmaz seçeneklerinden biridir. Geçmişten bugüne Türkiye deneyiminin sorumluluğunu içlerinde hissederek ve küresel örneklerle güçlenerek, sağlık sektörünün tüm paydaşları bu sorumluluğa uygun çalışmalıdır. İlaç ve tıp teknolojileri üretenlerin burada özel bir yeri vardır. Sağlığı koruyucu ve geliştirici, tarama programlarında yer almak dahil, her türlü müdahaleyi öncelikli kılan yenilikçi süreçlerle bu sorumluluğa katkı sağlayabilirler.

Olmazsa olmazların en belirgin tetikleyicisi de sağlık yatırımcıları olmalıdır. Sigortacılık da yapsalar, hizmet sunuculuğu da yapsalar, kural belirleyici de olsalar tüm paydaşlar, sistemi birinci basamak sağlık hizmetleri odaklı çalıştırmalıdır. Sağlığın korunması, teşviki, geliştirilmesi ve hastalıkların önlenmesinden başlanmalı, tedavi ve rehabilitasyon süreçlerinin tamamı kapsanmalıdır. Aktüeryal değerlendirmelerde ve net risk primi hesabında bu bakış dikkate alınmalıdır.

Birinci basamak sağlık hizmetleri yaklaşımı, son yıllarda güncelleşen küresel deyimle “Universal Health Coverage”, aşina olduğumuz adıyla Genel Sağlık Sigortası ile birlikte sağlık hizmetine ulaşma yolundaki ilerlemeyi de hızlandırabilecektir. Çok paydaşlı politikalar ve toplum katılımı yoluyla sağlık  hizmetlerine bütüncül yaklaşım sağlanabilecektir. Hatta, birey ve toplum düzeyindeki sağlık müdahalelerini bütünleştirme yoluyla sağlığı korunması ve geliştirilmesine risk gerçekleşmeden katkı verilebilecektir.

Dolayısıyla; birinci basamak sağlık hizmetlerinin entegrasyonuna öncelik vererek, daha adil ve birey odaklı sağlık hizmetleri hedeflenebilir, ilgili paydaşlarla birlikte;

• Toplum katılımı arttırmaya yönelik,
• Sadece merkezi değil aynı zamanda yerinden ve ortak akıl ile karar alma mekanizmaları ile
• Farklı finansman süreçleri

gibi bazı anahtar politikalar yaygınlaştırılabilir.

Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisi, 2018 yılında yayınlanan “Türkiye’de Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü İçin Yatırım Gerekçeleri Raporu” hazırlamıştı (https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/kronik-hastaliklar-ve-yasli-sagligi-db/Dokumanlar/Raporlar/BizzCaseTrSS.pdf). Dört yazarından ikisinin, Türk akademisyen olduğunu da ayrıca hatırlatmak gerekir. Aslında çok yeni değil ama yatırım getirisi kavramının vurgulanması için özellikle gündeme getirilmelidir. Keşke daha günceli olabilseydi de, yatırım getirisi kavramı o çalışma üzerinden değerlendirebilseydi. 

Kronik Hastalıklar ve Risk Faktörleri

Bulaşıcı olmayan (kronik) hastalıklar olarak, dünya genelinde; kanser, kalp damar hastalıkları, diyabet ve kronik hava yolu hastalıkları sıralanır. Bu hastalıkların risk faktörleri; tütün ve alkol kullanımı, fiziksel hareketsizlik ile sağlıksız beslenme olarak gösterilir.

Türkiye’de ölümlerin yüzde 85’i aşan kısmı bulaşıcı olmayan hastalıklardan kaynaklanmaktadır. Bu dört ana bulaşıcı olmayan hastalıktan biri nedeniyle 70 yaş öncesi ölüm olasılığı yüzde 15’i aşmıştır. Bu hastalıklar üretkenliği etkileyerek, sosyoekonomik kalkınma üzerinde olumsuz bir sonuca da yol açmaktadır.

Sağlık müdahalelerinin ekonomik yükleri analiz edilirken, doğrudan ve dolaylı maliyetler ile ekonomiyi hangi düzeyde etkilediği hesaplanır. Doğrudan maliyetlerde bu hastalıklarının tedavisi için yapılan sağlık harcamaları dikkate alınırken, dolaylı maliyetlerde kabaca üretim kaybından kaynaklanan maliyetler değerlendirilir. Bu değerlendirme kapsamında; işe devamsızlık maliyetleri, çalışma yaşındakilere yapılan engellilik ödemeleri ve erken ölüm nedeniyle oluşan ekonomik kayıplar gibi başlıklar yer almaktadır. 

Yatırım Getirisi

Sağlık hizmetlerindeki yatırımların verimliliğini değerlendirmede başarı göstergesi olarak yatırım getirisi kavramı kullanılır. Yapılan bir sağlık müdahalesinin getirdiği fayda büyüklüğü ve zamanlaması, yatırım maliyetlerinin büyüklüğü ve zamanlaması ile kıyaslanır. Matematik formülü, faydaların bugünkü değerinin yatırım maliyetlerine oranıdır. Aslında yapılan sağlık müdahalesinin gelecekteki olası faydaları bugünkü değer olarak ifade edilir, yani indirgenir. İndirgeme yaklaşımı, gelecekteki olası para birimi değerinin, paranın zaman değeri nedeniyle daha düşük olacağından kaynaklanmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü, bu amaçla Excel modeline dayalı yatırım getirisi analizi geliştirmiştir. Müdahaleye bağlı olarak yapılan yatırımların elde edilecek olası ekonomik kazanımları öngörülerek hesaplanır. Kullanılan metodoloji, 2015 yılında Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı UNDP ile Dünya Sağlık Örgütü Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Yönetişimi Ortak Programında kullanılmak üzere geliştirilen yatırım getirisi modelidir. Genel anlamda bakıldığında, kullanılan göstergeler arasında; bulaşıcı olmayan hastalıkların çalışan üretkenliğini ne kadar azalttığına ilişkin veriler, iş gücüne katılım oranı ve önlenen tahmini ölüm nedeniyle oluşan artışlar, yeni çalışan aramayla geçen sürenin azalması gibi ölçütler sayılabilir.

Bu yaklaşımla gerçekleştirilen dünya örnekleri, literatürde fazlaca yer almaktadır. Ayaktan tedavi edilebilen durumlar ile bağlantılı gereksiz hastane yatışlarını önlemek amacıyla yapılan benzer çalışmalar bu kapsamda örneklenir. Son on yılda Almanya, Letonya, Portekiz, Moldova ve Kazakistan gibi ülkelerde birinci basamağın güçlendirilmesine ilişkin unsurların belirlenmesi amaçlı çalışmalar bu içerikte rapor edilmiştir.

Türkiye’de ise, Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı’nın verileriyle yapılan bir çalışmada, bulaşıcı olmayan hastalıkların Türkiye ekonomisi üzerinde doğurduğu yük değerlendirilmiştir. Bu bağlamda, olası sağlık müdahale paketleri için maliyet-fayda analizi yapılmıştır.

Çalışmada, ekonomik yükün, dönemin Gayrısafi Yurtiçi Hasılasının yüzde 3,6’sına karşılık geldiği hesaplanmıştır. Toplam maliyetlerin yüzde 35,3’ünün doğrudan sağlık harcamalarından kaynaklandığı gösterilmiştir. Ekonomik kayıpların önemli bir bölümünün iş başında olamama ve erken ölümlerden oluşan dolaylı maliyetler olduğu özellikle belirtilmiştir.

Türkiye’de En Maliyet Etkili Müdahale Tuz Kullanımını Azaltma

Çalışma kapsamında bulaşıcı olmayan hastalıklarda risk faktörleri açısından ekonomik değerlendirmeye alınan beş müdahale paketi bulunmaktadır. Bunlardan dördü davranış biçimi değişikliği ile risk faktörlerinin azaltılmasına, biri ise klinik müdahalelere yöneliktir. Maliyetler, 5 ve 15 yıllık olmak üzere, kısa ve uzun dönemli öngörülmüştür. Tütün, alkol ve fiziksel hareketsizlik ile tuz tüketiminin azaltılması davranış biçimine yönelik olarak hesaplanmıştır. Kalp damar hastalıkları ve diyabet için ise klinik müdahale maliyetleri hesaplanmıştır.

Doğaldır ki klinik müdahalelerin maliyetleri, davranış değişikliğine göre daha yüksek olarak belirlenmiştir. Rapor edilen çalışmada, Türkiye’de davranış biçimi değişikliği ile risk faktörlerinin azaltılmasına yönelik en maliyet etkili sağlık müdahalesinin tuz kullanımını azaltma olduğu ortaya konmuştur. Bu müdahalenin ekonomik faydaları, kısa ve uzun dönemli düşünüldüğünde uygulama maliyetinden çok daha fazla olarak hesaplanmıştır.

Rapor’da, kronik hastalıkların önlenmesine odaklanılması durumunda hem sağlık faydaları hem de ekonomik faydalar bakımından büyük bir kazanç olduğu vurgulanmaktadır. Yatırım getirisi, 5 ve 15 yıl için ayrı ayrı hesaplanmıştır. Tuz politika paketinin yatırım getirisi, 5 yıllık dönemde 51, 15 yıllık dönemde 88 TL. olarak bulunmuştur. Bu amaçla, mevcut düzenlemelerin uygulanmasını sürdürülürken, tuz azaltma gibi kapsama düzeyi düşük alanlara daha fazla yatırım yapılması önerilmektedir.

Bu müdahaleler, bir yandan maliyet etkili olmakta, öte yandan da neden oldukları dolaylı ve dolaysız maliyetlerle kıyaslandığında çok daha ucuz olmaktadır. Özellikle de bu  müdahale paketlerinin uygulanmasıyla; sağlık, finans, ekonomi ve tarım gibi diğer sektörlerin katılımının gerektiği, böylelikle bu yatırımlardan toplumun tamamının faydalanabileceği gösterilmektedir.

Ayrıca, konuyla ilgili olarak, 10 Nisan 2024 tarihinde, 30 yazarından üçünün Türk olduğu uluslararası bir makale yayınlanmıştır (https://gh.bmj.com/content/bmjgh/9/4/e014784.full.pdf). BMJ Global Health adlı dergideki “13 Ülkede Bulaşıcı Olmayan Hastalıklara Yatırım Vakalarının Bildirilen Etkisi” başlıklı makalede; Türkiye’de yatırım getirisi en yüksek halk sağlığı müdahalesi olarak tuz kullanımının azaltılması vurgulanmaktadır. Tuz kullanımının azaltılmasına yönelik düzenlenecek kampanyaya yapılabilecek bir milyon dolarlık bir harcamanın, 15 yılda sağlık harcamalarında 88 milyon dolarlık tasarruf sağladığı belirtilmektedir.

Sağlık Sigortacılığına Yatırım Getirisi Bakışı

Hastalıkların tamamında olduğu gibi, bulaşıcı olmayan hastalıklar olarak tanımlanan kronik hastalıklarda da, önleme daha maliyet etkilidir. Sadece sağlık sektörünü değil, ekonomi, finans, sigortacılık, tarım, ulaştırma gibi diğer sektörlerin de katkı ve katılımını gerektirir. 1980’li yıllarda sektörlerarası işbirliği olarak Sağlık Bakanlığı politika belgelerinde tanımlanan bu süreç, son dönemde çok paydaşlı sağlık sorumluluğu olarak bilinmektedir.

Özellikle kronik hastalıklarda risk faktörlerine yönelik değerlendirmelerin nitelik ve nicelik olarak arttırılarak sürdürülmesi, en az sağlık alanı kadar sağlık sigortacılığına da önemli katkıları beraberinde getirebilecektir. Yatırım getirisi kavramını, yalnızca ekonomik bir değerlendirme aracı olarak görmemek gerekir. Kronik hastalık yönetiminin sağlık sigortacılığında da giderek yaygınlaşmaya başlamasını bir fırsat olarak değerlendirerek, sigortalılara bu tür yeni yaklaşımlarla ulaşma yolu zorlanmalıdır.

Özel sağlık sigortacılığında öncelik belirlemede, risk değerlendirmede kilometre taşı olabilecek yatırım getirisi yaklaşımı, iyi uygulama örneklerinin hızla artmasına yol açabilir. Hatta artan iyi uygulama örneklerinden seçilebilecekler, kronik hastalık yönetiminde kamu sağlık sigortacılığında da temel teminat paketi içeriğine alınabilir. Kamu ve özel sağlık sigortacılığının işbirliği içinde oluşturulabilecek yeni yeni fayda-maliyet analizleri yoluyla, sağlık müdahalelerinin uygulama maliyetleri ve beklenen sağlık kazanımları karşılaştırılabilir. Böylelikle hangi paketin en fazla yatırım getirisine sahip olduğuna birlikte karar verilebilir. Bu arada, yaşlanan nüfus ve artan kronik hastalıkların, sağlık harcamalarını ciddi etkilediği, her yeni kronik hastalığın kişi başı sağlık harcamasını 2 kat arttırdığı da unutulmamalıdır.