Yazar: halukozsari

Uzaktan sağlık hizmetlerinin ödenmesi konusuna yönelik birkaç farklı boyuta daha değinmekte yarar olacağını düşünüyorum. Hatırlarsınız, geçen hafta 22 Nisan 2024 tarihli kararla, uzaktan sağlık hizmetinin Sağlık Bakanlığı ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları için geri ödeme kapsamına alındığını değerlendirmiştik. Bu hafta, öncelikle ikinci ve üçüncü basamak hizmet sunucularının ne olduğuna, getirilen özel düzenlemelere ve farklı boyutlarını da gündeme getirmek istedim.

İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Kurumları

2005 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan düzenlemeyle, ikinci basamak tedavi hizmetleri, hastaların yataklı sağlık kuruluşunda yani hastanelerde yatırılarak tedavileri olarak tanımlanmıştır. Bu hizmetler, genellikle devlet hastanesi olarak bilinen hastanelerde verilir. 

Aynı mevzuatta, üçüncü basamak tedavi hizmetleri; özel bir yaş grubuna, cinsiyete ya da belli bir hastalığa yakalanan kişilere, o konuda en geniş imkanlara sahip yataklı tedavi kuruluşlarında verilen tedavi hizmeti olarak açıklanmaktadır. Bu hizmetler, genellikle onkoloji hastanesi örneği gibi özel dal ya da üniversite hastanelerinde verilir. 

10 Şubat 2022 tarihli Sağlık Hizmet Sunucularının Basamaklandırılmasına Dair Yönetmelik, ikinci ve üçüncü basamak hizmeti sunucularını tanımlamaktadır.

Buna göre, ikinci basamak hizmeti sunucuları; eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, ilçe hastaneleri, Bakanlığa bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, kamu kurumlarına ait olup Bakanlıkça ruhsatlandırılmış olan hastaneler, tıp merkezleri ve dal merkezleri, özel hastaneler, özel tıp merkezleri ve dal merkezleri,  ağız ve diş sağlığı hastaneleri, diyaliz merkezleri, üremeye yardımcı tedavi merkezleri, hiperbarik oksijen tedavi merkezleri, tıbbi laboratuvarlar gibi müstakil olarak ruhsatlandırılan tanı ve tedavi merkezleri olarak sıralanmıştır.

Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları da, ileri tetkik ve özel tedavi gerektiren hastalıklar için yüksek teknoloji içeren ve/veya eğitim ve araştırma hizmetlerinin verilebileceği altyapıya sahip üst düzey sağlık hizmeti sunucuları olarak tanımlanmıştır.

Özel Düzenlemeler

Genel anlamda, uzaktan sağlık hizmetinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yapılacak geri ödemesinde geçerli olan özel düzenlemeler şu alt başlıklarla ifade edilmektedir; 

1. Sağlık Bakanlığı’na bağlı ikinci ve üçüncü basamak hizmet sunucularında yapılması durumunda ödeme yapılacaktır,
2. Sağlık Uygulama Tebliği olarak bilinen Fiyat Listesi SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan 520032 uzaktan hasta değerlendirmeye yönelik sağlık hizmetleri işlem kodundan faturalandırılacaktır,
3. Sağlık Bakanlığı’na bağlı üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında yapıldığında iki katı olarak faturalandırılacaktır,
4. Aynı sağlık hizmeti sunucusunda, aynı hasta için günde bir adet hizmet bedeli Sosyal Güvenlik Kurumu’na faturalandırılabilecektir,
5. Reçete edilmesi halinde sözleşmeli ilaçlar eczanelerden sağlanabilecektir,
6. Sayısı, gün içinde acil servis başvuruları hariç, sağlık kurumuna ayaktan başvuru sayısı toplamının yüzde 15’ini geçemeyecektir,
7. Aynı sağlık hizmet sunucusuna, acil servise başvurular hariç, aynı uzmanlık branşında ayaktan başvuru için 10 gün geçmeden faturalandırılamayacak, sadece Ayaktan Başvurularda İlave Olarak Faturalandırılacak  İşlemler Listesi SUT eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemlerin bedelleri faturalandırılabilecektir.

Bu kurallara göre, özel düzenlemeler şöyle özetlenebilir;

1. Uzaktan sağlık hizmeti geri ödemesi sadece Sağlık Bakanlığı’na hastanelerine yapılacaktır, hastane üçüncü basamak ise iki katı olarak faturalandırılacaktır,
2. Mevzuatındaki özel hükümler kapsamında Üniversite Hastaneleri fatura kesebileceklerdir,
3. Özel hastanelere uzaktan sağlık hizmeti geri ödemesi yapılmayacaktır,
4. Sağlık hizmeti mesai saatlerinde verilmişse ödeme yapılabilecektir,
5. Hastaneye, aynı hasta için günde bir adet faturalandırılma yapılabilecektir,
6. Reçete edilirse geri ödeme listesinde olan ilaçlar ödenebilecektir,
7. Ödeme, bir günde, aynı hastaneye, acil servis hariç, ayaktan başvurunun yüzde 15’ini aşamayacaktır,

Geçen haftaki yazımla tekrara düşmemek adına, bu başlıkları sadece özetlemekle yetineceğim. Ancak, uzaktan sağlık hizmeti ödemesi ile ilgili farklı iki başlığı daha vurgulamak istiyorum, bunlar; ödeme yapılan bedeller ve yaşlanan nüfusumuzdur.

Ödeme Yapılan Bedeller

Devlet Hastaneleri için ödenecek bedel bugün geçerli olan SUT muayene fiyatlarıyla, 84 TL., üçüncü basamak Bakanlık Hastanelerinde ise iki katı olarak 168 TL. olmaktadır. Bugün için SGK tarafından geri ödeme yapılmasa da, aynı hizmet özel bir hastanede verildiğinde, bu bedel genellikle o hastanede geçerli olan muayene fiyatı olabilmektedir. Rakamsal kıyaslama yapmaksızın özel hastane muayene fiyatı ile Devlet Hastanesi muayene fiyatı arasında, özel hastanesine göre değişmekle birlikte ciddi bir fark bulunmaktadır. Yapılabilecek maliyet hesabı açısından doğrudan maliyet kalemleri olarak bakıldığında, özel hastane maliyetlerinin gerçek maliyetlere daha yakın olduğu düşünmek hiç de zor olmayacaktır.    

Uzaktan sağlık hizmeti ödemesinin doğru bir karar olduğunun bir kez daha altını çizmekle birlikte, aradaki farkı boyutunu iyi düşünmek gerekir. Böyle bakıldığında, Üniversite Hastaneleri için yıllardır söylenen “hizmet sundukça zarar etme” gerçeğinin Devlet Hastanelerinde de yaşanması kaçınılmaz olabilir. Geri ödeme listesinde mevcut olan kalemler için fiyat artışları genellikle belli bir çarpan ile yapılmaktadır. Ama en azından ilk kez geri ödeme listesine alınan uzaktan sağlık hizmetinde, maliyet  duyarlığının gösterilmesinde fayda olacaktır. Tek bir geri ödeme kurumu olmasının verdiği güçle düşünerek, maliyeti daha az dikkate alan bir anlayış, eninde sonunda maliyetin ödendiği gerçeğini ortadan kaldırmamaktadır.

Fırsat Penceresi Kapanıyor mu?

TÜİK Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi Sonuçları 2023’de, yıllık nüfus artış hızımızın binde 1.1 olduğunu göstermektedir. Aynı veriler, 1927 yılından yapılan ilk nüfus sayımından bugüne incelendiğinde, Türkiye Cumhuriyet tarihi boyunca en düşük olarak 1945 yılında binde 10.5 gerçekleşen bu oranın, 2023 yılında binde 1,1 olduğunu göstermektedir. 

Yeni doğan bebekten en yaşlı nüfusa kadar kişilerin yaşları küçükten büyüğe doğru sıralandığında ortada kalan kişinin yaşı olarak tanımlanan ortanca yaş, nüfusun yaş yapısının yorumlanmasında kullanılan önemli göstergelerden biridir. Türkiye’de 2007 yılında 28,2 olan ortanca yaşın, 2023 yılında 34’e yükseldiği TÜİK verilerinde gösterilmektedir.

Tüm bunlar, ülkemiz için hep söylenen “genç nüfusumuz fırsat penceresimiz” yaklaşımından giderek ve hızla uzaklaştığımızı, yani artık yaşlanmakta olan bir nüfusa sahip olduğumuzu göstermektedir. Yaşlanan nüfusun sağlık durumunun; hastalık öncesi, sırası ve sonrasında uzaktan sağlık hizmeti ile takip edilerek, gerektiğinde müdahale edilmesi istenilen bir süreçtir. Sosyal devlet yaklaşımıyla kamu sağlık sigortası olan genel sağlık sigortası tarafından geri ödeme yapılması ise bu sürecin beklenen bir sonucudur. Yaşlanmakta olan nüfusumuz için uzaktan sağlık hizmeti bu açıdan da değerlendirilmelidir. Uzaktan sağlık hizmetinin Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında geri ödeme listesine alınmasının iki farklı boyutu daha değerlendirdik. Hem ödeme yapılan bedeller, hem de yaşlanan nüfusumuz başlığını, Warren Buffett’ın “Fiyat ne ödediğinizdir, değerse ne aldığınız” sözüyle tamamlamak isterim. Aldığımızın değerini arttırmanın yollarına kafa yormaktan hiçbir zaman uzak kalmamalıyız. Sağlık ekonomisinde hep gündemde olan “harcanana değer olma” kavramı bu açıdan düşünülmelidir. Her yapılanın maliyetinin mutlaka bir şekilde ödendiğini ve ayrıca ister vergi ister prim ister katkı payı yoluyla olsun ödeyenin her zaman kişi  olduğunu da hiçbir zaman unutmayarak…

Üç hafta önce 22 Nisan 2024’de “Uzaktan Sağlık Hizmetleri de Artık Ödenecek” ara başlığıyla, bir gün önce Resmi Gazete’de yayımlanan bir Sağlık Uygulama Tebliği’nden söz etmiştim. Sağlık Uygulama Tebliği ile uzaktan sağlık hizmetlerinin Genel Sağlık Sigortası geri ödeme listesine alınması yürürlüğe girmişti. Neredeyse 2 yıldır beklenen bu düzenleme, Resmi Gazete tarihinden birkaç gün önce yapılan bir sektör toplantısında dile gelmiş ve yayımlanmak üzere olduğu konuşulmuştu. Gerçekten de 19 Nisan’da konuşulduğu gibi, 22 Nisan’da yayımlanma gerçekleşti.

Uzaktan Sağlık Hizmetleri Sunumu

Uzaktan sağlık hizmetleri sunumuna ilişkin ilk düzenleme Sağlık Bakanlığı tarafından yapıldı. 10 Şubat 2022 tarih ve 31746 sayılı Resmi Gazete’de bir Yönetmelik yayımlanmıştı.

Yönetmelik, uzaktan sağlık hizmetlerinin kapsamını, sürecini tanımlayan hem doğru, hem güncel hem de önemli bir düzenlemeydi. Hatta, o tarihten önce yapılan bir toplantıda, Yönetmelik ilgili paydaşların görüşüne bile sunulmuştu. Birkaç kez bu katılımcı yönetim anlayışına yönelik olarak, “Resmi Gazete’de görmek yerine paydaşların görüşünü alma” yaklaşımının doğruluğunu vurgulamıştım. Şimdi de aynı içtenlikle, üzerinden 2 yılı aşkın süre geçen bu mevzuatın ortaya çıkan eksikliklerinin giderilmesine yönelik beklentiyi ayrıca aktarmak isterim.

Yönetmeliğin amacı; sağlık hizmetinin mekân ve coğrafyadan bağımsız, teknolojiye dayanılarak sunulmasına hizmet etmek ifadesiyle başlıyor. Devamında; kapsam, sunulacak sağlık tesislerine izin, tescil ve denetlenmesine ilişkin esasları düzenlemek olarak belirtiliyor.

Yönetmelikte uzaktan sağlık hizmeti kapsamı olarak şu alt başlıklar sıralanıyor;

• istekte bulunan kişiye hizmetin elverdiği ölçüde muayene, tıbbî gözlem ve takibi ile teşhis edilmiş hastalıkların kontrolü,
• tıbbî danışmanlık, konsültasyon veya ikincil görüş,
• gereken durumlarda bir sağlık kuruluşuna fiziken müracaat etme önerisi,
• hastalıkların uzaktan yönetim ve takibi için kişinin kan şekeri ve kan basıncı gibi parametrelerin değerlendirilebileceği, izlenebileceği, tedavi ve ilaç yönetimi sağlanabileceği…
• sağlığın korunması, sağlıklı yaşamın desteklenmesi, psikososyal destek hizmetlerin sağlanmasına yönelik hizmetler verilebileceği,
• riski artan veya ileri yaşlı kişilerin çok yönlü değerlendirme ve takibi…

Hatta, giyilebilir teknolojiler ve diğer tıbbî cihazlarla kişinin sağlık verilerinin ölçülebileceği ve takip edilebileceği, ayrıca kişiye hekimince e-reçete ve e-rapor düzenlenmesi de kapsam içinde sayılıyor.

Yönetmeliğin maddeleri arasında, uluslararası sağlık turizmi yetki belgesi almış olan sağlık tesislerince, ilgili mevzuatı çerçevesinde uluslararası sağlık turizmi ve turistin sağlığı kapsamında uzaktan sağlık hizmeti verilebileceğinden bile söz edildiğini özellikle vurgulamak isterim.

Bu düzenleme için emeği ve katkısı olan herkese teşekkürler.

Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Ödeme Listesine Alınması

Sağlık Bakanlığı’nın bu Yönetmeliği doğrultusunda, 21 Nisan 2024 tarihinde uzaktan  sağlık hizmetlerinin Genel Sağlık Sigortası geri ödeme listesine alındı. Uzun süredir beklenen bu düzenleme için yine emeği geçenlere teşekkür ederek başlamak isterim.

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nin 3 ve 4. maddelerinde, uzaktan hasta değerlendirmeye yönelik sağlık hizmetleri ve ödemesinin yapılacağından söz edilmektedir.

Buna göre, Sağlık Bakanlığı’na bağlı ikinci ve üçüncü basamak olarak tanımlanan sağlık hizmet sunucuları ve mesai saatleri içinde verilen sağlık hizmetleri kapsama alınmıştır. Sağlık Bakanlığı Hastaneleri gibi, üçlü saç ayağı olarak tanımlanan Üniversite Hastaneleri ve özel hastaneleri de bu kapsam içinde görmek gerekirdi.

Devlet Üniversite Hastanelerinin kendi özel mevzuatlarına dayanarak, bu kapsamda çalışabilmesi mümkündür. Ancak, özel hastanelerin bu Tebliğ dışında kaldığı açıktır. Uygulama sonuçları görülmek isteniyor olabilir. Yine de, SUT kapsamında yapılacak bu geri ödemenin, olabilen en kısa sürede, gerekirse etki analizi sonuçlarıyla birlikte, özel hastaneleri de içerecek şekilde tüm sağlık kurumlarında geçerli olacağını düşünmek istiyorum.

Kamu Özel Ayrımı Yapmaksızın Kamu Yararı

Anayasa’nın 56.maddesi, “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, iş birliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir.”

Görüldüğü gibi, sağlık hizmeti, özünde bir kamu hizmetidir. Kamu bu hizmetin verilmesini düzenlemekle yükümlüdür. Ama sahibine bakarak, ayrım veya öncelik belirlenirse, en azından, eksik yapılmış algısı oluşabilir.

Kamu yararı öncelikli sosyal politikalar belirlenirken, kamunun koyacağı standartlara ve bunların takibine çok duyarlı olunmalıdır. Öncelikle mülkiyetinin kamuda veya özel sektörde olmasına değil, kamu yararı sağlanıp sağlanmadığına bakılmalıdır. İşte, onun için SUT kapsamında yapılacak bu geri ödemenin, tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına yaygınlaşmasını beklemek, iyimser ve gerçekleşmeyecek bir tahmin olarak görülmemelidir.

Mesai Saati Sınırlaması

Bu konuyu Sağlık Uygulama Tebliği’nde görmek, bana 2021 yılı HIMSS Eurasia Sağlık Bilişimi ve Teknolojileri Konferansı ve Fuarı’nda yaşanan bir olayı hatırlattı. HIMSS kısaltması, Healthcare Information and Management Systems Society, yani Sağlık Bilgi ve Yönetim Sistemleri Topluluğu olarak bilinir. Sağlık Bakanlığı öncülüğünde her yıl düzenlenen uluslararası bir Kongre’nin de sahibidir.

Kongre’de, Sağlık Bakanlığı Yönetmeliği, önceden ilgili paydaşlarıyla tartışılmıştı. Bir yetkili, uzaktan sağlık hizmetinin mesai saati içinde verilme gereğine işaret ettiğinde, bu görüş bir başka üst düzey yetkili tarafından eleştirmişti. Öyle ya, sağlık hizmeti mesai saatiyle verilmiyor da, alınmıyor da… Bu yüzden, Tebliğ’de geçen mesai saati kısıtlamasının tekrar değerlendirilmesi doğru olacaktır.

Yurt Dışı Sağlık Hizmetleri

Sağlık hizmetleri de hizmet ihracı açısından değerlendirilmektedir. Bu açıdan, yurt dışı sağlık hizmetleri konusunda duyarlı olunmasında büyük yarar vardır. Sağlık Bakanlığı Yönetmeliği 15. Maddesi’nde, uzaktan sağlık hizmeti kapsamında, yurt dışı sağlık hizmetleri de yer almaktadır. Böylelikle, geri ödeme kapsamına alınan uzaktan sağlık hizmetine, bir de bu açıdan bakmak ihtiyacı doğmaktadır.

Özel sağlık kuruluşlarının vermekte olduğu gerek sağlık turizmi gerekse de turistin sağlığı hizmetlerinin ekonomiye ve sektöre katkısı azımsanmayacak boyutlara ulaşmıştır. 2023 Aralık ayında, İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa ev sahipliğinde Liderler Zirvesi düzenlenmişti. Uluslararası Sağlık Hizmetleri temalı bu Zirve’ye katılan alanın duayenleri, ortalama 4 saatlik uçuş mesafesinde yaklaşık 2.7 milyar nüfusa hitap etsek de, önümüzdeki yılları iyi değerlendiremezsek sağlık turizmi için geç kalmış olabileceğimizi anlattılar. İşte bu yüzden, birkaç hafta önce geri ödemeye alınan uzaktan sağlık hizmetlerini, yurt dışı sağlık hizmetleri potansiyeli açısından da değerlendirmek gerekir.

Sonuç Sonuç olarak, uzaktan sağlık hizmetlerinin SUT kapsamına alınması doğru olmuştur. Kısa süre içinde kapsamına, tüm sağlık kuruluşlarının alınması daha da doğru olacaktır. Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, Sağlık Bakanlığı uygulamasını görerek yaygınlaştırmak istiyor olabilir. Mümkün olduğunca, gecikmeksizin bu kapsamın tüm hizmet sunucuları içerecek hale getirilmesi, aynı zamanda sağlık turizmi açısından da stratejik bir fırsatı kaçırmadan ilerlememize yol açabilir. Bu arada, geri ödeme yöntemlerini de değiştirmekte yarar olacaktır. Bu bağlamda ülkemizde ağırlıklı olarak kullanılan hizmet başına ödeme ile global bütçe uygulamalarının da yeniden düzenlenmesinde yarar olacaktır. Geri ödeme yöntemleri konusunu, önümüzdeki haftalarda detaylıca değerlendirmeyi planlıyorum.

Belirli faktörleri dikkate alarak, hastalık ve sakatlıkların sosyal ve finansal maliyetinin belirlenmesi sürecinin hastalık yükü çalışması olarak bilindiğinden ve bunların kamu ve özel sağlık sigortacılık alanında yol gösterici olabilecek özel araştırmalar olduğundan söz etmiştik. Yol gösterici örnekleri  somutlaştırmakta yarar olacaktır.

Hastalık Yükü tahmini; kaç kişinin öldüğü, hangi nedenden öldüğü, ölüm ve/veya hastalık için risk faktörü ile hasta eden nedeni sorgulayan bir çalışmaydı.

Hastalık yükünün sigortacılıkla ilişkisinde, sağlık sigortacılığı risk değerlendirmesinde kaybedilen yaşam yılları ve sağlıklı yaşam beklentisi gibi ölçütlerin önem kazandığı vurgulanmaktadır.

İlk Akla Gelen Hastalık Yükü Kaynakları

Hastalık yükü çalışmalarında yararlanılabilecek fazlaca kaynak bulunmaktadır. Küresel ölçekte ilk akla gelenler; Bill ve Melinda Gates Vakfının katkıları ile 2007 yılında kurulan Institute for Health Metric and Evaluation University of Washington, Dünya Sağlık Örgütü ve OECD (healthdata.org) olmaktadır.

Bu kapsamda son yapılan çalışmalara göre, engelliliğe bağlı kayıpların yaklaşık 20 yıllık karşılaştırmasında, ilk sıralarda daha çok kas ve iskelet sistemi hastalıkları ile ruhsal hastalıklar, nörolojik hastalıklar görülmektedir. Sakatlıklara bakıldığında, dünya ve Türkiye arasında çok büyük farklılıkların olmadığı söylenebilir.

Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Risk Faktörleri

Engellilik risk faktörleri incelendiğinde; dünya için en büyük risk faktörünün anne ve çocuk beslenme yetersizlikleri ile hipertansiyonun ilk sıralarda yer aldığı görülmektedir. Türkiye’de risk faktörleri arasında; sigara kullanımı, yüksek vücut kitle endeksi, yüksek tansiyon ve yüksek kan şekeri sıralanmaktadır.

Bulaşıcı olmayan hastalık olarak; kalp damar hastalıkları, kanser, tıkayıcı solunum yolu hastalıkları ve diyabet sayılmaktadır. Türkiye özelinde, bulaşıcı hastalıklar ile anne ve çocuk ölümlerinin azalmasına bağlı olarak, hastalık yükünün artık bulaşıcı olmayan hastalıklara doğru yönlendiğini göstermektedir.  

Türkiye’de erkeklerde bulaşıcı olmayan hastalıkların risk faktörleri; tütün kullanımı, yüksek tansiyon ve vücut kitle endeksinin yüksek olması şeklinde sıralanır. Kadınlarda ise, bu sıralama yüksek vücut kitle endeksi, yüksek kan basıncı ve yüksek kan şekeri olmaktadır. Son verilere göre, küresel hastalık yükü risk faktörleri sıralamasında da; hipertansiyon birinci, sigara ikincidir.

Türkiye’de Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan ‘Kronik Hastalıklar ve Risk Faktörleri Çalışması’ ile 15 yaş ve üzeri toplam 18,477 kişiye ulaşılarak; koroner kalp hastalığı, inme, diyabet, kalp damar hastalıkları kronik hastalık olarak belirlenmiştir.

Çalışma bulguları bölgelere göre değişim göstermektedir. Örneğin, Güney Doğu Anadolu Bölgesi’nde hipertansiyon sıklığı yüzde 16, Batı Marmara’da yüzde 35 olarak saptanmıştır.

Dünya Sağlık Örgütü’nün Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar İzleme Raporu’nda, Türkiye’de bu hastalıklardan ölüm oranı yüzde 89, 70 yaşından önce ölme oranı da yüzde 16 olarak açıklanmıştır.

Kadınların 25 Yılı Sağlıksız

TÜİK verilerine göre; Türkiye’de doğuşta beklenen sağlıklı yaşam süresi ortalama 58 yıl kadınlarda 56 yıl olarak hesaplanmış ve özellikle kadınların yaşamlarının ortalama 25 yılını sağlıksız olarak geçirdiği belirlenmiştir. Verilere göre bunların büyük bölümü; yüksek vücut kitle endeksi, yüksek tansiyon ve yüksek kan şekerine bağlıdır.

Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Türkiye Hane Halkı Sağlık Araştırması risk faktörlerinin bazı sonuçlarına göre:

1. Erkeklerin beşte ikisinde (yüzde 43,4) ve kadınların beşte birinde (yüzde 19,7) tütün ürünü kullanımı vardır,
2. Erkeklerin yüzde 13,1’i alkol tüketmektedir ve bunların yüzde 8,7’si yüksek düzeyde alkol tüketiminde bulunmaktadır,
3. Türkiye’deki tuz tüketimi günde 9,9 gramdır ve bu rakam Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiğinden yaklaşık iki kat daha fazladır,
4. Yetişkinlerin neredeyse yarısı (yüzde 43,6), kadınların daha da fazlası (yüzde 53,9), Dünya Sağlık Örgütü’nün fiziksel aktivite önerilerini yerine getirememektedir.

Bu bulgulardan yola çıkan Dünya Sağlık Örgütü uzmanları, Türkiye’nin 4 ana bulaşıcı olmayan hastalık toplam maliyetinin Gayrisafi Yurtiçi Hasılanın yaklaşık yüzde 4’üne karşılık geldiğini hesaplamışlardır.

Bu rakamın her geçen yıl artan büyüklüğü yanında, sadece tuz müdahale programlarına 1 TL harcandığında 5 yılda 51, 15 yılda da  88 TL sağlıktan geri kazanıldığı belirtilmektedir. Yine bu bağlamda, tütün kullanımında, 1 TL harcanırsa 5 yılda 2.6, 15 yılda 5 TL sağlıktan geri kazanılacağı gösterilmiştir.

Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Maliyeti 69,7 Milyar TL

Dünya Sağlık Örgütü uzmanları; 4 ana bulaşıcı olmayan hastalık olarak sıralanan kalp damar hastalıkları, kanser, tıkayıcı solunum yolu hastalıkları ve diyabetin, Türkiye’ye doğrudan maliyetinin 24, 6 milyar TL., dolaylı maliyetinin 45,1 milyar TL., dolayısıyla da toplam yıllık maliyeti 69,7 milyar TL olduğunu öngörmektedir.

Bu veriler, başta sağlıkta politika yapıcılar olmak üzere, hastalık yükünü ve maliyetleri azaltmak için çözümün; sağlık odaklı ve öncelikli hareket edilmesine, çok paydaşlı çalışılmasına, hatta bazen zorunlu yaptırımlarla birlikte ilerlenmesine yoğunlaşmaktadır. Dünya deneyimi, bu işbirliğinin örneklerine odaklanmaktadır.

Sonuç olarak, kamu veya özel sağlık sigortası karar vericilerinin de, hastalık yükü çalışmalarını dikkate alarak, birlikte yapabilecekleri işbirliği alanlarına yönelmeleri gerekecektir. Sigortacılıkta teşvik mekanizmaları en üst düzeye kadar zorlanarak, bu işbirliği alanları sadece tedavi etmek yerine koruyucu ve sağlığı geliştirici müdahaleleri hedefleyen bir model kurulmasına kadar uzanabilmelidir.

Böylelikle, yeni üretilecek poliçelerden, hizmete sunulmuş poliçelere kadar tüm ürün yelpazesi için yapılabilecek bu ortak çalışmalar riski daha iyi yönetme gücünü de arttırabilecektir.

Geçtiğimiz hafta, sistem rehabilitasyonunda yol gösterici olarak; 100.983 veri, 371 hastalık ve yaralanma kullanılarak  yapılan küresel ölçekte bir çalışmadan söz etmiştim; Küresel Hastalık, Yaralanma ve Risk Faktörleri Çalışması 2021. Bu hafta ise, bu bağlamda hastalık yükü çalışmalarından söz edeceğim. Hastalık yükü çalışmaları, kamu ve özel sağlık sigortacılığındaki karar vericilere, bir yandan mevcut modellerini güçlendirme diğer yandan da yeni model arayışlarında yol gösterici olabilecek özel araştırmalardır.

Chris Murray ve Alan Lopez

1990’lı yıllara kadar hastalıkların görülme sıklığı, ölüm ve hastalık verileri hesaplanarak hastalık yükü öngörülerinde bulunulabiliyordu. 1990’dan sonra Chris Murray ve Alan Lopez, farklı iki gösterge ile hastalık ve ölümlerin yükünü kullanarak farklı hastalıklarla ölümlerin farklı ülkelerde  kıyaslanmasını tavsiye ettiler. Gündeme gelen farklı iki gösterge, engelliliğe uyarlanmış yaşam yılı ile kaliteye uyarlanmış yaşam yılıydı.

1990’lı yılların sonunda, o dönemdeki görevim gereği, son yıllarda Dünya Sağlık Örgütü’nde çalışmakta olan bir ekip arkadaşımla birlikte, Türkiye’ye gelen Chris Murray ve Alan Lopez ile tanışmıştık. Hangi verilerle Türkiye’de bu çalışmanın yapılabileceğini konuşmuştuk. Zaten Ulusal Hastalık Yükü Türkiye Çalışması da 2000’li yılların ilk yarısında başlatılmıştı.

Ulusal Hastalık Yükü

Genel anlamda, belirli faktörleri dikkate alarak, hastalık ve sakatlıkların sosyal ve finansal maliyetinin  belirlenmesi süreci, hastalık yükü çalışması olarak bilinir. Merkezi yönetimde politika yapıcılar ve kaynak tahsisine karar verenler tercihlerini bu çalışmalara dayandırırlar.

Hastalık Yükü tahmini, 4 bileşenle yapılmaktadır; kaç kişi ölmüş, hangi nedenden ölmüş, ölüme ve/veya hastalığa ne sebep olmuş (risk faktörü), ne hasta yapmış? Hastalık yükünün ulusal düzeyde hesaplanması ise bu bileşenlerin ülke düzeyinde değerlendirilmesidir.

İşte tam bu noktada, hastalık yükü çalışmalarının sigortacılıkla ilişkisi gündeme gelmektedir. Bilindiği gibi, sigortacılık bir risk paylaşımıdır. Sağlık sigortacılığı risk değerlendirmesinde; kaybedilen yaşam yılları ve sağlıklı yaşam beklentisi gibi sağlık ekonomisi parametreleri önemlidir. Kamu veya özel sağlık sigortası karar vericilerinin, hastalık yükü çalışmalarını dikkate almalarında yarar vardır. Hatta kamu ve özel sağlık sigortacılığının birlikte yapabileceği işbirliği alanları da bu yolla belirlenebilir.

Engelliliğe Uyarlanmış Yaşam Yılı

Hastalık yükünün hesaplanmasında temel gösterge, uluslararası literatürde Disability-adjusted life years (DALYs) olarak bilinen engelliliğe uyarlanmış yaşam yılıdır. Bunu hesaplamak için erken ölümle kaybedilen yaşam yıllarını ve engellilikle geçirilen yaşam yıllarını hesaplayarak toplamamız gerekir.  

Basit bir örnekle açıklamak isterim. Erken ölümlere bağlı olarak kaybedilen yılların hesabında, ölüm sayıları ve standart beklenen yaşam süreleri dikkate alınır. Varsayalım ki, toplumda beklenen yaşam süresi 75 yıl olsun. Kişi 50 yaşında herhangi bir kronik hastalık teşhisi almış ve bu nedenle 70 yaşında ölmüşse bu erken ölüm nedeniyle kaybedilen 5 yıl anlamına gelir. Öte yandan sakatlığa veya tam olarak sağlık ve iyilik halinden kayba bağlı kaybedilen yıl 70-50= 20 yıldır.

DALYs ise  hastalık, sakatlık veya erken ölümlerin toplamdır. Gelin bu basit örnekte, 70 yaşında ölen kişiye 50 yaşında kronik hastalık teşhisi aldığını hatırlayarak kronik hastalıkla geçirilen yaşam yılının 20 yıl olduğunu bir yere kayıt edelim. Kişinin ortalama yaşam süresinden önce öldüğü yıl sayısının da 5 yıl olduğunu hatırladığımızda, 20+5=30 olarak DALYs değerine ulaşırız. İşte bu değer, herhangi bir sağlık müdahalesinin toplumdaki etkisinin kıyaslanmasına imkan verir. Zaten, sigortacılık açısından dikkate alınması gereken tam da budur.

Hatırlanacağı üzere, özellikle hayat sigortacılığında kullanılan hayat tabloları zaten, yaşama ve ölüm istatistiklerine göre elde edilen sonuçlardan, her yaşta bir yıl içerisinde kaç kişinin hayatta kalacağının, kaç kişinin öleceğinin öngörüldüğü tablolardır. Bu iki veriyi birlikte düşünmek, sağlık sigortacılığında yeni poliçe geliştirmede kullanılabilecek temel noktalardan biri olabilir.

Küresel Hastalık, Yaralanma ve Risk Faktörleri Çalışması 2021

Başlarken sözünü ettiğim Küresel Hastalık, Yaralanma ve Risk Faktörleri Çalışması 2021 adlı araştırma, 2010 ile 2021 arasında bu sonuçların paylaşıldığı bir analizdir.

17 Nisan 2024’de Lancet’te yayımlanan makaleyle, Küresel Hastalık Yükü Çalışması 2021’in hastalık ve yaralanma yaygınlığına ilişkin yeni bulguları yayımlanmıştır. Makalede, hayatı kısaltan hastalık ve yaralanmalar, farklı nedenlerden kaynaklanan hastalık yükünün zaman içinde nasıl değiştiği irdelenmiş, bunların ülke ve bölgeler arası farklılıkları gösterilmiştir.

Bu bulgulardan sadece engellilikle yaşanılan yıllar ve doğumda sağlıklı yaşam beklentisi ile ilgili olan sonuçları sunmak isterim;

• 2021’de tüm yaş ve cinsiyetlerde, engellilikle yaşanılan yılların ilk üç nedeni bel ağrısı, depresif bozukluklar ve baş ağrısı bozuklukları olarak tespit edilmiştir,
• Doğumda sağlıklı yaşam beklentisi 2010’da 61,3 yıldan 2021’de 62,2 yıla yükselmiştir.

Hastalık Yükü Sigortacılık İlişkisi

Tüm bu rakamların detaylarına girmeksizin, varılmak istenen öz şu olmalıdır; hastalık yükü çalışmaları sigortacılıkla çok yakın ilişki içindedir. Sigortacılığın risk paylaşımı olduğu gerçeğinden hareketle, hastalık yükü çalışmalarından özellikle de ulusal hastalık yükü güncel verilerinden yola çıkarak, sağlık sigortacılığında risk değerlendirmesini doğruya en yakın noktadan öngörmek mümkündür. Kamu veya özel sağlık sigortası karar vericilerinin bu yaklaşımı gözden uzak tutmamalarında büyük yarar vardır. Özelde yeni üretilen poliçelerden, genelde sunulmuş poliçelere kadar tüm ürün yelpazesinde hastalık yükü çalışmalarının değerlendirilmesinde yarar olacaktır. Bu değerlendirmelerin bazı özel durumlarda, kamu ve özel sağlık sigortacılığı sorumluluk dağılımında bile rol paylaşımı için anahtar olabileceği gözden uzak tutulmamalıdır.

Yaşlanan nüfus, ülkelerin gelişmişlik düzeyine paralel olarak sağlık sistemlerinde sürdürülebilirlik kaygılarını da arttırmaktadır. Bu durumda, ülkeler  önlemler almakta hatta adeta toplumsal baskılarla zorlanmaktadır. Öte yandan, yenilikçiliğin tetikleyicisi olan dijital teknolojiler, alışılmış tıbbi yöntemlerden uzaktan hastalık takip ve tedavisine ilişkin müdahalelere geçişi hızlandırmaktadır. Hızlanan geçiş, kamu ve özel sağlık sigortaları geri ödeme politikalarında değişiklikler yapmayı zorunlu hale getirmektedir.

Uzaktan  Sağlık Hizmetleri de Artık Ödenecek

Ülkemizde, uzaktan  sağlık hizmetleri sunumuna ilişkin Sağlık Bakanlığı mevzuatının 2 yılı aşkın bir süre önce yürürlüğe girdiği hatırlardadır. 21 Nisan 2024 yani dün yayımlanan Resmi Gazete’de, uzaktan  sağlık hizmetlerinin Genel Sağlık Sigortası geri ödeme listesine alındığı yer aldı. Uzun süredir beklenen bu düzenleme için emeği ve katkısı olan herkese teşekkürler. Ama bir konuyu altını çizerek vurgulamakta yarar var; SUT kapsamında yapılacak bu geri ödemenin, en kısa sürede, sahibinin kim olduğuna bakılmaksızın tüm sağlık kurumlarında geçerli olmasına yönelik düzenlemeyi sektör paydaşları sabırsızlıkla beklemektedir.

Sağlıkta Akıllı Ev

Yaşlanan nüfusumuz için bu teknolojik yeniliklerin önemi daha da artmaktadır. Aslında, tüm bu süreç bir yerde paradigma değişikliğinin de habercisi olmaktadır. Sigortalılarının sağlık durumları veya hastalıklarının uzaktan takiplerine ilişkin yeni nesil bir ürün, geçtiğimiz yıl tanıtılmıştı. Bir özel hastane ve bir özel sigorta şirketi ortak ürünü olarak geliştirilen bu poliçe benzeri ürünler, çok kısa sürede daha da yaygınlaşacaktır. Sağlık sektöründe, yaşlanan nüfus özelinde de, kablosuz iletişim ağları ve vücuda yerleştirilen cihazlarla takip ve tedaviler, ters giden bir durumda ise belirlenmiş hasta yakınına uyarı gitmesinin artık neredeyse rutin hale geldiği uygulamalar zaten yakından izlenmektedir. İşte, bugünlerde yaşanmakta olan bu süreç, dünyadaki benzeri örnekleri gibi, paradigma değişikliklerinin öncüleri olarak ülkemiz özel sağlık sektöründe de kendini göstermektedir.

İzleme sistemleri sağlık alanında giderek “sağlıkta akıllı ev”e kadar varan uygulamalara dönüşecek, oluşan yeni sistemle kişinin sağlık durumu özellikle yaşlılıkta takip edilebilecek, uzaktan yönetilerek kronik hastalıklardaki sağlık ihtiyaçlarına göre uyarlanabilecektir.

Kulağa çok hoş gelen ve bir kısmı uygulanan bu sistemin yaygınlaştırılmasında dijitalizasyonun maliyetine odaklanılmasını şimdiden düşünmekte yarar olacaktır. Maliyetlerin sadece özel sigortalılar tarafından üstlenilmesi yerine, hastalık yüküne göre uygun görülen öncelikli alanlarda kamusal kaynaklarla desteklenmesi bu başlıkların en önde geleni olacaktır. 21 Nisan 2024 tarihli Resmi yayımlanan SUT kapsamında geri ödemenin bu kamu desteğinin habercisi olduğunu düşünüyorum. Böylelikle ulaşılabilirlik artacak, sigortacılıktaki risk paylaşımı mantığıyla düşünüldüğünde, sigortalı sayısının artışına paralel olarak zaman geçtikçe primler de azalacaktır. Zaten, kamu kaynaklarının kamu sağlığına kullanılmasının toplumsal yarar açısından  önem düzeyi tartışılamaz.

Fırsat Penceresi Kapanıyor mu?

Yaşlıların sistemden ne kadarlık bir büyüklük yani ne kadarlık bir nüfus oranı ile yararlanabilecekleri konusu ise ayrıca önemlidir. Çok değil bundan sadece 25 yıl önce TÜSİAD tarafından 1999 yılında yayımlanan Türkiye’nin Fırsat Penceresi-Demografik Dönüşüm ve İzdüşümleriRaporu’nda;

“65 yaş üstü kişi sayısı ve toplam içindeki payı önümüzdeki 20-30 yılda olağanüstü bir hızla artacaktır. 1990 yılında 65 yaşın üstündeki nüfusun yüzde 4.5’u iken 2025’te bu oran iki katına, yani yüzde 9’a çıkmış olacaktır.”

TÜİK verilerine göre yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki oranı 2022 yılında yüzde 9.9 olarak belirtilmektedir. Yani TÜSİAD 1999 Raporu projeksiyonunda ifade edilen oran, 3 yıl kala yaklaşık yüzde 10 aşılmış durumdadır. Bu durum, ülkemiz için fırsat penceresinin artık kapandığını hatta hızla yaşlanmakta olduğumuzu açıkça göstermektedir.

Sistem Rehabilitasyonu

Bir başka konu da, yenilikçi uygulamaların yaşlı nüfusun tamamının bu teknolojileri kullanabilmesini gerektirmesidir. Tam bu noktada, Dünya Sağlık Örgütü’nün 2023 yılında yaptığı iki ayrı toplantıda, sağlık sistemi ile ilgili olarak alınan kararlarını hatırlamakta doğru olacaktır.

Bunlardan ilki, her yıl üye ülke Sağlık Bakanları ve ekipleri ile birlikte Mayıs ayında yaptığı Dünya Sağlık Asamblesi’dir. Diğeri, 10-11 Temmuz 2023 tarihlerinde gerçekleşen 3. Küresel Rehabilitasyon 2030 Toplantısı’dır.

Yetmiş Altıncı Dünya Sağlık Asamblesi’nde “Sağlık Sistemlerinde Rehabilitasyonun Güçlendirilmesi” kararı verilmiştir. Rehabilitasyon 2030 toplantısında da, rehabilitasyona ihtiyacı olan herkesin kaliteli, zamanında ve uygun fiyatlı hizmet aldığı bir sağlık sistemi öngörülmektedir. 21’i aşan sayıda ülke yetkilisinin deneyimlerini aktardığı Rehabilitasyon 2030 Raporu’nda ise bu konuda 5 yeni teknik araçtan söz edilmektedir.

Bunlardan ilki, sağlık sistemlerinde tüm hizmet sunum düzeylerinde rehabilitasyonun planlanması, bütçelenmesi ve entegrasyonunu kolaylaştırmak için kanıta dayalı müdahalelerin özetlendiği temel bir referans doküman oluşturulmasıdır.

İkincisi, rehabilitasyon sürecine yönelik iş gücü verilerinin toplanması, analizi, yorumlanması için sektörler arası işbirliği ve paydaşların katılımını  teşvik eden iş gücü değerlendirme kılavuzu hazırlanmasıdır.

Üçüncü teknik araç, rehabilitasyon araçlarına yönelik bir veri seti oluşturularak sağlık kuruluşlarının entegrasyonunu ve toplanan verilerin standart göstergelerle  yorumlanmasıdır.

Dördüncüsü, acil durumlara hazırlık, müdahale ve dayanıklılıkta rehabilitasyonun güçlendirilmesiyle daha iyi bir entegrasyon için yapılabileceklerin belirlenmesidir.

Beşinci ve son araç ise rehabilitasyona yönelik finansman düzenlemelerini optimize etmektir.

Özgün Yol Haritası

Aslında tüm bu araçlar, yaşlılık özelinde olduğu gibi, her türlü sağlık sistemi rehabilitasyonu için de özgün bir yol haritasının ana basamakları olarak kullanılabilir. Genelde sağlık finansmanı ve özelde de sağlık sigortacılığı bu kapsamda düşünülebilir. Mevcut sistemi güçlendirmek için veya yeni model arayışlarında bu yol haritası bir şablon olarak kullanılabilir.

Sistem rehabilitasyonunun verilerle nasıl desteklenebileceği konusunda yol gösterici olan, 100.983 veri kullanılarak 371 hastalık ve yaralanma için yapılan küresel ölçekte bir çalışma bulunmaktadır. Bu çalışma, sağlık sigortacılığı risk değerlendirmesinde çok önemli olan; kaybedilen yaşam yılları, engelliliğe göre düzeltilmiş yaşam yılları ve sağlıklı yaşam beklentisi gibi sağlık ekonomisi parametreleriyle değerlendirmeyi içermektedir. Gelecek hafta aktarmayı planladığım bu sağlık ekonomisi parametreleri, kamu ve özel sağlık sigortacılığında karar vericilere, mevcut modellerinin güçlendirilmesi veya yeni model arayışlarında, daha sağlam öngörüler için yol gösterici olabilecektir.