Yazar: halukozsari

Türkiye Sigorta Birliği, iki hafta önce sigorta ekosisteminin paydaşlarıyla iki günlük Arama Konferansı düzenledi. 41 yıldır çalıştığım sağlık sektöründe (hatırladığım kadarıyla) daha önce bu kadar geniş katılımlı bir sağlık sigortacılığı ortak akıl toplantısı yaşanmamıştı sanırım.

Geçtiğimiz hafta 2025-2027 yıllarına yönelik Orta Vadeli Program (OVP) değerlendirmesine başlamıştık. Sağlık hizmet basamakları arasında entegrasyon sağlama, talep kontrolü ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkinliğinin artırılması başlıklarını değerlendirmiştik. Bu hafta ise şu dört başlık üzerinde yoğunlaşacağız;

• sağlık hizmetlerine erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirliğin sağlanması,
• veri analizi yoluyla geri ödeme kriterlerinin incelenmesi,
• değer bazlı geri ödeme yöntemlerinin yaygınlaştırılması,
• sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde risk analizinive hizmet sunucularının davranışlarını dikkate alan denetim modelleri geliştirilmesi,

OVP, 12. Kalkınma Planı’nın 3 yılını içeriyor. Plan hedeflerini daha güçlendirebilecek alanlara yönelik iş adımlarını tanımlamış.

Sağlık Hizmetlerine Erişim

Sağlık hizmetlerine erişim, kişinin en iyi sağlık sonuçlarına erişebilmesi yani sağlık kazanımları sağlaması için hizmetin zamanında kullanımı olarak tanımlanabilir. Kişi, ihtiyacı olduğunda uygun ve etkili sağlık hizmetine erişebilir olmalıdır. Bir yurttaşlık hakkı olduğu ifade edilir.  Sağlık hizmetlerine erişimde dört alt başlık öne çıkarılır, bunlar; hizmetin var olması ve kapsayıcılığı, kabul edilebilir olması, coğrafi ve finansal ulaşılabilirliği, yeterli sayıda ve yetkin sağlık insan gücünün varlığıdır.

1970’li yıllarda Donabedian; sağlık hizmeti kullanımının, hizmete erişimin bir kanıtı olarak değerlendirilmesini savunmuştur. Halk Sağlığı Profesörü olan Avedis Donabedian bir hekimdir, sağlık hizmetlerinde kalite ve tıbbi sonuçlara yönelik araştırmaların kurucusu olarak tanınır. Kendi adıyla anılan bakım modelinin kurucusudur. Modele göre, bakım kalitesiyle ilgili bilgiler yapı, süreç ve sonuçlar olmak üzere üç kategoriden elde edilebilir (Özcan Çaklı, İ.(2021). Sağlık Sektöründe Toplam kalite Yönetimi Donabedian Kalite Özellikleri ve Sağlık Çalışanlarının Hizmet Kalitesi Üzerine Etkisi, Journal of Behavior at Work (JB@W), 6(1), 1-15).

2000 yılında Wagstaff ve Doorslaer ise sağlık hizmetinin kullanımından daha çok, ihtiyaç duyulan hizmetlerin sistem içinde ulaşılabilir olmasını vurgulamıştır (Wagstaff, A. and van Doorslaer, E. (2000) Equity in Health Care Finance and Delivery. In: Culyer, A. and Newhouse, J.P., Eds., Handbook of Health Economics 1B, Elsevier Science, Amsterdam, 1803-1861).

Yusuf Çelik ve Birol Yetim, 2020 yılında, ihtiyaç duydukları sağlık hizmetlerine erişemeyen çok sayıda insanın yaşadığı tahmininden yola çıkarak bir çalışma yayınladılar (Yetim, B. ve Çelik, Y. (2020). Sağlık Hizmetlerine Erişim: Karşılanmamış İhtiyaçlar Sorunu. Toplum ve Sosyal Hizmet, 31(2), 423-440). Makale, Türkiye’de altı aydan uzun süre belirli bir sağlık sorunu yaşayan bireylerin ödeme güçlüğü nedeni ile karşılanamayan sağlık ihtiyaç düzeyini ve sağlık hizmetlerine erişimi artırmak için çözüm önerilerini içermektedir. Çalışmada, Türkiye’de karşılanamayan sağlık ihtiyaçları düzeyinin yüzde 13,2 olduğu belirtilmektedir.

Kısıtlamak mı Yönetmek mi?

İşte tam bu noktada, zor bir kavramı; sağlık hizmetlerine erişimin kısıtlanmadan nasıl finansal sürdürülebilirlik sağlanacağını iyi düşünmek gerekecek. Erişimi artırdığınızda, sürdürülebilirlik sıkıntıları oluşacağı hep söylenmektedir. Erişim artışının en uç örneklerinden birisi olan yıllık başvuru sıklığını geçen hafta vurgulamıştık. Erişim artışı sayesinde, küçük bir sağlık probleminde bile doğrudan hastanelere gidişin yanlışlığı sonucu, bugün genç nüfus olarak sınıflanabilecek demografimize rağmen, yıllık başvuru sıklığında dünya ortalamasının neredeyse 2 katına ulaşmış durumdayız. Tekrar vurgulamak gerekirse, gelişmiş ülkelerde yılda 6-7 defa sağlık hizmeti başvurusu yapılırken, Türkiye’de yıllık başvuruda 12’den söz edilmektedir.

Erişimi kısıtlamak ile yönetmek farklı kavramlardır. İster para, ister kere sınırlaması yaparak; yani katkı payı ve muafiyet gibi parasal engeller veya yılda en fazla şu kadar defa şu hizmeti alabilirsin gibi sayısal sınırlar koyarak, sağlık hizmetlerine erişimi azaltmak çok kolay değildir. Hatta bazı özel durumlarda yanlış bile olabilir. Çünkü her zaman konulan kuralı delebilecek yan yollar bulunabilmektedir.

Yapılabilecek iş, erişimi kısıtlamak yerine süreci yönetmektir;

tıpkı, 1970’lerde Donabedian’ın yapı, süreç ve sonuç ilişkisinde olduğu gibi, sağlık hizmetinin kalitesi ve tıbbi sonuçlarını birlikte değerlendirerek,

tıpkı, GAP analizi stratejik yaklaşımında olduğu gibi, mevcut durum analiziyle hedefin belirlenerek aradaki boşluğun önce tespiti sonra da kapatılması için eylem planı hazırlanarak,

tıpkı, Yusuf Çelik ve Birol Yetim’in çalışmasında hesaplandığı gibi, Türkiye’de karşılanamayan sağlık ihtiyaç̧ düzeyinin yüzde 13,2 olmaması için bireylerin ekonomik durumları arasındaki farklılıkları doğru okuyan mekanizmalar geliştirerek…

Bu “tıpkı” ile başlayan cümlelerin sayısı daha da artırılabilir. Sağlık hizmetine erişim kısıtlanmadan finansal sürdürülebilirliği sağlamak, sürecin iyi yönetimiyle mümkün olacaktır. Zaten OVP’de yazan, geçtiğimiz hafta özetlediğim başlıkların tamamı, bu hedefe ulaşmanın ve süreci iyi yönetmenin birer alt başlığıdır.

Gerçekten de, sadece bu hafta vurguladığımız; veri analizi yoluyla geri ödeme kriterleri, değer bazlı geri ödeme yöntemleri, sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde risk analizini ve hizmet sunucularının davranışlarını dikkate alan denetim modelleri geliştirilmesi yapılabilirse, süreç iyi yönetilmiş olacaktır.

“GAP” Analizi

GAP Analizi kavramı, boşluk analizi olarak bilinir. En basit ifadesiyle, bir yapıda gerçekleşen ile beklenen iş başarımı (performans) arasındaki farkın değerlendirilmesidir. Yani, boşluk (GAP), mevcut durum ile hedeflenen durum (olmak istenilen yer) arasındaki farkı ifade eder. Bir stratejik analiz aracıdır ve boşluğun kapatılması için gereken iş adımlarını gösterir.

GAP analizi, başta işletmeler olmak üzere her türlü, iş başarımının yönetiminde (performans yönetimi), süreç iyileştirme ve stratejik planlama için kullanılır.

Temel iş basamakları olarak; mevcut durum analizi, hedef durumun belirlenmesi, boşluğun tespiti ile kapatılması için eylem planı hazırlanması adımları sıralanabilir.

Sağlık Sigortacılığında GAP Analizi

Kamu ve özel sağlık sigortacılığının birlikte yapması gereken bir GAP Analizi olduğunu vurgulamak isterim. Böylelikle, sağlık sigortacılığında; boşluk alanlar belirlenir, önümüzdeki 10 yıl 25 yıl gibi süreler için hedefler netleştirilir, aradaki boşlukların nasıl aşılacağına yönelik rol ve sorumluluk dağılımı yapılır.

Sağlık sigortacılığındaki boşluklara verilebilecek örnekler, sektöre emek ve gönül verenlerin dünya deneyimini de hatırlayarak, hemen alt alta sıralayabileceği başlıklardır. Ama bu başlıklar, bazı ön koşulların yerine getirilmesini gerektirecektir. Sigortacılıkta risk paylaşımının risk gerçekleşmeden yapılması gerektiği, evrensel bir doğrudur. Bu yüzden sağlık sigortacılığı, trafik sigortası gibi yapılmaz. Araba satın alındığında, trafik sigortası hemen aynı yerde yapılmasına rağmen, hastane bahçesinde özel sağlık sigortası poliçesi satılmaz.

İlk ön koşul; hastalık sigortacılığından gerçek sağlık sigortacılığına geçmek olmalıdır. Bunun için yaklaşım değişimi gerekir. Hastalığın sigortalanması yaklaşımından sıyrılarak, sağlığın korunması ve geliştirilmesine, hasta olunduğunda da o hastalığın yönetimine geçilmelidir. Bu kapsamda; sağlığın korunması ve geliştirilmesi prim indirimi gibi yollarla teşvik edilmeli, tarama testleri ile erken tanı için yapılabilecek yenilikçi testler de dahil ilgili bazı tetkikler poliçe kapsamına alınmalı, birinci basamaktan (aile hekimleri) üçüncü (üniversite hastaneleri) hatta dördüncü basamak (özel dal hastaneleri) sağlık kuruluşlarına kadar hastalık yönetimi uygulaması desteklenmelidir.

İkinci ön koşul; uzun süreli sağlık sigortacılığındakine benzer yaklaşımla, özel sağlık sigorta primlerinin erken yaşlarda alınmaya başlanmasının sağlanmasıdır. Yenileme garantisinde yaşanan darboğazların oluşmaması için de belirlenecek gerekli durumlara yönelik güvence fonu benzeri kamu desteği sağlanmasında yarar olacaktır.

Üçüncü ön koşul ise, kamu otoritesi tarafından mutlaka prim ve/veya vergi desteği sağlanmasıdır.

Bu ön koşullar sonrası tartışılabilecek özel sağlık sigortacılığı boşluk alanları;

• Üniversite ve şehir hastanelerinde de uygulanabilecek tamamlayıcı sağlık sigortası,
• Uzun süreli sağlık sigortası,
• Yaşlı bakım sigortası,
• Kritik hastalıklar sigortası,
• Hastalıktan korunmayı ve sağlığı geliştirmeyi teşvik eden sağlık sigortası,
• Uzaktan sağlık ve hastalık yönetimine ilişkin sağlık sigortası,
• Sağlık taraması ve yenilikçi tedavilere ilişkin sağlık sigortası (generative AI destekli)

şeklinde sıralanabilir.

Ekosistem ile Birlikte Sigortacılık

Türkiye Sigorta Birliği, iki hafta önce sigorta ekosisteminin paydaşlarıyla iki günlük Arama Konferansı düzenledi. 41 yıldır çalıştığım sağlık sektöründe (hatırladığım kadarıyla) daha önce bu kadar geniş katılımlı bir sağlık sigortacılığı ortak akıl toplantısı yaşanmamıştı sanırım.

Arama Konferansı’nın geleceğe yönelik çok faydalı olacağına inanıyorum. Bence, 18-19 Eylül 2024 tarihinde Arama Konferansı ile başlayan ve Sevgili Oğuz Babüroğlu Hoca’mın dediğine göre 6-8 ay devam edecek süreç, sektöre beklenmedik düzeyde stratejik ve operasyonel fayda sağlayabilecektir.

Bu ortak akıl sürecinin benzeri, neden sağlık sigortacılığı ekosisteminde de yaşanmasın? Orta Vadeli Programlar ve Kalkınma Planları sadece kamu sektörünü değil; özel sektörü, akademisi, endüstrisi, sivil toplumu gibi ekosistemin tüm paydaşlarını ilgilendirir. Ortak sorumluluk almayı da gerektirir.

Gelin, bu sorumluluğu hep birlikte üstlenelim.

Gelin bu sorumluluğu, Türkiye Sigorta Birliği Arama Konferansı’nda da dile getirildiği gibi, dünyanın 18. büyük ekonomisi olan Türkiye’nin sigortacılıkta 33. sırada kalması yanlışını, sağlık sektörü olarak fark oluşturan bir bakışla, sigortalıyı merkeze alarak, birlikte düzeltmeye katkıda bulunalım. Genel sağlık sigortacılığıyla özel sağlık sigortacılığının birlikte çalışabildiği iklimi oluşturalım. Veri paylaşımından riski birlikte yönetmeye, hizmetin aşırı ve kötüye kullanımında ortak provizyon sistemleriyle zamanında müdahaleye kadar, her aşamada aynı yaklaşımla çalışan bir ekosistem etkileşimi kuralım. Kamu desteğini, her boyutta ve her zaman yanında hisseden özel sağlık sigortacılığının, yenilikçi ürünleriyle, erişimde kısıtlama yapmaksızın birlikte yöneterek, sürdürülebilirliğe katkıları daha da görünür hale gelecektir.

Bu kapsamda; bir yandan veri analizi yoluyla geri ödeme kriterleri incelenir, bir yandan değer bazlı geri ödeme yöntemleri önce uygulamaya başlanır sonra yaygınlaşır, diğer yandan da sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde risk analizini ve hizmet sunucularının davranışlarını dikkate alan denetim modelleri geliştirilir.

Ekonominin 2025-2027 dönemini içeren 3 yıllık yol haritası bu ayın ilk haftası açıklandı. Orta Vadeli Program (OVP) olarak bilinen Program, 2024 yılında uygulamasına başlanılan ve 2028 yılına kadar sürecek olan 12. Kalkınma Planı hedefleriyle uyumlu makroekonomik politika bileşenlerinden oluşuyor.

Kişi Başına Düşen Milli Gelir 20.000 Doları Aşacak

Sadece 2 makro ekonomik büyüklüğün, OVP’deki yıllara göre değişimine ilişkin öngörüleri vurgulamak gerekir. İlki Gayrisafi yurt içi hasıla değerleri olacak. Bir yılda, yurtiçinde üretilen mal ve hizmetlerin toplamı olan büyüklük 2024 yılında 1.3, 2025 yılında 1.4, 2026 yılında ise 1.6 trilyon dolar olarak belirtilmiş. Bu arada, 35 trilyon doları ABD tarafından üretilen dünya toplam gayrisafi hasılasının 110 trilyon dolar olduğunu hatırlatmakta yarar olacak. 

Kişi başına düşen milli gelir ise 2024 yılında 15.551, 2025 yılında 17.028, 2026 yılında da 20.420 dolar olarak öngörülmüş. Yani dönem sonuna geldiğimizde, Kişi Başına Düşen Milli Gelirimiz 20 bin Amerikan Dolarını aşacak.

OVP’de Sağlık Sektörü

Bu büyüklüklerden sonra, Orta Vadeli Program’ın sağlık alanındaki ana başlıkları da şöyle özetlenebilir;

• Sağlık hizmet basamakları  arasındaki  entegrasyonun  güçlendirilerek  hizmetin uygun kullanımının sağlanması,
• Sağlık hizmetlerinde  talep  kontrolü,
• Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık sistemi içerisindeki etkinliğinin artırılması,
• Sağlık hizmetlerine erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirliğin sağlanması,
• Veri analizi yoluyla geri ödeme kriterlerinin incelenmesi, 
• Değer bazlı geri ödeme yöntemleri yaygınlaştırılacağı,
• Sosyal Güvenlik Kurumu bilişim sistemlerinin güçlendirilmesi,
• Kurumlar arası veri paylaşımının artırılması,
• Uzun dönemli mali sürdürülebilirliğe ilişkin göstergelerin düzenli olarak izlenmesinin sağlanacağı,
• Akılcı ilaç kullanımının teşvik edilerek ilaç ve tedavi harcamaları rasyonelleştirileceği, 
• Sağlık hizmetlerinin geri ödemesinde risk analizine ve hizmet sunucularının davranışlarını dikkate alan denetim modelleri geliştirileceği,
• Sağlıklı yaşam ile yenilikçi dijital teknolojiler gibi yeni gelişen öncelikli teknoloji alanlarının destekleneceği,
• Aşı, ilaç, tıbbi cihaz, tanı kitleri ve yapay zekâ uygulamaları başta olmak üzere sağlık bilim ve teknolojilerinin Ar-Ge çalışmalarının yürütüleceği,

Burada sıralan 13 başlıkta çok önemli kavramlar ve ilkeler var. Bunlar okuduğunda, sağlıkta bugünden daha farklı bir noktaya ilerlenebileceğini sektöre gönül verenler, eminim zaten hemen görmüşlerdir. İlk üç sırada yazan sağlık hizmet basamakları  arasında  entegrasyon sağlama, talep  kontrolü ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkinliğinin artırılması başlıklarından başlamakta yarar var.

Kısa adıyla sevk zinciri olarak bilinen; ilk basamaktan sağlık sistemine baş vurmak, gerekli görülüyorsa hastaneye oradan da yine gerekliyse üniversite hastanesine gitmek her açıdan doğru olacaktır. Doğru yerden başlamak açısından da, fırsat eşitliği açısından da, finansal açıdan da bu konu böyle değerlendirilir.

Öğrencilik dönemimizden bugüne tartışılan bu konuda, 1978 yılında Dünya Sağlık Örgütü Alma-Ata Bildirgesi’nde temel alınan 224 Sayılı Sağlık Hizmetleri’nin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun sevk zincirini savunmuştur. Daha sonra İngiltere’deki tanımlamasıyla, kapı bekçisi (gate keeper) bakışı da 1960’larda savunulan kavramın günümüze gelmiş şeklidir.   

Başvuruda Yılda 2.4’den 12’ye

İşte bu nedenle, yıllardır sektörde, çok küçük bir sağlık probleminde bile doğrudan hastanelere gidişin yanlışlığı tartışılır. Öyle ki, sağlık hizmetlerine erişimin birden ve hızlı artışı, dünya ortalamasının çok çok üstünde bir hizmet kullanımına,  yani sağlık kuruluşu ya da hekime gidilmesine neden olmuştur. Yani bir aşırı kullanım söz konusudur.

Gelişmiş ülkelerde, yaşlı nüfuslarına rağmen, yılda 6-7 defa sağlık hizmeti başvurusu yapılırken; son veriler yıllık başvuruda 12’ye yaklaştığımızı göstermektedir. Bu rakamın, 1990’lı yılların ilk çeyreğinde yapılan Sağlık Hizmetleri Kullanım Araştırması’nda ortalama 2.44 olduğunu hatırlatmakta yarar olacaktır.

12’lere yaklaşan kullanım sıklığının tam gerçekleştiğini kabul etmesek bile, en azından hizmete gerçekten ihtiyacı olanların fırsat eşitliğine engel olduğunu söylemeliyiz. OVP’de yazdığı şekliyle sağlık hizmet basamakları  arası  entegrasyonun hedefleniyor olması, altı kalın çizgiyle çizilmesi gereken bir ilke olarak savunulmalıdır. Sağlık hizmeti ilk basamağına yani bugünkü adıyla aile hekimine veya Sağlıklı Hayat Merkezi’ne baş vurmadan doğrudan üniversite hastanesine gidilmesinin yanlışlığı, sektöre emek ve gönül verenlerin çekinmeden vurgulaması gereken bir konudur. Bunun uygulanmaması durumunda, kuşkusuz farklı oranda bir katkı payı ödemesi de göze alınmalıdır.

Bu durumda talep kontrolü yerine talep yönetimi ön planda tutulmalıdır. Çünkü, kontrolün ölçüsünün iyi ayarlanamaması, bu kez de az kullanıma neden olabilir. Sağlık hizmetlerinin az kullanımı, koruyucu ve sağlığı geliştirici müdahalelerle, erken teşhis önüne istemeden de olsa engeller gelmesine yol açabilir. Doğal olarak, sağlık hizmetinde olmaması gereken bir durum gerçekleşebilir.  

Pigou Vergileri

Tıpkı sağlık hizmetlerinde, cezanın istenmemesi tam tersine ödüllendirmenin teşvik edilmesi gibi. Sigara içenden daha yüksek prim almak ya da sigara içenler hastalandığında tedavi etmemek gibi fikirleri savunanlara zaman zaman rastlanılmaktadır. Kendilerine göre haklı ve kulağa hoş gelen gerekçelerle, fikirlerini anlatmaya çalışsalar bile, içmeyeni teşvik eden uygulamaların desteklenmesi yani daha az sağlık primi alma gibi ödül mekanizmaları oluşturulmasının doğruluğu sabırla savunulmalıdır.   

Sağlık ekonomisinde bu yaklaşım dışsallık olarak bilinir. Ekonomide dışsallık, genel anlamda, üçüncü şahıslara etki olarak tanımlanabilir. Örneğin, kişinin herhangi bir hastalığa karşı aşılanması sadece kendini değil, karşısındakileri de koruduğu için pozitif dışsallıktır. Zıt örnek ise, sigara içenlerin sadece kendisine değil çevresindekilere zarar vermesi  de negatif dışsallıktır.

Sağlıkta cezalandırmaya değil, ödüllendirmeye yönelik motivasyonlar önerilmektedir. Örneğin sigara içmeyene, spor merkezine gittiğini kanıtlayana prim indirimi yapılması gibi. Yani pozitif dışsallıklara neden olanlar ödüllendirilir, negatif dışsallığa yol açanların oluşturduğu risk bedeli kişiden alınmaz ama payda büyütülerek vergilerle topluma yaygınlaştırılır ve tüketiminin azalması teşvik edilir. Buna Pigou Vergileri adı verilir (Kaynak: J. Bhattacharya, T. Hyde, P. Tu (2021): Health Economics, Çeviri Doç. Dr. Çağdaş Erkan Akyürek, Nobel Yayın, ISBN 978-625-406-720-4, 2021: 434). Pigou Subvansiyonu olarak adlandırılan tersi uygulama ise pozitif dışsallığı olan ürünlerin daha fazla tüketilmesinin teşvik edilmesidir.

Ekosistem Yaklaşımıyla OVP

Orta Vadeli Program’da yazan diğer başlıkları önümüzdeki haftalarda değerlendirmeyi sürdüreceğiz. Epeyce vurgulanması gereken ilke veya eylem öngörüldüğü, sadece önümüzdeki haftalara kalan 10 madde de bile var.  Erişimi kısıtlamadan sürdürülebilirlik, veri analizi yoluyla geri ödeme kriterleri, değer bazlı geri ödeme, kurumlar arası veri paylaşımı, yenilikçi dijital teknolojiler, tanı kitleri ve yapay zekâ uygulamaları gibi başlıkların her biri, neredeyse ayrı birer yazı konusu olabilir. 

Hep vurgulamaya özen gösterdiğim bir değerlendirmeyi, OVP için de tekrarlayacağım. Gerek Kalkınma Planları gerekse Orta Vadeli Programlar, sadece kamuyu değil tüm ülkeyi hedefler. Dolayısıyla, ana fikir; ekosistem yaklaşımıyla, çok paydaşlılığın gereğini yerine getirmek olmalıdır.

Böylelikle OVP maddelerinde yer alan; kişinin sağlığını yönetmesini teşvik eden, sağlık kazanımları sağlayan, koruyucu ve sağlığı geliştirici hizmetler birlikte geliştirilebilir. Kamu sektörünün orkestra şefliğiyle; özel sektör, akademik paydaşlar, endüstri, özellikle tematik sivil toplum kuruluşları hep birlikte sağlık hizmetlerine değer katan müdahalelerde işbirliği yapabilirler. Hatta kuracakları ortaklıklarla birlikte çalışabilirliğin sağlam temellerini de atabilirler.

Sağlık finansmanında yenilikçi yaklaşımlar bulmadıkça, sürdürülebilirlik kaygıları hep yaşanacaktır. Hatta giderek artan biçimde bile yaşanabilir. Bu durum ülkemize özgü de değildir. Tüm bu süreçlerde; düzenleyen, özen gösteren, koruyan, yeniden değerlendiren anlamında küratörlük rolü, kamu adına ödeyici olan yapılarda temel yaklaşım biçimi olarak yerleşmelidir.

İlk kez 2016 yılında, gündeme getirdiğim bir görüşü bugün detaylandırmak istiyorum. Yenilikçi Tedaviler Fonu kurulmasına ilişkin bu görüşümü, sekiz yıl üyesi olduğum Sosyal Güvenlik Kurumu ilgili bir komisyonunda savunmaya başlamıştım. Daha sonraki toplantılarda da; sadece ilaç değil, nadir hastalıklardan onkolojiye ve hatta öncelikli seçilebilecek kronik hastalıklara kadar, her türlü teşhis ve tedavi  geri ödemesine ilişkin tartışmalarda, bu savunmalar ısrarla devam etti. Kalkınma Planı toplantılarında buna yönelik iş adımları bile tartışıldı.

Tüm bu süreçte, fon kurulması görüşü, sisteme yönelik fikri olan yetkin isimlerin de desteğini aldı. Hatta daha bu hafta sonu katıldığım bir toplantıda, panelist olarak yer alan üst düzey bazı karar vericilerin ağzından bu desteği duymak da ayrıca anlamlıydı. Bu nedenle, bu haftaki yazımı, sağlık hizmetlerinde yenilikçi tedavi ve yöntemlere daha kolaylıkla erişilebilmesine destek olacak bir konuya ayırmak istedim.

Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği (AİFD) ve Avrupa İlaç Endüstrileri ve Birlikleri Federasyonu (EFPIA) sponsorluğunda IQVIA tarafından hazırlanan Türkiye İlaç Sektörü Raporu 2023’de, 2018-2021 arasında Avrupa İlaç Ajansı (EMA) tarafından ruhsat onayı alan ilaçların, 2023 Ocak ayı itibariyle ülkelerdeki erişilebilirlik oranları incelenmiş (https://www.aifd.org.tr/wp-content/uploads/2023/12/IQVIA_TURKIYE-ILAC-SEKTORU_RAPORU_.pdf). Rapora göre, Türkiye’de yenilikçi ilaca erişim oranı son dört yılda yüzde 20’den yüzde 6’ya gerilediği ve 2023 yılı itibariyle sadece 10 yenilikçi tedaviye erişim sağlanabildiği belirtiliyor.

Prim Tek Finansman Kaynağı Değildir

Sosyal sağlık sigortacılığı primleri, sağlık finansmanının tek kaynağı değildir. Hiç kimse de bunu böyle sanmasın. Gerektiğinde sağlık hizmetlerinin tamamının finanse edileceği hazır bir fon hiç değildir. İster verdiği sağlık hizmeti açısından “en bonkör” olarak nitelendirilen kamu sağlık sigortacılığında olsun, ister vergiyle desteklenen karma sağlık finansmanında olsun, mutlaka kaynak sağlamada ve özel sağlık sigortacılığında sağlık sigortası ürünlerinde çeşitlilik oluşturmak gerekir.

Önce kaynak çeşitliliği konusuna değinmekte yarar olacaktır. Kayıt dışılık ne kadar azaltılsa da, kaynak  oluşturmak için, prim ve prime destek anlamında vergi yetmemektedir. Nüfus ve hastalık yapısındaki değişimler bu yetersizliği ve sürdürülebilirlik sıkıntısını her geçen gün arttırmaktadır. Özellikle yenilikçi tedaviye erişimde, bu yetersizliğin daha da göze çarpar hale geldiği, yukarıda açıklanan raporda ifade edilmektedir.

Ülkeler, önceliklerine göre bu konuya farklı yaklaşımlar getirmişlerdir. Fon oluşturan ülke örnekleri bulunmaktadır. Uluslararası kuruluşların hazırlanan raporlarına yansıdığı gibi, geçtiğimiz açıklanan Amerikan Şirketler Derneği (AmCham Türkiye) “İnovasyon Yüzyılı-Türkiye’de Sağlığın Geleceği” raporu da benzer bir örnekten söz edilmektedir. Hazırlanmasına katkıda bulunmaya gayret ettiğim ve 28 Kasım 2023 tarihli rapor sunum panelinde de konuşmacı olduğum bu çalışmada, İngiltere’de kurulan Kanser İlaçları Fonu (Cancer Drugs Fund-CDF) örneklenmektedir.

Raporda, tedavi sonucu umut verici olan kanser ilaçlarının bu yolla hastaların erken kullanımına yol  açtığından söz edilmektedir. Erken kullanılmış olan kanser ilaçlarının, 2016 yılından itibaren yüzde 87’sinin gerekli farmakoekonomik değerlendirmelerden olumlu cevap aldığı da rapor edilmektedir. Böylece 58.000’i aşkın hastanın veri toplama aşamasında yenilikçi tedavilere ulaşmış olduğu belirtilmiştir.

Kanser İlaçları Fonu ile sağlanan faydalar raporda şöyle sıralanmıştır:

• Hastaların yeni ve umut vaat eden tedavilere daha erken erişim sağlaması,
• İlaç firmalarının yeni ilaçlarını değerlendirmek için başvurabileceği hızlandırılmış bir süreç oluşması,
• Tüm yeni kanser ilaçlarının endikasyon değerlendirmelerinin ortak bir veri tabanında toplanması,
• Kullanılacak olan kanser ilaçları konusunda daha net ve hızlı karar verilebilmesi,
• Sabit bütçe ve harcamaları kontrol edebilecek bir mekanizmanın varlığıyla harcamalarda mali kesinliğin sağlanması ve gereksiz harcamaların önüne geçilmesi,
• İlaçların etkinliğine dair klinik belirsizliklerin giderilmesi için daha fazla veri toplanırken, sınırlı erişim sağlanmasıyla umut vaat eden yeni tedavilere erişim gerçekleşmesi,
• Kanser ilaçlarının adil şekilde fiyatlandırılmasının teşviki için ilaç endüstrisi ile yapılan anlaşmalarda belirli esneklikler sağlanması.

Buradan itibaren, daha önce paylaştığım görüşlerimden alıntı yapmak istiyorum. 13 Mart 2024 tarihli yazım fon kurulmasına yönelik aşağıdaki tespitleri içeriyordu (https://sigortagazetesi.com/haluk-ozsari-yazdi-nadir-hastaliklar-nadir-mi/).

“Altını çizerek tekrarlamak isterim, yeni bir vergi değil mevcut vergilerin içinden bu fona kaynak tahsisi yapmalısınız.

Böylelikle, bir yandan SGK için yeni bir açık nedeni oluşturmamış olursunuz, bir yandan da üst yöneticilerin toplantı çıkışlarında önünü keserek mecburen kaynak bulma çabasına itilmesi derdine kurumsal bir çare üretmiş olursunuz.

Yıllardır bunu dile getirdiğim her teknokrat platformunda, geçmişte fonları iyi yönetemediğimize yönelik deneyimlerimiz hatırlatılır. Çok teorik düşündüğümü sanmayın ama; parayı toplayan, kullanan ve denetleyenin birbirinden ayrıldığı bir yapı kurarsanız, bu olası sorunu da önleme olasılığınızı arttırabilirsiniz.

…Modellerin tamamında kamu sağlık sigortacılığı, uzun süreli ve kritik hastalıklar gibi özel sağlık sigortacılığı türleriyle işbirliği içinde çalışabilecek yenilikçi pilot uygulamaları bile başlatabilir. Yenilikçiliğin ilk şartı, devletin vergi ve prim teşvikleriyle uygulamaların önünü açması olabilir. İkinci şart ise, doğru bir aktüeryal analizle belirlenecek eşik değerin aşılması durumunda, bir güvence hesabının kamu tarafından üstlenilmesi olabilir. Model, değer temelli ödeme sisteminde olduğu gibi, tarama testleri ile birlikte kullanılabilecek ilaç veya tıbbi araç gerece yönelik yaşam kalitesini arttırma veya engelliliğini azaltma garantisi veren tedarikçilerle eş zamanlı olarak da uygulanabilir.

…Geçen hafta katıldığım konuyla ilgili bir toplantıda, alanında saygın bir öğretim üyemiz, ABD’de varlıklı ailelerin her bir gen mutasyonu için araştırma fonu kuran sosyal sorumluluk projelerine bağış yaptıklarını anlatmıştı. Görüldüğü gibi, sadece devlete, sadece kamu veya özel sigorta şirketlerine değil, isteyen varlıklı ailelere de bu konuya çare olma şansı oluşturmak mümkün olabilecektir.

…Tüm bu modelleri, işbirliği ve etkileşim içinde bir ekosistem bütünselliğiyle; önce tasarımlamak, sonra uygulamak, sonunda da izleyip değerlendirmek ve bir Türkiye Modeli oluşturmak neden olmasın?”

Küratör Rolü

Bitirirken daha önce vurguladığım bir konuda yine hatırlatma yapmak isterim. Konu, kamusal karar vericilerin rolüne yönelik olacak.

Sağlık finansmanında yenilikçi yaklaşımlar bulmadıkça, sürdürülebilirlik kaygıları hep yaşanacaktır. Hatta giderek artan biçimde bile yaşanabilir. Bu durum ülkemize özgü de değildir. Tüm bu süreçlerde; düzenleyen, özen gösteren, koruyan, yeniden değerlendiren anlamında küratörlük rolü, kamu adına ödeyici olan yapılarda temel yaklaşım biçimi olarak yerleşmelidir.

Bu bağlamda akla gelen ilk başlıklar;

• Yalnızca katılmak yerine hangi ekosistemleri yönetmek istediğine karar vermesi,
• Farklı işleri yapanlarla da işbirliği hatta ortaklıklar kurması (örneğin teknoloji paydaşlarıyla),
• Kişi/hasta odaklılıktan sapmama.

Daha geçtiğimiz hafta, Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği (AİFD)’nin “Çare Bulana Dek” Söyleşilerinde, AİFD Genel Sekreteri Sevgili Dostum Dr. Ümit Dereli ile bu konuyu konuştuk (https://youtu.be/ErfdAu9GR1Q?si=H9mxcT4o_VKamD2r). Gerçekten de ekosistemin tüm paydaşları arasında ortak akılla yeni modeller geliştirilmelidir. Özellikle kamu ve özel sağlık sigortacılığında, kaynak çeşitliliği sağlanmalı, kamu güvencesinde risk paylaşımı yoluyla özel sağlık sigortacılığı ürün yelpazesinin genişletilmesine odaklanılmalıdır.

Birkaç haftadır “Geleceğin Sağlık Ekosistemleri” ile o günlere hazırlık yapan sektör paydaşlarını değerlendirdik, bu hafta da sıra teknoloji paydaşlarına geldi. McKinsey web sitesinde erişime açık olan “The Next Wave of Healthcare Innovation: The Evolution of Ecosystems” adlı yayının ilgili bölümünden alıntılar yaparak yorumlayacağız.

Birkaç haftadır “Geleceğin Sağlık Ekosistemleri” ile o günlere hazırlık yapan sektör paydaşlarını değerlendirdik, bu hafta da sıra teknoloji paydaşlarına geldi. Yine, McKinsey web sitesinde erişime açık olan “The Next Wave of Healthcare Innovation: The Evolution of Ecosystems” adlı yayının ilgili bölümünden alıntılar yaparak yorumlayacağız. (https://www.mckinsey.com/industries/healthcare/our-insights/the-next-wave-of-healthcare-innovation-the-evolution-of-ecosystems).

Teknolojinin Kaldıraç Etkisi

Yayında, teknolojinin artan veri akışına kaldıraç etkisi göstererek hızla geliştiği, birçok kuruluş için bu gelişmenin yeni yeni veri biriktiren alanlar oluşturmayı zorladığı anlatılmaktadır. Bu yaklaşımın, hasta tarafından oluşturulan ve sosyal/demografik veriler de dahil olmak üzere, geniş veri kümelerinin birbiriyle konuşlmasını  da sağlayacağı belirtilmektedir.

İşletim modeli yükseltmelerinin, veri ve analizler aracılığıyla öngörüleri yönlendirdiği, paydaşların da veri kullanılabilirliğini artırmak için gelişmiş analiz ve otomasyon tekniklerini etkinleştirdiğinden söz edilmektedir.  Sağlam bir sağlık hizmeti veri kaynağının, kararları yönlendirmekte kullanılabilecek  türleri ile miktarlarını artırmak için kritik bir öneme sahip olduğu vurgulanmaktadır. Böylelikle değeri yakalamanın daha fazla gerçekleşebileceği, bu yolla paydaş davranışlarını değiştiren yeni teknolojilerin benimsenmesinin kolaylaşabileceği ifade edilmektedir.

Paydaş davranışlarındaki değişimin; yeni teknoloji, hizmet ve yeteneklerin benimsenmesini sağlayacağı aktarılmaktadır. Bu nedenle; paydaşların yalnızca hangi teknolojiyi ve hizmetleri sağlayacaklarının değil, aynı zamanda bu yeteneklerin iş akışları içinde nasıl yer alacağının, mevcut davranışlarını nasıl geliştireceğinin ve teşviklerle nasıl ilişkilendirileceğinin de dikkate alınmasının altı çizilmektedir.

Ekosistem genelinde paydaş katılımının etkinleştirilmesinin faydalarının;  ihtiyaç doğrultusunda iş birlikleri ile ortaklıklara odaklanmaya ek olarak, altyapı ve zekayı optimize eden bir yaklaşıma yol açacağı konu edilmektedir.

Teknoloji Oyuncuları Çeşitliliği

Sağlık hizmetlerindeki teknoloji oyuncularının; yaptıkları işler (hizmetler, veri ve analizler, danışmanlık ve yazılım ve platformlar sağlama vb.) ile konu alanları (ödeme yönetimi, bakım yönetimi vb.) açısından farklılık gösterdiği, yayında örneklenmektedir. Çeşitliliğin, üç ayrı katmandan kaynaklandığı iddia edilmektedir, bunlar;

Altyapı katmanında; sağlık bilgi alışverişleri ve klinik bilgi sistemleri gibi alanlarda veri toplama, aktarma ve yönetme yetenekleri,

Veri katmanında; değişik kullanıcılar için temel verileri eyleme dönüştürme,

Katılım katmanında ise; hasta katılımı, bakım ve hastalık yönetimi, hizmet kullanım süreçleri ve hizmet sağlayıcılarının etkinleştirmesinin de içinde olduğu, paydaşlara bilgi sağlama ve davranışlarını değiştirme rolü

olarak sıralanmaktadır.

Sağlık ekosistemlerinin altyapı katmanı olgunlaştıkça (büyük teknoloji devlerinin katılımı dahil), kritik işlevlere hizmet etmek için uzmanlık ve alan bilgisi gerektiren yetenekler geliştirilerek değer oluşturulabileceğine değinilmektedir.

Ödeme yönetimi, nüfus sağlığı, klinik karar desteği gibi alanlarda veri işlevleri için fırsatların genişleyebileceği, analitik yetenekler olgunlaştıkça (sağlık hizmetlerinden bağımsız teknolojiler dahil) hizmet kalitesini iyileştiren ve böylelikle hastaya daha etkili müdahalelerden oluşan alanlar  sağlanabileceğinden söz edilmektedir.

Arayüz Gerekliliği

İngilizcesinde interface olarak bilenen arayüz ya da arabirim kavramı, iki sistemin birbiriyle ya da bir kullanıcının bir sistemle etkileşime geçmesini sağlayan sınır yazılım ve/veya donanım birimi olarak tanımlanır.

Bu konu yayında özellikle vurgulanmaktadır. Teknoloji oyuncularının, yeteneklerini gösterebileceği ekosistem sayısını en üst düzeye çıkarmak için katılımcılarıyla arayüz oluşturan teknik bir esnekliğe sahip olmalarının gerektiği iddia edilmektedir. Böylelikle, teknoloji oyuncularının ekosisteme eklenmelerinin kolaylaşacağı, modüler çözümler gelişebileceğinden söz edilmektedir.

Nüfus veya ödeme temelinde, belirli bir duruma odaklanan diyabet hastaları gibi alanlarda kullanım durumu hedefli hasta katılımı teknolojisinin hastaların doğrudan yönetebileceği bir ekosistem oluşturabileceği de aktarılan yayında, diyabet örneğinde olduğu gibi, hastalara odaklanmış dijital ve fiziksel hizmetlerin sürekliliğinin yönetilmesi de tavsiye edilmektedir.

Yıkıcı Teknolojiler

Bu kavram, ilk olarak 1997 yılında Harvard Üniversitesi’nden Prof. Clayton Christensen tarafından, pazarı değiştiren mal  ve hizmetler için kullanılan bir terimdir. “Yıkıcı” terimi, teknolojik ve kurumsal düzeyde ele alındığında, standartları değiştiren, yenilikçi ürün ve hizmetler öneren yeni bir iş modeli olarak tanımlanır. Özetle, mevcut kurallarla sürdürülen işlerin, yeni bilgi tabanları ile günümüz ihtiyaçlarına uygun yapılmasını sağlayan teknolojileri ifade eder.

Bu yolla, yani “yıkıcı teknoloji” (disruptive technology) sayesinde, şirketler kendilerine daha fazla alan oluşturarak, daha rekabetçi hale gelebiliyor, yeni kurulan girişimlere de mevcut endüstrilerde yer edinme fırsatı sağlanmış oluyor. Hatta, yeni bir teknolojiyi tüketiciye ilk sunanlar, kendilerini yeni bir pazarda düşünce lideri olarak kabul ettirebiliyor, bazen markaya adlarını yeni çıkan mal veya hizmete bile verebiliyorlar.

Bu kavrama ek olarak bir de, “yıkıcı yenilik” (disruptive innovation) kavramından söz etmek gerekiyor. Daha kolay, daha basit ve rahat satın alınabilir mal veya hizmet sunarak, mevcut pazarı hatta sektörü değiştirmeye yönelik yenilikçilik olarak ifade edilebilir. Yıkıcı yenilikler, alışılmış mal ve hizmetlerden daha uygun maliyetli olabilirler. Daha düşük bir başlangıç ​​yatırımına ek olarak, yeni teknolojilerin kullanımı ile pazar büyüklüğünü artırma bile söz konusu olabilir. Böylelikle, yeni ihtiyaçlar ortaya koyarak yeni fikirlerin üretilmesini teşvik edebilirler.

Amara Yasası ve Yapılabilecekler

İşte tam bu noktada, Amara Yasası’nı hatırlamakta fayda olacak; “insanlar, yeni teknolojilerin kısa dönem etkilerini olduğundan fazla, uzun dönem etkilerini ise önemsememe eğilimindedir.” Yani, insan her yeni şeye çok çabuk adapte olur, aynı zamanda çok çabuk da bırakabilir. Çünkü teknolojinin hızla gelişmesi, değişimlerin artan sıklığı, geleceği doğru öngörmeyi zorlaştırabilir.

Yakın geçmişten bugünlere; veriyi bilgiye dönüştürmekten, bilgileri analiz ederek modeller tasarımlamaktan, oluşan davranış modellerini otonom kararlara taşımaya kadar yaşanmışlıklarımız hafızalardadır. Son dönemde, nesnelerin interneti olarak bilinen IoT’den, davranışların interneti şeklinde kısaltılan IoB’ye geçiş süreci yaşanıyor.

IoT’nin sadece sağlık ve sigortacılık alanında kullanılabildiği örnekler olarak; giyilebilir teknoloji, kişisel sağlık planları, erken teşhis, kişisel alışkanlıkların değerlendirilerek gerçekçi risk yönetimi yoluyla doğruya en yakın sigorta primi hesaplama ilk akla gelenlerdir. IoB ise, öngörüleri yöneterek, çok değil 5 yılda bile, etkili kaynak kullanımı yoluyla, uygulayıcılarına çok değerli stratejik kazanımlar sağlayacağından söz ediliyor.

İşte tüm bunlar teknolojinin yıkıcı etkisinin ilk akla gelen örnekleri olarak sıralanabilir. Bizim kuşaklarda iz bırakan bazı teknoloji firmalarının şimdi ne yaptığını çoğumuz bilmiyor olabiliriz, örneğin Kodak, örneğin Nokia kendi alanlarında bizlerin hafızalarında yer ettiği gibi mi duruyorlar?

Ekosistemlerin sistemi bile yeniden şekillendirme ve hatta bozma etkilerini farklı boyutlarıyla değerlendirdik. Teknolojinin de sağlık ekosistemine yönelik potansiyeli dikkate alındığında, öncelikle kişiselleştirilmiş ve bütünleşik bir deneyim sunma ile sağlık kazanımlarına en uygun maliyetle ulaşma yolunu dikkate almak gerekir. Bu arada, hizmet sunucuların artan üretkenlikleriyle etkileşim becerileri de unutulmamalıdır.

Amara Yasası bağlamında, sağlık ekosisteminde teknolojik yenilikçilik için neler yapılabilir;

1. Ne yapılırsa yapılsın, odağında mutlaka kullanıcı ve kullanıcı dostu özelliği olmalıdır,
2. Teknoloji üretenler birbiriyle veya sunucu/ödeyicilerle işbirliği, hatta ortaklıklar kurabilir,
3. Diğer sektörlerdeki teknoloji hizmetlerinden yararlanma örnekleri model alınarak sağlık hizmetlerine özgü yetenekler çeşitlendirilebilir,
4. Paydaşlar arasında hangi yeteneklerin farklı olduğu analiz edilebilir ve olası fırsatlara yönelik orta/uzun dönem öngörüler ile stratejiler geliştirilebilir,
5. Sağlık sektörü paydaşlarının, gelecekteki sağlık ekosistemleri hazırlıklarına ait teknoloji yetenekleri ve işletme modellerinin geliştirilmesine ilişkin kariyer planlamaları yapılabilir.

Bu başlıklar, sağlık sektöründeki teknolojik karar vericiler açısından, olabilen en üst düzeyde duyarlılıkla değerlendirilmelidir. Yapılabilir görülenler listelenerek, zaman takvimiyle birlikte sağlık ekosisteminde  paylaşılmalıdır. Karar verici ve politika yapıcılar; bu konularda mülkiyet ayrımı yapmaksızın, kamu veya özel sektöre ilişkin teşvikler, gerekirse süreli muafiyetler (vergi/prim/karşılıklı ve/veya karşılıksız destek gibi) sağlamalıdır. Deneyim paylaşımları yoluyla, olası etkileşimler ile onların görünen ve görünmeyen yönlerinin, geleceğin sağlık ekosistemine hazırlananlara çok farklı kazanımlar sağlayabileceği unutulmamalıdır.

Sigortacılık, sigortalı ve sigorta ettiren varsa yapılabilir.  Nasıl ki okullar öğrenciler, hastaneler hastalar için varsa, merkezinde kişinin olmadığı hiçbir model sağlık sigortacılığında kalıcı ve gerçekçi olamaz. Sigortacılık yapma biçimi ve kuralları ile güncellenen gereklilikler, koşullara göre revize edilebilecek esnekliğe sahip olmalıdır.

Geçtiğimiz hafta “Geleceğin Sağlık Ekosistemleri” konusunda değerlendirmeleri paylaşarak yorumlamış ve hastalık sigortacılığından sağlık sigortacılığına geçişi gündeme getirmiştik. Bu iki hafta,  geleceğin sağlık ekosistemlerine hazırlanan sektör paydaşlarını gündeme taşıyacağız. Öncelikle ödeyicileri, gelecek hafta da teknoloji paydaşlarını değerlendireceğiz.

Bu tespitlere dayanak oluşturan ve McKinsey web sitesinde erişime açık olan “The Next Wave of Healthcare Innovation: The Evolution of Ecosystems” adıyla yayınlanan yayında, geleceğin ekosistem stratejileri konusunda ilgili paydaşlara ilişkin bazı önemli değerlendirmelerde bulunulmaktadır (https://www.mckinsey.com/industries/healthcare/our-insights/the-next-wave-of-healthcare-innovation-the-evolution-of-ecosystems).

Küratör Olarak Hareket Etme

Bu değerlendirmelerin başında, paydaşların nasıl çalışacağına yer verilmiştir. Fransızca kökenli küratör sözcüğü (curateur) ile başlanmıştır. Sözcük olarak; düzenleyen, özen gösteren, koruyan ve yeniden değerlendiren anlamındaki küratörlük, daha çok sergi salonlarında ve müzelerde görev yapan uzmanlar için kullanılmaktadır. Stratejik olarak, paydaşların içinde oldukları ekosistemlerde küratör mü yoksa katılımcı mı olarak hareket edeceklerine karar vermelerinin gerektiği bu yayında tartışılmaktadır.

Sağlık ekosistemindeki paydaşların, kişiler veya hastalar için verdikleri hizmetlerde onların sağlık düzeyine kazandırdıklarına yönelmeleri ifade edilmektedir. Dolayısıyla, fark oluşturan hizmetlere odaklanmaları önerilmektedir. Somut, ölçülebilir hedeflerle değer zinciri tasarlanması ile ekosistemin paydaşlarının bu anlayışla rekabet etmelerinden söz edilmektedir.

Yayında ayrıca, bir kısım paydaşlar için bazı kaldıraç etkisi yapabilecek başlıklar örneklenmektedir; teknoloji, verilerin entegrasyonu, değer yakalama yöntemleri, paydaş katılımının artırılması gibi başlıklar bu kaldıraç etkisi kapsamında sıralanmaktadır.

Teknoloji, veri kullanımında yararlanılan en önemli kaldıraçlardan birisi olarak değerlendirilmektedir. Bu bağlamda, belirlenmiş standartlarda, kolay erişilebilir biçimde saklanan ve hastanın sosyal/demografik verileri de  dahil, geniş veri ambarları konu edilmektedir.

Verilerin entegrasyonu ve analizi yoluyla; öngörülerin yönlendirilebileceği, paydaşların veri kullanılabilirliğini artıran uygulamalarla çalışabileceğine dikkat çekilmektedir.

Değeri yakalamak için veri odaklı iyileştirilmiş bir altyapı ve akıllı sistemlerden yararlanılması belirtilmektedir. Böylelikle, katılımcılara öngörü üreterek, paydaş davranışını değiştiren yeni teknolojiler benimsetilebileceği savunulmaktadır. Buna göre kurumlar, gelişen bu yetenekleriyle, hangi kararı, nerede ve nasıl alacaklarını daha iyi öğrenebilecektir.

Ekosistemde sunucular, kullanıcılar ve diğer paydaşların süreçlere katılımı özellikle önemsenmektedir. Paydaş ihtiyaçlarına yönelik iş birlikleri ve hatta ortaklıklara kadar uzanan bu sürecin, altyapı ve akılcılığı optimize ettiğinin altı çizilmektedir. Ayrıca, sağlık hizmeti paydaşları arasında davranış değişikliklerinin gereğine değinilmekte, nokta çözümler sunan ekosistem küratörleri yoluyla paydaşların iş akışının neresinde ve ne kadar yer alacağı ile nasıl teşvik edileceği anlatılmaktadır.

Ödeyiciler İçin Üç Adım

Ödeyici, en genel ifadesiyle sağlık hizmetlerinde parayı verenler olarak anlaşılır. Dünya genelinde tek bir ödeyici neredeyse artık kalmamıştır. Ama, klasik bilgiye göre; sağlık hizmeti için  ödenen paraların karşılığı ya vergi yoluyla ya prim yoluyla ya da kullanıcılardan alınan para ile sağlanır. Vergi de ödense, prim de ödense, kullanıcılardan para da alınsa; aslında ödeyen hep kişidir yani vatandaştır. Ülkeler sağlık hizmetleri için parayı, yukarıda sayılan bu üç yolun en az birden fazlasını, bazı örneklerde de  üçünü birlikte kullanarak sağlarlar.

Örneğin Türkiye’de yaklaşık 15 yıl önce aşama aşama uygulamasına başlanılan Genel Sağlık Sigortası düzenlemesi bulunmaktadır. Yani sağlık hizmetlerinden yararlanmak için prim ödenmektedir. Özel sağlık sigortaları; ya kamu sigortasından farklı ve ikinci bir ödeme olarak ya da onu tamamlayıcı olarak, kapsadığı sağlık hizmetlerine yönelik hesaplanan miktar kadar prim toplamaktadır. Prim ödemeyenlerin (şehit yakınları, gazi ve yakınları ile er ve erbaşlar gibi) primleri vergilerle genel bütçeden karşılanır. Kapsam dışı hizmetler ve katkı payları için de, kişiler cepten sağlık harcaması yaparlar. Bu uygulama, diğer ülke örneklerinde de genel olarak benzerdir. Dolayısıyla, geçmişte olduğunun aksine tek bir ödeyici, dünyanın hemen hiçbir ülkesinde artık kalmamıştır.

Yayın, ödeyicilerin belirli sağlık ekosistemlerinin küratörleri olarak hareket etmek için iyi bir konumda olduğunu ifade etmektedir. Sağlık ekosistemi içinde ödeyicilerin alanı, hem üyelerine (örneğin sigortalılara) hem de kullanım verilerine erişim açısından çok güçlü olduğu bir alan olarak tanımlanmaktadır. Ödeyicilere, üyeleri ve tedarikçileri için, zamanla iyileştirilebilecek, uçtan uca bir deneyim önerilmektedir. Bu açıdan bakıldığında, ekosistemi düzenlemek adına ödeyicilere için üç adım sıralanmaktadır:

İlk adım olarak, hangi ekosistemin yönetileceğinin belirlenmesiyle başlanmasından söz edilmektedir. Üye ihtiyaçlarının çeşitliliği ve hastaların sağlık paydaşlarıyla etkileşim kurma biçimlerinin farklılığı göz önüne alınarak, bu alandaki ilişkilerin kişiselleştirilmesi önerilmektedir. Sağlıklı bireyler ile birden fazla kronik rahatsızlığı olan hastaların yolculuğunun farklı olabileceği örneklenerek, ödeyicilerin yalnızca katılmak yerine hangi ekosistemleri yönetmek istediğine karar vermeleri vurgulanmaktadır.

Ödeyiciler için ikinci adımda, paydaşlar ve hastalar için sorunsuz bir deneyim oluşturmaya fırsat sağlayan ortaklıklar kurması tavsiye edilmektedir. Ekosistemi etkili şekilde yönetme konusu sigortalılara sorunsuz bir deneyim oluşturma becerisi gerektirdiğinden, hasta yolculuğu boyunca onları takip eden ve paydaşları arasında birlikte çalışabilir bir veri aktarımı sağlayan temel altyapıya dikkat çekilmektedir. Bu nedenle, ödeyicilerin teknoloji oyuncularıyla ortaklık kurmaları ve bu teknolojiyi yönlendirmek için sağlık sektörüne özgü yetenek ve işletme modelleri uygulamaları önerilmektedir. Böylelikle, ödeyicilerin güvenlik ve mahremiyet endişeleri de dahil olmak üzere, ortaklık risklerini etkili bir şekilde yönetebilecekleri belirtilmektedir.

Üçüncü adımda ise hasta ve tedarikçi hizmetlerini sözleşme, ortaklık veya satın alma yoluyla ekosisteme entegre etme tavsiyesinde bulunulmaktadır. Kullanıma göre teşviklerin göz önünde bulundurulduğu, hasta odaklı bir çalışma ekosistemin yönetimi için bunlar gerekli görülmektedir.  Ödeyicilerin yeni çalışma yollarına kademeli geçişleri için seçilen hastaya veya hasta profiline odaklı bir hizmet seti önerilmektedir. Ödeyicinin, basit kronik hastalara odaklanmaya karar verirse, öncelikle diyabetli hastaları tedavi eden sunucular için uzaktan izlemeyi sağlayan hizmetleri entegre etmeye karar verebileceği örneklenmektedir. Ayrıca, ödeyicilerin ekosistemlerini etkinleştirmek için yeni ödeme modelleri oluşturma amacıyla yatırım yapmayı da düşünebileceği belirtilmektedir. Ekosistemler karmaşıktır ve paydaşlar hastalar için bakım kalitesini optimize etmek isterler. İşte bu yüzden, ödeyici teşviklerinin paydaşlar arasında en etkili kullanılan bir ödeme modeline dönüştürülmesi mümkün olabilir.

Farklı İşleri Yapanlarla da İşbirliği

İster kamu sağlık sigortacılığında, isterse özel sağlık sigortacılığında olsun, neler yapılabileceği az çok bellidir. Özetlenen bu yayında da belirtildiği gibi, öncelikle sağlık ekosisteminin varlığı kabullenilmelidir. Sahibinin kamu veya kişi/şirket olmasından bağımsız olarak, paydaşlarla birlikte; düşünmek, karar vermek, uygulamak ve sonuçları izleyip değerlendirmek gerekir. Doğaldır ki, kamu ve özel sektör açısından bakıldığında, farklı yetki ve sorumluluklar olacaktır. Ancak, hepsinin ortak noktası sürdürülebilirlik olmalıdır. Sürdürülebilirlik ortak paydasında birlikte çalışılmalıdır. Birlikte çalışılarak riskler sadece paylaşılmaz, aynı zamanda da yönetilebilir. Oluşan bu kültür, pasif ve tek taraflı bir emir komuta ilişkisi ile değil interaktif katılımcı bir anlayışla yürütülmelidir.

İşbirliği ve birlikte çalışma, sadece aynı işi yapanlarla olmak zorunda değildir. Farklı işleri yapanlarla da işbirliği yapılmalıdır. Uzmanlık alanında kişi ve meslek temelli bir işbirliği kadar, sektörlerin birlikte çalışması da teşvik edilmelidir. Yani dikey bir işbirliği kadar yatay işbirliği, yani hem dikey hem de yatay matriks bir yapı içinde çalışma alışkanlıkları geliştirilmelidir. Bunların başında teknolojik işbirlikleri hatta ortaklıklar düşünülmelidir. Zaten önümüzdeki hafta da, teknoloji paydaşlığı boyutunu yorumlayarak değerlendireceğiz.

Tüm bunlar yapılırken, ana fikir kişi olmalıdır. Sigortacılık, sigortalı ve sigorta ettiren varsa yapılabilir. Nasıl ki okullar öğrenciler, hastaneler hastalar için varsa, merkezinde kişinin olmadığı hiçbir model sağlık sigortacılığında kalıcı ve gerçekçi olamaz. Sigortacılık yapma biçimi ve kuralları ile güncellenen gereklilikler, koşullara göre revize edilebilecek esnekliğe sahip olmalıdır. Değer odaklı bakış ve paydaş katılımı (stakeholder engagement) konusunda, ısrarlı ve tutarlı bir irade ortaya koyabilen kamu ve özel sigortacılık yaklaşımının, geleceğin sağlık ekosisteminin ödeyici olarak belirleyiciliği üstlenebilir. Bu süreçte; düzenleyen, özen gösteren, koruyan, yeniden değerlendiren anlamında küratörlük rolü, ödeyicilerde de temel yaklaşım biçimi olarak yerleşebilir.