Blog

Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisi, 2018 yılında yayınlanan “Türkiye’de Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü İçin Yatırım Gerekçeleri Raporu” hazırlamıştı (https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/kronik-hastaliklar-ve-yasli-sagligi-db/Dokumanlar/Raporlar/BizzCaseTrSS.pdf). Dört yazarından ikisinin, Türk akademisyen olduğunu da ayrıca hatırlatmak gerekir. Aslında çok yeni değil ama yatırım getirisi kavramının vurgulanması için özellikle gündeme getirilmelidir. Keşke daha günceli olabilseydi de, yatırım getirisi kavramı o çalışma üzerinden değerlendirebilseydi. 

Kronik Hastalıklar ve Risk Faktörleri

Bulaşıcı olmayan (kronik) hastalıklar olarak, dünya genelinde; kanser, kalp damar hastalıkları, diyabet ve kronik hava yolu hastalıkları sıralanır. Bu hastalıkların risk faktörleri; tütün ve alkol kullanımı, fiziksel hareketsizlik ile sağlıksız beslenme olarak gösterilir.

Türkiye’de ölümlerin yüzde 85’i aşan kısmı bulaşıcı olmayan hastalıklardan kaynaklanmaktadır. Bu dört ana bulaşıcı olmayan hastalıktan biri nedeniyle 70 yaş öncesi ölüm olasılığı yüzde 15’i aşmıştır. Bu hastalıklar üretkenliği etkileyerek, sosyoekonomik kalkınma üzerinde olumsuz bir sonuca da yol açmaktadır.

Sağlık müdahalelerinin ekonomik yükleri analiz edilirken, doğrudan ve dolaylı maliyetler ile ekonomiyi hangi düzeyde etkilediği hesaplanır. Doğrudan maliyetlerde bu hastalıklarının tedavisi için yapılan sağlık harcamaları dikkate alınırken, dolaylı maliyetlerde kabaca üretim kaybından kaynaklanan maliyetler değerlendirilir. Bu değerlendirme kapsamında; işe devamsızlık maliyetleri, çalışma yaşındakilere yapılan engellilik ödemeleri ve erken ölüm nedeniyle oluşan ekonomik kayıplar gibi başlıklar yer almaktadır. 

Yatırım Getirisi

Sağlık hizmetlerindeki yatırımların verimliliğini değerlendirmede başarı göstergesi olarak yatırım getirisi kavramı kullanılır. Yapılan bir sağlık müdahalesinin getirdiği fayda büyüklüğü ve zamanlaması, yatırım maliyetlerinin büyüklüğü ve zamanlaması ile kıyaslanır. Matematik formülü, faydaların bugünkü değerinin yatırım maliyetlerine oranıdır. Aslında yapılan sağlık müdahalesinin gelecekteki olası faydaları bugünkü değer olarak ifade edilir, yani indirgenir. İndirgeme yaklaşımı, gelecekteki olası para birimi değerinin, paranın zaman değeri nedeniyle daha düşük olacağından kaynaklanmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü, bu amaçla Excel modeline dayalı yatırım getirisi analizi geliştirmiştir. Müdahaleye bağlı olarak yapılan yatırımların elde edilecek olası ekonomik kazanımları öngörülerek hesaplanır. Kullanılan metodoloji, 2015 yılında Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı UNDP ile Dünya Sağlık Örgütü Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Yönetişimi Ortak Programında kullanılmak üzere geliştirilen yatırım getirisi modelidir. Genel anlamda bakıldığında, kullanılan göstergeler arasında; bulaşıcı olmayan hastalıkların çalışan üretkenliğini ne kadar azalttığına ilişkin veriler, iş gücüne katılım oranı ve önlenen tahmini ölüm nedeniyle oluşan artışlar, yeni çalışan aramayla geçen sürenin azalması gibi ölçütler sayılabilir.

Bu yaklaşımla gerçekleştirilen dünya örnekleri, literatürde fazlaca yer almaktadır. Ayaktan tedavi edilebilen durumlar ile bağlantılı gereksiz hastane yatışlarını önlemek amacıyla yapılan benzer çalışmalar bu kapsamda örneklenir. Son on yılda Almanya, Letonya, Portekiz, Moldova ve Kazakistan gibi ülkelerde birinci basamağın güçlendirilmesine ilişkin unsurların belirlenmesi amaçlı çalışmalar bu içerikte rapor edilmiştir.

Türkiye’de ise, Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı’nın verileriyle yapılan bir çalışmada, bulaşıcı olmayan hastalıkların Türkiye ekonomisi üzerinde doğurduğu yük değerlendirilmiştir. Bu bağlamda, olası sağlık müdahale paketleri için maliyet-fayda analizi yapılmıştır.

Çalışmada, ekonomik yükün, dönemin Gayrısafi Yurtiçi Hasılasının yüzde 3,6’sına karşılık geldiği hesaplanmıştır. Toplam maliyetlerin yüzde 35,3’ünün doğrudan sağlık harcamalarından kaynaklandığı gösterilmiştir. Ekonomik kayıpların önemli bir bölümünün iş başında olamama ve erken ölümlerden oluşan dolaylı maliyetler olduğu özellikle belirtilmiştir.

Türkiye’de En Maliyet Etkili Müdahale Tuz Kullanımını Azaltma

Çalışma kapsamında bulaşıcı olmayan hastalıklarda risk faktörleri açısından ekonomik değerlendirmeye alınan beş müdahale paketi bulunmaktadır. Bunlardan dördü davranış biçimi değişikliği ile risk faktörlerinin azaltılmasına, biri ise klinik müdahalelere yöneliktir. Maliyetler, 5 ve 15 yıllık olmak üzere, kısa ve uzun dönemli öngörülmüştür. Tütün, alkol ve fiziksel hareketsizlik ile tuz tüketiminin azaltılması davranış biçimine yönelik olarak hesaplanmıştır. Kalp damar hastalıkları ve diyabet için ise klinik müdahale maliyetleri hesaplanmıştır.

Doğaldır ki klinik müdahalelerin maliyetleri, davranış değişikliğine göre daha yüksek olarak belirlenmiştir. Rapor edilen çalışmada, Türkiye’de davranış biçimi değişikliği ile risk faktörlerinin azaltılmasına yönelik en maliyet etkili sağlık müdahalesinin tuz kullanımını azaltma olduğu ortaya konmuştur. Bu müdahalenin ekonomik faydaları, kısa ve uzun dönemli düşünüldüğünde uygulama maliyetinden çok daha fazla olarak hesaplanmıştır.

Rapor’da, kronik hastalıkların önlenmesine odaklanılması durumunda hem sağlık faydaları hem de ekonomik faydalar bakımından büyük bir kazanç olduğu vurgulanmaktadır. Yatırım getirisi, 5 ve 15 yıl için ayrı ayrı hesaplanmıştır. Tuz politika paketinin yatırım getirisi, 5 yıllık dönemde 51, 15 yıllık dönemde 88 TL. olarak bulunmuştur. Bu amaçla, mevcut düzenlemelerin uygulanmasını sürdürülürken, tuz azaltma gibi kapsama düzeyi düşük alanlara daha fazla yatırım yapılması önerilmektedir.

Bu müdahaleler, bir yandan maliyet etkili olmakta, öte yandan da neden oldukları dolaylı ve dolaysız maliyetlerle kıyaslandığında çok daha ucuz olmaktadır. Özellikle de bu  müdahale paketlerinin uygulanmasıyla; sağlık, finans, ekonomi ve tarım gibi diğer sektörlerin katılımının gerektiği, böylelikle bu yatırımlardan toplumun tamamının faydalanabileceği gösterilmektedir.

Ayrıca, konuyla ilgili olarak, 10 Nisan 2024 tarihinde, 30 yazarından üçünün Türk olduğu uluslararası bir makale yayınlanmıştır (https://gh.bmj.com/content/bmjgh/9/4/e014784.full.pdf). BMJ Global Health adlı dergideki “13 Ülkede Bulaşıcı Olmayan Hastalıklara Yatırım Vakalarının Bildirilen Etkisi” başlıklı makalede; Türkiye’de yatırım getirisi en yüksek halk sağlığı müdahalesi olarak tuz kullanımının azaltılması vurgulanmaktadır. Tuz kullanımının azaltılmasına yönelik düzenlenecek kampanyaya yapılabilecek bir milyon dolarlık bir harcamanın, 15 yılda sağlık harcamalarında 88 milyon dolarlık tasarruf sağladığı belirtilmektedir.

Sağlık Sigortacılığına Yatırım Getirisi Bakışı

Hastalıkların tamamında olduğu gibi, bulaşıcı olmayan hastalıklar olarak tanımlanan kronik hastalıklarda da, önleme daha maliyet etkilidir. Sadece sağlık sektörünü değil, ekonomi, finans, sigortacılık, tarım, ulaştırma gibi diğer sektörlerin de katkı ve katılımını gerektirir. 1980’li yıllarda sektörlerarası işbirliği olarak Sağlık Bakanlığı politika belgelerinde tanımlanan bu süreç, son dönemde çok paydaşlı sağlık sorumluluğu olarak bilinmektedir.

Özellikle kronik hastalıklarda risk faktörlerine yönelik değerlendirmelerin nitelik ve nicelik olarak arttırılarak sürdürülmesi, en az sağlık alanı kadar sağlık sigortacılığına da önemli katkıları beraberinde getirebilecektir. Yatırım getirisi kavramını, yalnızca ekonomik bir değerlendirme aracı olarak görmemek gerekir. Kronik hastalık yönetiminin sağlık sigortacılığında da giderek yaygınlaşmaya başlamasını bir fırsat olarak değerlendirerek, sigortalılara bu tür yeni yaklaşımlarla ulaşma yolu zorlanmalıdır.

Özel sağlık sigortacılığında öncelik belirlemede, risk değerlendirmede kilometre taşı olabilecek yatırım getirisi yaklaşımı, iyi uygulama örneklerinin hızla artmasına yol açabilir. Hatta artan iyi uygulama örneklerinden seçilebilecekler, kronik hastalık yönetiminde kamu sağlık sigortacılığında da temel teminat paketi içeriğine alınabilir. Kamu ve özel sağlık sigortacılığının işbirliği içinde oluşturulabilecek yeni yeni fayda-maliyet analizleri yoluyla, sağlık müdahalelerinin uygulama maliyetleri ve beklenen sağlık kazanımları karşılaştırılabilir. Böylelikle hangi paketin en fazla yatırım getirisine sahip olduğuna birlikte karar verilebilir. Bu arada, yaşlanan nüfus ve artan kronik hastalıkların, sağlık harcamalarını ciddi etkilediği, her yeni kronik hastalığın kişi başı sağlık harcamasını 2 kat arttırdığı da unutulmamalıdır.

Demografik değişimler, sigortacılığı da yakından ilgilendirir. Çünkü nüfusun yaş, cinsiyet, eğitim, yaşadığı yer gibi değişkenler karşısında geçirdiği değişimler; küresel veya yerel, kamu veya özel sigortacılığın vizyonunu etkiler. Örneğin yaşlanan nüfus açısından bile, sadece sağlık sigortacılığı değil, diğer dünya ülkelerinde olduğu gibi, bakım sigortacılığını da gündemde kalmaktadır.

Demografik değişimin güncel sonuçlarını Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi vermiştir. Buna göre, 2022 yılında binde 7,1 olan Türkiye yıllık nüfus artışı, 2023 sonu itibariyle yıllık binde 1,1’e düşmüştür.  2022 yılında yüzde 93,4 olan il ve ilçe merkezlerinde yaşayanların oranı, 2023 yılında yüzde 93 olmuş, belde ve köylerde yaşayanların oranı ise yüzde 6,6’dan yüzde 7’ye yükselmiştir.

Ortanca Yaş Yükseliyor

Nüfusun yaş ve cinsiyet yapısında meydana gelen değişimi gösteren grafikler nüfus piramitleri olarak bilinir. 2007 ve 2023 yılı Türkiye nüfus piramitleri karşılaştırılmasında, doğurganlık ve ölüm hızlarındaki azalmaya bağlı olarak, yaşlı nüfusun arttığı ve ortanca yaşın yükseldiği görülmektedir.

Ortanca yaş, yeni doğan bebekten en yaşlısına kadar nüfusu oluşturan kişilerin yaşları küçükten büyüğe doğru sıralandığında, ortada kalan kişinin yaşı olarak tanımlanır. Ortanca yaş, nüfusun yaş yapısının yorumlanmasında kullanılan bir göstergedir. Veriler incelendiğinde, Türkiye’de 2000 yılında 24,8 olan ortanca yaşın, 2023 yılında 34’e yükseldiği görülecektir.

Türkiye’deki demografik değişim, nüfus artış hızının azaldığını, hatta bazı Avrupa Birliği ülkelerinin de gerisine düştüğünü göstermektedir. Çok değil, 2000’li yılların başlarında övündüğümüz genç nüfusumuz, hızla yaşlanma evresine girmektedir.

Yaşlanma süreci, ülkelerin politika yapıcılarını kendi koşullarında en uygun yaklaşımlarla farklı uygulama örneklerine yönlendirmiştir. Yaşlılıkta ihtiyaç duyulan hizmetleri, sosyal güvenlik sistemleriyle bağlantılandırılmış, ayrıca kamu ile özel sektörün değişik oranlarda güçlerini birleştiren modeller uygulanmıştır.

Bu süreç Türkiye’de de gündeme gelmiş, geçmiş on yıllarda değişik Bakanlıklar, yoğun hazırlık çalışmaları yapmıştır. Burada, sadece, Bakım Modelleri Bölümü’nün koordinatörü olarak emek verdiğim 10 ülke örneğinin açıklandığı çalışmadan söz edeceğim. 

Yaşlıda Bakım Uygulaması ve Finansmanı, Türkiye Yaşlı Sağlığı Raporu

2021 yılında, politika ve model üretimine katkı sağlamak amacıyla Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı Halk Sağlığı ve Kronik Hastalıklar Enstitüsü; “Yaşlıda Bakım Uygulaması ve Finansmanı, Türkiye Yaşlı Sağlığı Raporu: Güncel Durum, Sorunlar ve Kısa-Orta Vadeli Çözümler” adlı kapsamlı bir çalışma yayınlamıştır (https://files.tuseb.gov.tr/tuseb/files/yayinlar/20230703124223-FV7IKDhzD1kH-.pdf). 25 üniversite, 19 dernek ile özel sektörden 147 temsilciden oluşan geniş bir grup, 484 sayfalık Rapor hazırlamıştır.

Rapor’da bakım hizmetlerinin; fiziksel, fonksiyonel veya zihinsel kapasite eksikliği nedeniyle, temel yaşam aktivitelerini bağımsız olarak sürdürmekte güçlük çekenlere destek olmak için sağlandığı vurgulanmaktadır. Bu kişilerin, evde ya da bir kurumda günlük yaşamını sürdürmesi hedeflenir.

Dünya Sağlık Örgütü, bakım hizmetlerinde;

• kendine bakma imkanı olmayan bireylerin özerklik ve onurunun mümkün olan en yüksek düzeyde korunmasının,
• sürece katılım ve memnuniyetin sağlanmasının,
• verilen hizmetlerin bütünleşikliğinin öneminden söz eder.

Rapor’da yer alan dünya örneklerinde, finansal seçenekler açısından;

• vergi ve/veya prim tabanlı olması,
• merkezi ve/veya yerel yönetimler eliyle,
• kamu ve/veya özel sektör tarafından gerçekleştirilmesi gibi kritik konularda karar verme gereği sıralanmaktadır.

Kaynak Çeşitliliğini Arttıracak Ekosistem Bakışı

Bakım sigortası için özel sigortacılıkla ilerleme seçeneğine ilişkin modeller tartışılmış hatta bir dönem ABD’de uygulanmış ancak yaygınlaşamamıştır. 1990 yıllarında başlanan bu tür özel sigorta poliçeleri, ilk 10 yıl içinde zirve yapmış ama ilerleyen dönemlerde poliçe sayısı yaklaşık 15 kat azalmıştır. Bir yandan kapsamı daralan ama diğer yandan da fiyatı artan bu poliçeleri, ilk 10 yılda satan sigorta şirketi sayısı bile yaklaşık 10 kat azalmıştır. Daraltılan teminat kapsamı ve artan primlere rağmen bile bu poliçeler satılamamıştır.

Yüksek maliyetli yaşanan bu süreç, tamamen özel sigortacılık modelinin işlemediğini göstermiştir. Kamunun uzun süreli birikimi teşvik ederek genç yaşlarda başlatabileceği bir sigortacılıkla ve onu tamamlayan özel sigortacılığın birlikte uygulandığı örnekler gündeme getirmiştir. Ülkeden ülkeye değişmekle birlikte, kaynak çeşitliliğini arttıracak bir ekosistem bakışıyla destek finansman modellerinin düşünülmüştür.

Bu bağlamda;

• yerel yönetimlerden alınabilecek destekler,
• sosyal sorumluluk projesi bakışıyla kullanılabilecek ek fonlar,
• ödeme gücüne göre katılım payı,
• kamunun garanti fonu benzeri uygulamalarla yedekleme mekanizmaları oluşturması

bu çeşitlendirmelere verilebilecek örnekler şeklinde sıralanabilir.

Almanya’da 1995, Japonya’da 2000 yılında kamu ağırlıklı yaşlı bakım sigortası sistemlerini kurulduğunu unutmamak gerekir. Ayrıca, Alman yaşlı bakım sigortası modelinin yüzde 60’dan fazla harcamasında kamu yaşlı bakım sigorta finansman payı olduğu da vurgulanmalıdır. Öte yandan, Japonya’da yaşlı bakım hizmetinde kişilerin en az yüzde 20 katılım payı ödediklerini de hatırlatmakta fayda var.

Kalkınma Planları’nda Yaşlı Bakımı  

Bilindiği üzere, halen ülkemizde yaşlı bakım hizmetleri, sosyal yardım anlayışı kapsamında sunulmaktadır. Finansman modellerinden birisi olan yaşlı bakım sigortasının kurularak hayata geçirilmesi daha önce değişik zamanlarda gündeme gelmiştir. Hatta, 2014-2018 yıllarını içeren 10.Kalkınma Planı’nda Özel İhtisas Komisyonu kurulmuş, 2021-2023 Orta Vadeli Programı’nda yer almıştır. Aşağıdaki bölüm de, 2024-2028 yıllarını içeren 12.Kalkınma Planı’ndan alınmıştır;

“Aktif yaşlanmaya yönelik koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin kapasitesi iyileştirilecek ve artırılacaktır. Yaşlı bakımı için sağlık ve sosyal hizmetleri bütünleştiren ve çeşitli kurumlar arasında koordinasyonu sağlayan yeni bir model uygulanacaktır Yaşlılara yönelik hem önleyici hem de tedavi edici hizmetler güçlendirilecektir.”

Demografik değişimin, en az sağlık sigortacılığı kadar, hatta daha bile fazlasıyla, bakım sigortacılığını  gündeme getirdiğini unutmadan, olabildiğince kısa sürede model kurma zorunluluğuna uygun davranılmalıdır. Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi güncel verileri, yaşlı bakım sigortası kurulabilmesine yönelik gerekli son uyarıları da yapmıştır. Yakın çevresinde ihtiyaç duyulduğunda, bakım sigortası arayan ve yaşayan kişi ve aileler sayıca çok fazladır.   Bu önemli sosyal müdahale alanı için, ilgili paydaşlarla ve geçmişte yapılan hazırlıklarla birlikte masaya oturulmalıdır. Bir model tasarımlamak için daha da geç kalınmadan; yararlanacak kişi ve hizmetler, yararlanma şartları ve sosyal sigorta ile özel sigorta ilişkilendirilmesi ile kaynak çeşitliliğini de dikkate alınan bir model kurulmalıdır. Böylelikle, yasal çalışmaların tamamlanması ve uygulamaya başlanmasıyla, yaşlanan nüfusa yönelik önemli bir ihtiyaç karşılanmış olacaktır.

Hasta yolculuğu süreci, kişinin sağlık hizmetlerine başvurduğu noktadan itibaren başlar. Kendi sağlığını koruma ve geliştirmesinden, hasta olduğunda tedavisine kadar sağlıkla ilgili tüm aşamaları içerir.

Bu süreç, kişinin sağlık hizmetlerine katılımıyla yakından ilgilidir. Hizmet kullanımına yönelik sağlık çalışanlarıyla iletişim kurmaktan, teşhis ve tedavi için bilgi alışverişi yapmaya kadar bir çok boyutu vardır. Bazen bu boyutlar birbirini izleyen ardışık faaliyetlerden de oluşabilir.  

Ardışık faaliyetler, kişi veya hastaların; hizmet sunucu, ödeyici ve düzenleyici sağlık kurumları arasında işbirliğini zorunlu hale getirilebilir. Zaman zaman da işbirliği teşvik edilerek, sorumlulukların paylaşımı arttırılabilir. Böylece zamanında, etkili ve uygun maliyetli çözümlere ulaşılmış olur.

Hasta Katılımı

Literatürde “Patient engagement” kavramıyla tanımlanan hasta katılımı, aslında yıllardır sağlık sektöründe bilinir ve uygulanır. Hasta katılımı, hastaların kendi sağlık hizmetlerine aktif olarak dahil edilmesi anlamına gelir.

Dünya Sağlık Örgütü, 2016 yılında aynı adla yayınlanan dokümanında; “Hasta Katılımı”nın giderek sağlık hizmetlerinin ayrılmaz bir parçası olduğunu vurgulamaktadır. İnsan merkezli hizmetlerin hasta güvenliğinde de kritik bir bileşen olduğu ve hasta katılımının tedavi ve bakım seçenekleri hakkında daha bilinçli kararlara neden olduğu aktarılmaktadır. Ayrıca, hastaların öncelikleriyle uyumlu hale getirilmiş sağlık hizmetinin daha etkili kullanılabileceği belirtilmektedir. Böylelikle, dünya çapında sağlık sistemlerinin sürdürülebilirliğine önemli bir katkı sağlayacağından söz edilmektedir.

Bu kapsamda karar alma süreçlerinin paylaşımı, kendi sağlığını yönetme ve sağlık hizmet sağlayıcılarıyla işbirliği birlikte değerlendirilir. Son dönemde değişen, teknolojinin bu alana girmesi ve müdahale çeşitliliği oluşturmasıdır. 

Teknoloji, farklı temas noktalarında hasta katılımını arttırarak nitelik ve nicelik yönünden etkileşimi çok güçlendirmiştir. Katılımı etkileyenler arasında hasta , organizasyon ve toplum faktör olarak sayılmaktadır.

Hastanın rolüne inanması, sağlık okuryazarlığı ve eğitim hasta tarafındaki katılımın boyutlarıdır. Politika ve uygulamalarla kültür ise organizasyon tarafının katılım boyutlarındandır. Toplum açısından da; sosyal normlar, kurallar, politikalar katılım boyutları arasında sayılmaktadır.       

Herkese Aynı Beden Elbise (!)

Ama yine de teknoloji kullanımında, hasta yolculuğuna özgü bazı zorluklar yaşanmaktadır. Bunların başında, klinik süreçlerdeki koordinasyon zorlukları gelir. Hasta katılımı; hizmet, organizasyon ve politika olmak üzere üç farklı düzeyde değerlendirilebilir. Bu üç farklı düzeyin ortak paydası ise danışma, katılım ve paydaşlıktır.    

Nasıl ki, Hipokrat’dan bugüne “hastalık yoktur hasta vardır” kavramı gündemde kalmışsa, teknolojinin herkesin ihtiyacını aynı düzeyde karşılamasının mümkün olmadığını da baştan kabullenmemiz gerekir. Zorlukların başında, bunu kabullenmemek yer alabilir. “Herkese aynı beden elbise” konusunda ısrarlı olmak mümkün olmayacağına göre, çıkış yoluna girilmiş demektir.

Hastanın teknoloji ihtiyacı ile teknolojiden yararlanma  yeteneği farklı olabilir. Bu farklılığı en aza indirecek, sorunu doğru olarak görüp çözüm üretme sorumluluğunu üstlenecek paydaşlar hasta dışında olanlardır. Yani; politika yapıcılar, ödeme kurumları ve tedarikçiler birlikte sorumludur.

Sorumlu Paydaşlar

Paydaşlar sıralandığında; hastalar, İster prim ister vergi yoluyla olsun, ödeyici kurum kamu ise sosyal sorumluluğunu da göz önüne alacaktır. Özel sigorta kurumları ise teknoloji kullanarak hasta katılımını arttırmayı ve bu yolla riski azaltmayı önceliğine alacaktır. Politika belirleyenlerin sorumluluğu da, katılımcılığı gözeterek mevzuatı birlikte oluşturmaktır.  Yenilikçiliği destekleyen teşvik ve vergi politikaları ise en az katılımcılık kadar önemlidir.

Farkındalık gündemde olduğunda hep tekrarlandığı gibi, sağlık okur yazarlığını yükseltmek işin temelidir. Temeli sağlamlaştırmak için bazı tetikleyiciler kullanılabilir;

• Eğitim,
• Hasta portali,
• Mahremiyete önem,
• Şeffaflık,
• Basitleştirme,
• Bütüncül bakış,
• Ulaşılabilir fiyat,
• Etki analizi,
• Proaktif olma.

Bu tetikleyiciler de dikkate alınarak, hasta yolculuğunda kişi katılımı ne kadar önemsenirse, sağlık hizmetinin o kadar amacına uygun verildiği de belirginleşebilecektir. Sağlık hizmeti, ister kamu ister özel sağlık hizmeti sunan kuruluş olarak verilsin bu sonuç değişmeyecektir. Sağlık ödeme kurumu, ister Genel Sağlık Sigortası gibi sosyal sağlık sigortacılığı yapsın, ister özel sağlık sigorta şirketi olsun farklılık oluşmayacaktır.

Çünkü, hizmete yönelik iletişim kurmamak, etkileşime geçmemek ve teknolojiden yararlanmamak hiçbir yöneticinin kendi seçimine bağlı değildir. Eninde sonunda, başta hasta olmak üzere, teşhis ve tedavi için bilgi alışverişi her boyutta yapılacaktır.  

Bu yüzden hastaların, hizmet sunucu, ödeyici ve düzenleyici sağlık kurumları ile zorunlu işbirliği sağlanmalı, hatta bu işbirliği parasal desteklerle teşvik edilmelidir. Hasta katılımın attırıldığı her teşhis ve tedavi; sigortacılara da, hizmeti sunanlara da maliyet etkili çözümler olarak geri dönecektir.

Bu geri dönüşü ivmelendirebilecek en güçlü araç ise teknoloji olacaktır. Sadece yapay zeka, uzaktan takip sistemleri gibi örneklerle bakıldığında, teknolojinin sağlıkta ulaştığı noktayı izlemek  zorlaşmaktadır. Sonuçlarını ise sıralamaya bile gerek yok. Geçtiğimiz hafta, üst düzey bir kamu yetkilisi orijinal ilaç üretiminde yapay zekanın rolünü dünya örnekleriyle anlattı, hatta yüzde 70’i bulan maliyet azaltıcı etkisi olduğundan da söz etti. Sonuç olarak, sadece sağlık alanında değil, yönetimin her alanında ve her boyutunda öne çıkan bazı ilkeleri vurgulamak gerekir. Bunlar; uygunlaştır, iletişime açık ol, kararları güçlendir, işbirliği ağını destekle, sürekli geri bildirim al olarak sıralanabilir. Hasta yolculuğunda katılımcılık boyutunu tüm bu başlıklarla geliştirmek mümkündür.

Her ülkede ve her koşulda sağlık hizmeti kullanıcılarının karşılanmamış ihtiyaçları mutlaka olmaktadır. Karar vericilerin, bu ihtiyaçları karşılamak için hazırlıklı olmaları ve doğru yönlendirmeleri gerekir.  Karar vericiler olarak; kuralları belirleyerek  uygulayan, kamu ve özel sektör yetkililerin tamamı düşünülmektedir. Finansmanın sağlanmasından hizmetin sunulmasına kadar her aşamada bu yetkililer, kritik rol oynamaktadır. Kullanılabilecek en doğru araç da, genellikle inovasyon olmaktadır.

Yapılmayanı Yapma

İnovasyon yani yenilikçilik; yapılmışı tekrarlama yerine yapılmayanı yapma ifadesi ile açıklanabilir. Zaten, karşılanmamış ihtiyaçlarla bağlantı da tam bu noktadadır. Kişiler, hasta olmadan veya olduktan sonra, ihtiyaçlarının varolandan daha iyi, daha hızlı ve hatta daha ucuza karşılanmasını beklerler. Oysa, sağlıkta karar vericiler, o kadar çok günlük işlerin yoğunluğunda sıkışmışlardır ki, sıklıkla yapılmayanlara odaklanamayabilirler.

Yenilikçilik boyutunda, sağlık hizmetlerinin dijitalleşmesi çok önemli bir yer kaplamaktadır. Her yeni ürün ve hizmet ile onu sağlayan araçlar teknolojik ilerlemesini sürdürürken, politika yapıcıların alışılmış klinik süreçlerin nasıl değiştiğine de odaklanmaları gerekir. Çünkü, yeni oluşacak inovasyon dalgalarıyla, kullanıcıların sağlık hizmetlerine daha güvenli ve amacına daha uygun bir şekilde erişebilmelerini sağlayacak rasyonel  tasarım da tetiklenecektir.

Sağlık Kazanımları

Böylelikle, sağlık hizmetine ihtiyaç duyanların; en çok ihtiyaç duydukları zamanda, en doğru yerde, en uygun biçimde hizmete erişimleri de sağlanmış olacaktır. 

Bu yüzden yapılacak yeni ve farklı bir sağlık müdahalesinde odaklanılacak soru; kişinin yaşam kalitesine etkisi ve güvenliği ile sistem verimliliğindeki  artış olmalıdır. Aslında tüm bunlar, merkezinde kişinin olduğu ve 365 derece tüm paydaşlarla kazanım odaklı bir süreci tanımlamaktadır. Bu süreç, özellikle son 20-25 yıldır, değer temelli sağlık hizmeti olarak değerlendirilir.

Birlikte Çalışabilirlik

Bu yaklaşımların bütünleştirilmesi ve başarılı olmasında bazı kritik boyutlar öne çıkmaktadır. Bu boyutlar olarak; vücut, ev, toplum, klinik ve hastane sıralanabilir.

Vücut içine veya dışına takılabilen implantlar, sensörler, giyilebilir teknolojiler bu boyutların inovasyon örnekleridir.

Evde yapılan tanı ve tedavilerle, bunların uzaktan takibine yönelik örnekler, kritik boyutlar için ikinci aşamadır.

Toplum boyutunda; tedarik zincirinden kiosklara, acil müdahale altyapısından gereğinde sağlık hizmetleri hareketliliğine kadar her türlü aşama dikkate alınmalıdır.

Klinik aşamasında sayılabilecek boyutlar arasında, teknoloji ve koordinasyon ilk sırada gelmektedir. Kişinin sağlığını koruma ve geliştirmeden, hasta olduğunda aile hekiminden uzmana, laboratuvardan akademisyene kadar bütünleşik bir tedavi için gerekli her türlü koordinasyon önemli bir boyuttur.

Hastane boyutunda ise hasta yolculuğunun tüm aşamalarıyla bağlantı ağına sahip olan akıllı ve gerçek zamanlı dijital hasta takip teknolojileri ile poliklinik muayene süreçlerinin entegrasyonu sayılabilir.

Bu dört aşamanın birbiriyle sinerjisini gerçekleştiren; büyük veri, veri ambarları, bilgi güvenliği ile karar destek sistemlerinin birlikte çalışabilirliği (interoperability) hiç unutulmamalıdır.

Çünkü bunlar birlikte çalıştığında, sağlıkta karşılanmayan ihtiyaçların hem  uzak geleceğine hem de daha büyük ölçekte bakılmasına destek sağlayabilirler. Sanki, boşluk doldurur gibi yani “gap analiz” yapar gibi bakış açısı geliştirme yoluyla, dijital bakım ile entegre yüz yüze bakımı birleştiren hibrit modeller oluşturulabilir.

İşte bu yüzden, hizmet sunum ve finansman modellerinde, geleneksel bakış sağlık teknolojilerini de kullanarak hasta yolculuğunda da hızla dönüşmeye başlamıştır. Teknoloji, her boyutuyla iş akışlarına girmiş, klinik süreçleri; erişilebilir, verimli, güvenli, birlikte çalışabilir ve maliyet etkili bir biçimde dönüştürmeye başlamıştır.

Sağlığını Yönetme Sorumluluğu

Öncelikle kişiler ve doğaldır ki hasta olduklarında hastalar, artık sağlıklarını yönetme sorumluluğu almaya zorlanmakta ve uzaktan takip sistemleri de bu zorlanmayı hızlandırmaktadır. Giderek kişiselleştirilmiş sağlık hizmeti yerleşmekte, sağlık hizmeti sunan kuruluşlarla sigortacılar da buna uygun model ve ürünler geliştirmektedirler. Dijital sağlık hizmetleri, telesağlık sağlayıcıları öngörü temelli bakışı kolaylaştırmakta ve kişi/hasta kazanımlarını iyileştirmektedir.

Sigortacılar gibi ödeme yapan yapılar da, geri ödeme süreçlerini bu bakışla optimizasyona yönelmektedir. Değer temeli bakışla kazanımlar izlenmekte, böylelikle hasta yolculuğu yeniden şekillenmektedir. Ekosistem ise erişilebilirlik, verimlilik ve kaliteye odaklanmaktadır.

Ancak, tüm bu süreçlerde özen gösterilmesi gereken bazı kritik karar noktaları vardır. Özünde, sağlık hizmetlerine herkesin eşit erişimini sağlamak önemlidir. Özellikle karar verici ve düzenleyici kuruluşlar, sağlık okuryazarlığını da desteklemelidir. Böylece, sağlık teknolojisini daha etkili sunmak kolaylaşabilecektir.

Teknolojinin benimsenmesini kolaylaştırabilecek önemli müdahaleler şunlarla desteklenebilir;

1. Kullanıcı dostu hasta portalları,
2. Şeffaf veri koruma önlemleri,
3. Kişi/hasta katılımını optimize edecek araçlar,
4. Yol göstericiliğin sürekliliği,
5. Uzun dönemli maliyet etkililiğin kolaylaştırılması,  
6. Kullanıcı ihtiyaçlarını karşılayan modeller,
7. Dinamik geri bildirim mekanizmaları,

Hasta yolculuğunun vazgeçilmezi olarak hasta merkezli kültür oluşturulması ve sürekli teşviki bu desteklerin temelini oluşturmaktadır. Sigortacıların işi olmadığını düşünmeksizin, gerekli eğitim programları düzenleyerek, şeffaflık ve veri gizliliğine önem veren bakışla hasta yolculuğu güçlendirebilmelidir. Doğaldır ki benimsenme zorlukları olacaktır. Bu durumda da proaktif olunmalı, kişiler ve toplumlar sağlık kazanımlarına yönlendirilmelidir.

Uzaktan sağlık hizmetlerinin ödenmesi konusuna yönelik birkaç farklı boyuta daha değinmekte yarar olacağını düşünüyorum. Hatırlarsınız, geçen hafta 22 Nisan 2024 tarihli kararla, uzaktan sağlık hizmetinin Sağlık Bakanlığı ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları için geri ödeme kapsamına alındığını değerlendirmiştik. Bu hafta, öncelikle ikinci ve üçüncü basamak hizmet sunucularının ne olduğuna, getirilen özel düzenlemelere ve farklı boyutlarını da gündeme getirmek istedim.

İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Kurumları

2005 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan düzenlemeyle, ikinci basamak tedavi hizmetleri, hastaların yataklı sağlık kuruluşunda yani hastanelerde yatırılarak tedavileri olarak tanımlanmıştır. Bu hizmetler, genellikle devlet hastanesi olarak bilinen hastanelerde verilir. 

Aynı mevzuatta, üçüncü basamak tedavi hizmetleri; özel bir yaş grubuna, cinsiyete ya da belli bir hastalığa yakalanan kişilere, o konuda en geniş imkanlara sahip yataklı tedavi kuruluşlarında verilen tedavi hizmeti olarak açıklanmaktadır. Bu hizmetler, genellikle onkoloji hastanesi örneği gibi özel dal ya da üniversite hastanelerinde verilir. 

10 Şubat 2022 tarihli Sağlık Hizmet Sunucularının Basamaklandırılmasına Dair Yönetmelik, ikinci ve üçüncü basamak hizmeti sunucularını tanımlamaktadır.

Buna göre, ikinci basamak hizmeti sunucuları; eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, ilçe hastaneleri, Bakanlığa bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, kamu kurumlarına ait olup Bakanlıkça ruhsatlandırılmış olan hastaneler, tıp merkezleri ve dal merkezleri, özel hastaneler, özel tıp merkezleri ve dal merkezleri,  ağız ve diş sağlığı hastaneleri, diyaliz merkezleri, üremeye yardımcı tedavi merkezleri, hiperbarik oksijen tedavi merkezleri, tıbbi laboratuvarlar gibi müstakil olarak ruhsatlandırılan tanı ve tedavi merkezleri olarak sıralanmıştır.

Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları da, ileri tetkik ve özel tedavi gerektiren hastalıklar için yüksek teknoloji içeren ve/veya eğitim ve araştırma hizmetlerinin verilebileceği altyapıya sahip üst düzey sağlık hizmeti sunucuları olarak tanımlanmıştır.

Özel Düzenlemeler

Genel anlamda, uzaktan sağlık hizmetinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yapılacak geri ödemesinde geçerli olan özel düzenlemeler şu alt başlıklarla ifade edilmektedir; 

1. Sağlık Bakanlığı’na bağlı ikinci ve üçüncü basamak hizmet sunucularında yapılması durumunda ödeme yapılacaktır,
2. Sağlık Uygulama Tebliği olarak bilinen Fiyat Listesi SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan 520032 uzaktan hasta değerlendirmeye yönelik sağlık hizmetleri işlem kodundan faturalandırılacaktır,
3. Sağlık Bakanlığı’na bağlı üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında yapıldığında iki katı olarak faturalandırılacaktır,
4. Aynı sağlık hizmeti sunucusunda, aynı hasta için günde bir adet hizmet bedeli Sosyal Güvenlik Kurumu’na faturalandırılabilecektir,
5. Reçete edilmesi halinde sözleşmeli ilaçlar eczanelerden sağlanabilecektir,
6. Sayısı, gün içinde acil servis başvuruları hariç, sağlık kurumuna ayaktan başvuru sayısı toplamının yüzde 15’ini geçemeyecektir,
7. Aynı sağlık hizmet sunucusuna, acil servise başvurular hariç, aynı uzmanlık branşında ayaktan başvuru için 10 gün geçmeden faturalandırılamayacak, sadece Ayaktan Başvurularda İlave Olarak Faturalandırılacak  İşlemler Listesi SUT eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemlerin bedelleri faturalandırılabilecektir.

Bu kurallara göre, özel düzenlemeler şöyle özetlenebilir;

1. Uzaktan sağlık hizmeti geri ödemesi sadece Sağlık Bakanlığı’na hastanelerine yapılacaktır, hastane üçüncü basamak ise iki katı olarak faturalandırılacaktır,
2. Mevzuatındaki özel hükümler kapsamında Üniversite Hastaneleri fatura kesebileceklerdir,
3. Özel hastanelere uzaktan sağlık hizmeti geri ödemesi yapılmayacaktır,
4. Sağlık hizmeti mesai saatlerinde verilmişse ödeme yapılabilecektir,
5. Hastaneye, aynı hasta için günde bir adet faturalandırılma yapılabilecektir,
6. Reçete edilirse geri ödeme listesinde olan ilaçlar ödenebilecektir,
7. Ödeme, bir günde, aynı hastaneye, acil servis hariç, ayaktan başvurunun yüzde 15’ini aşamayacaktır,

Geçen haftaki yazımla tekrara düşmemek adına, bu başlıkları sadece özetlemekle yetineceğim. Ancak, uzaktan sağlık hizmeti ödemesi ile ilgili farklı iki başlığı daha vurgulamak istiyorum, bunlar; ödeme yapılan bedeller ve yaşlanan nüfusumuzdur.

Ödeme Yapılan Bedeller

Devlet Hastaneleri için ödenecek bedel bugün geçerli olan SUT muayene fiyatlarıyla, 84 TL., üçüncü basamak Bakanlık Hastanelerinde ise iki katı olarak 168 TL. olmaktadır. Bugün için SGK tarafından geri ödeme yapılmasa da, aynı hizmet özel bir hastanede verildiğinde, bu bedel genellikle o hastanede geçerli olan muayene fiyatı olabilmektedir. Rakamsal kıyaslama yapmaksızın özel hastane muayene fiyatı ile Devlet Hastanesi muayene fiyatı arasında, özel hastanesine göre değişmekle birlikte ciddi bir fark bulunmaktadır. Yapılabilecek maliyet hesabı açısından doğrudan maliyet kalemleri olarak bakıldığında, özel hastane maliyetlerinin gerçek maliyetlere daha yakın olduğu düşünmek hiç de zor olmayacaktır.    

Uzaktan sağlık hizmeti ödemesinin doğru bir karar olduğunun bir kez daha altını çizmekle birlikte, aradaki farkı boyutunu iyi düşünmek gerekir. Böyle bakıldığında, Üniversite Hastaneleri için yıllardır söylenen “hizmet sundukça zarar etme” gerçeğinin Devlet Hastanelerinde de yaşanması kaçınılmaz olabilir. Geri ödeme listesinde mevcut olan kalemler için fiyat artışları genellikle belli bir çarpan ile yapılmaktadır. Ama en azından ilk kez geri ödeme listesine alınan uzaktan sağlık hizmetinde, maliyet  duyarlığının gösterilmesinde fayda olacaktır. Tek bir geri ödeme kurumu olmasının verdiği güçle düşünerek, maliyeti daha az dikkate alan bir anlayış, eninde sonunda maliyetin ödendiği gerçeğini ortadan kaldırmamaktadır.

Fırsat Penceresi Kapanıyor mu?

TÜİK Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi Sonuçları 2023’de, yıllık nüfus artış hızımızın binde 1.1 olduğunu göstermektedir. Aynı veriler, 1927 yılından yapılan ilk nüfus sayımından bugüne incelendiğinde, Türkiye Cumhuriyet tarihi boyunca en düşük olarak 1945 yılında binde 10.5 gerçekleşen bu oranın, 2023 yılında binde 1,1 olduğunu göstermektedir. 

Yeni doğan bebekten en yaşlı nüfusa kadar kişilerin yaşları küçükten büyüğe doğru sıralandığında ortada kalan kişinin yaşı olarak tanımlanan ortanca yaş, nüfusun yaş yapısının yorumlanmasında kullanılan önemli göstergelerden biridir. Türkiye’de 2007 yılında 28,2 olan ortanca yaşın, 2023 yılında 34’e yükseldiği TÜİK verilerinde gösterilmektedir.

Tüm bunlar, ülkemiz için hep söylenen “genç nüfusumuz fırsat penceresimiz” yaklaşımından giderek ve hızla uzaklaştığımızı, yani artık yaşlanmakta olan bir nüfusa sahip olduğumuzu göstermektedir. Yaşlanan nüfusun sağlık durumunun; hastalık öncesi, sırası ve sonrasında uzaktan sağlık hizmeti ile takip edilerek, gerektiğinde müdahale edilmesi istenilen bir süreçtir. Sosyal devlet yaklaşımıyla kamu sağlık sigortası olan genel sağlık sigortası tarafından geri ödeme yapılması ise bu sürecin beklenen bir sonucudur. Yaşlanmakta olan nüfusumuz için uzaktan sağlık hizmeti bu açıdan da değerlendirilmelidir. Uzaktan sağlık hizmetinin Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında geri ödeme listesine alınmasının iki farklı boyutu daha değerlendirdik. Hem ödeme yapılan bedeller, hem de yaşlanan nüfusumuz başlığını, Warren Buffett’ın “Fiyat ne ödediğinizdir, değerse ne aldığınız” sözüyle tamamlamak isterim. Aldığımızın değerini arttırmanın yollarına kafa yormaktan hiçbir zaman uzak kalmamalıyız. Sağlık ekonomisinde hep gündemde olan “harcanana değer olma” kavramı bu açıdan düşünülmelidir. Her yapılanın maliyetinin mutlaka bir şekilde ödendiğini ve ayrıca ister vergi ister prim ister katkı payı yoluyla olsun ödeyenin her zaman kişi  olduğunu da hiçbir zaman unutmayarak…