Yazar: halukozsari

Yatırım getirisi kavramını, yalnızca bir ekonomik değerlendirme aracı olarak görmemek gerektiği ve farklı boyutları olduğu geçtiğimiz hafta değerlendirilmişti. Kavramın sağlık sektörü kadar sigortacılığı ilgilendirdiği belirtilerek, hastalıkların önlenmesinin tedavisine göre daha maliyet etkili olduğu vurgulanmıştı. Yatırım getirisi bakışıyla, risk faktörlerine yönelik değerlendirmeler açısından sağlık sigortacılığına sağlayacağı katkılar örneklenmişti. Bu bağlamda, birinci basamak sağlık hizmetleriyle  yatırım getirisi kavramı ilişkisine değinmekte yarar olacaktır.

Giriş Kapısı

Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri, en basit anlatımıyla, sağlık hizmetine ihtiyacı olanın hizmeti sunanla karşılaştığı ilk aşama olarak tanımlanır. Bir tür sağlık hizmetine giriş kapısıdır. Dünya deneyimindeki yaygın kullanımı ile “gatekeeper” yani kapı bekçisidir. Daha geniş anlamda, sağlığın korunması, teşviki, geliştirilmesi ve hastalıkların önlenmesinden başlayarak tedavisi, rehabilitasyonu hatta palyatif bakıma kadar yaşanan tüm süreci de koordine edebilir. Bu süreçte bireylerin ihtiyaçlarına ne kadar erken odaklanılabilirse, bu kapsama yönelik başlangıç o kadar iyi gerçekleşir.

Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, birinci basamak sağlık hizmetini; sağlığın teşviki, koruyucu sağlık hizmetleri ile teşhis, tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin bir arada verildiği, bireylerin hizmete kolayca ulaşabildikleri, düşük maliyetle etkin ve yaygın sağlık hizmet sunumu olarak tanımlamaktadır. Aile hekimliğini de, birinci basamak sağlık hizmetinin çağdaş uygulama şekli olarak belirtmektedir.

Türk Tabipleri Birliği, birinci basamak sağlık hizmetlerinin, bireylerin tüm yeni gereksinimlerinde sisteme ilk girişlerini sağlayan, çok az rastlanan ve alışılmadık durumlar dışında herkese koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmeti veren, bireylerle ve toplumla herhangi bir sağlık sorununun varlığından bağımsız, yaşam boyu devam eden ve uzun erimli ilişki kuran, başka kurumlar veya kişiler tarafından sunulan hizmetlerin eşgüdümünü sağlayan aşaması olduğunu vurgular. Türk Tabipleri Birliği’ne göre, birinci basamak sağlık hizmetlerini sağlık sisteminin diğer basamaklarından ayıran temel işlevleri; ilk başvuru, kapsayıcılık, süreklilik ve eşgüdümdür.

Doğru Yerden Başlamak

Aslında, başlangıcın doğru olması, kişinin alacağı sağlık hizmeti ihtiyacını, seçeneklerini ve doğaldır ki maliyetini etkiler. Kişinin sağlık ihtiyacının karşılanmasına doğru yerden başlamak ilk alınacak karar olmalıdır. Böylelikle sağlık kazanımları artabilecek, varsa hastalığı nedeniyle oluşabilecek yaşam kalitesi azalması önlenebilecektir. Sağlık hizmet sürecinin yönetiminde; doğru işin, doğru zamanda, doğru kaynaklarla yürütülmesi mümkün olabilecektir. Sonuçta; planlama, fırsat maliyeti, ulaşılabilirlik, kapsayıcılık, hakkaniyet gibi kavramların yalnızca ekonomik bakış açısıyla değerlendirilmemesi de mümkün olacaktır.

Çünkü kapsamı açısından sağlık hizmeti, sadece ekonomik kazanımlarıyla değil özelde bireysel genelde de toplumsal yararları açısından bir bütün olarak değerlendirilmeyi gerektirir. Sağlık hizmet sunumu ve finansmanına yatırım yapanların, böyle geniş bir bakışa sahip olmalarının temel belirleyicisi ise birinci basamak sağlık hizmetlerini doğru yönetebilmektir. Kurumların kamu veya özel sektör kurumu olmalarından bağımsız olarak, bu temel ilkeyi benimsemelerinde çok yarar vardır.

Geçmişten Bugüne Örnekler 

Küresel olanlarından önce bugüne kadar yaşanan Türkiye örnekleri, bu temel ilkenin ne denli benimsendiğini yaşatarak göstermiştir.

İlk örnekler; Refik Saydam ve Behçet Uz dönemi sağlık politikalarının temelinin birinci basamak sağlık hizmetlerine dayanmasıdır. Her türlü yoksunluğa rağmen, o dönemlerin sağlık politikaları övünülen ve örnek gösterilen başarılarla doludur. Bulaşıcı hastalıklarla mücadelede birinci basamakta insan kaynağından en yüksek verimle yararlanma temelli sağlık hizmetleri örgütlenmesi Refik Saydam döneminin yapı taşı olmuştur. Behçet Uz döneminin sağlık merkezlerinde entegrasyon modeli ise bugün bile hep hatırda kalması gereken bir tasarımdır.

Dünya Sağlık Örgütü’nün 1978 Alma Ata Bildirgesi’nden 17 yıl önce yasal düzenlemesi yapılan ve 15 yıl önce de ilk uygulamasına geçilen 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun, doğru yerden başlamanın en önemli kanıtlarından biridir. Nusret Fişek önderliğinde geliştirilen modelde birinci basamak sağlık hizmetlerine verilen önem, Dünya Sağlık Örgütü’ne ilham kaynağı olmuştur.

Kapsadığı nüfus ve birinci basamak sağlık hizmetlerini merkeze koyması açısından Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Sigortası uygulaması da benzer özelliklere sahiptir. Sosyal alanda yapılan reformlar için çok kısa sayılabilecek bir sürede ülke genelinde yaygınlaştırılabilme kararlılığı uluslararası platformlarda referans gösterilir olmuştur.

Doğru yerden başlanan örnekler, sadece kamu sağlık sektörüyle ilgili değildir. İşe başladığı yıllardan bu yana, yaşadıkları mali sorunlara rağmen birinci basamak sağlık hizmetlerini hastane hizmetleriyle ısrarla bütünleştirmeye çalışan özel sektör yatırımcıları, bu örneklerin önemli bir bileşeni olmuştur. Hastane gruplarının büyük bir bölümü, yatırımlarının bir kısmını birinci basamak sağlık hizmetlerine yapmıştır. Özel sağlık sigortası şirketlerinin, poliçelerinde zaten yer alan birinci basamak sağlık hizmetleri finansmanına ek olarak, daha ilk haftalarında hatta kamudan da önce, pandemiyi kapsama alması konuya olan duyarlılığı göstermektedir.   

16 Kat Yatırım Getirisi

Birinci basamak sağlık hizmetlerinde, Maldivler’de UNICEF’in desteklediği geçtiğimiz yıl yapılan özel bir çalışmada, birinci basamak sağlık hizmetleri yatırım senaryosundaki kanıtlar, genel sağlık sistemi maliyetlerinde de azalmaya yol açacak şekilde önemli getiriler sağlandığını göstermiştir

(https://www.unicef.org/media/152696/file/Maldives-2023-COAR.pdf).

Çalışmanın temel bulgusu, harcanan her ABD Doları için 16 ABD Doları tutarında yatırım getirisidir. Aynı getirinin doğum öncesi, doğum sonrası ve çocuk sağlığı hizmetlerine yapılan yatırımlarda da geçerli olduğu belirtilmektedir.

Çalışmada, sistemin güçlendirilmesi için daha fazla işbirliği çabası gerektirdiği vurgulanmıştır. Ayrıca, 2030 yılına kadar Maldivler‘de Genel Sağlık Sigortasına doğru ilerlemeyi hızlandıracak politikaların temelinin oluşacağı da öngörülmüştür.

Kırgızistan’da Nisan 2023 tarihli açıklamayla duyurulan bir başka UNICEF çalışması daha vardır. Çalışmada, 20 yıl boyunca Gayri Safi Yurtiçi Hasıla’nın yüzde 0,33’ü tutarında bir yatırım maliyetinin, aynı dönem için Gayri Safi Yurtiçi Hasıla’nın yüzde 2,9’u karşılığı ekonomik fayda oluşacağı  gösterilmiştir

(https://www.unicef.org/kyrgyzstan/press-releases/unicef-and-who-every-dollar-spent-primary-health-care-returns-16-usd).

Birinci Basamak Olmazsa Olmaz

Tüm bu örneklerden de anlaşılacağı gibi, en azından birinci basamak sağlık hizmetlerinin olması gereken biçimde değerlendirilmesi, sağlık sisteminin doğru işleyebilmesinin ön şartıdır. Bu öyle bir ön şarttır ki; sağlığa yatırım yapanların, her düzeydeki sağlık yöneticilerinin, klinik uzmanlığı olanların, kamu veya özel sağlık sektörüne emek ve gönül verenlerin olmazsa olmaz seçeneklerinden biridir. Geçmişten bugüne Türkiye deneyiminin sorumluluğunu içlerinde hissederek ve küresel örneklerle güçlenerek, sağlık sektörünün tüm paydaşları bu sorumluluğa uygun çalışmalıdır. İlaç ve tıp teknolojileri üretenlerin burada özel bir yeri vardır. Sağlığı koruyucu ve geliştirici, tarama programlarında yer almak dahil, her türlü müdahaleyi öncelikli kılan yenilikçi süreçlerle bu sorumluluğa katkı sağlayabilirler.

Olmazsa olmazların en belirgin tetikleyicisi de sağlık yatırımcıları olmalıdır. Sigortacılık da yapsalar, hizmet sunuculuğu da yapsalar, kural belirleyici de olsalar tüm paydaşlar, sistemi birinci basamak sağlık hizmetleri odaklı çalıştırmalıdır. Sağlığın korunması, teşviki, geliştirilmesi ve hastalıkların önlenmesinden başlanmalı, tedavi ve rehabilitasyon süreçlerinin tamamı kapsanmalıdır. Aktüeryal değerlendirmelerde ve net risk primi hesabında bu bakış dikkate alınmalıdır.

Birinci basamak sağlık hizmetleri yaklaşımı, son yıllarda güncelleşen küresel deyimle “Universal Health Coverage”, aşina olduğumuz adıyla Genel Sağlık Sigortası ile birlikte sağlık hizmetine ulaşma yolundaki ilerlemeyi de hızlandırabilecektir. Çok paydaşlı politikalar ve toplum katılımı yoluyla sağlık  hizmetlerine bütüncül yaklaşım sağlanabilecektir. Hatta, birey ve toplum düzeyindeki sağlık müdahalelerini bütünleştirme yoluyla sağlığı korunması ve geliştirilmesine risk gerçekleşmeden katkı verilebilecektir.

Dolayısıyla; birinci basamak sağlık hizmetlerinin entegrasyonuna öncelik vererek, daha adil ve birey odaklı sağlık hizmetleri hedeflenebilir, ilgili paydaşlarla birlikte;

• Toplum katılımı arttırmaya yönelik,
• Sadece merkezi değil aynı zamanda yerinden ve ortak akıl ile karar alma mekanizmaları ile
• Farklı finansman süreçleri

gibi bazı anahtar politikalar yaygınlaştırılabilir.

Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisi, 2018 yılında yayınlanan “Türkiye’de Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü İçin Yatırım Gerekçeleri Raporu” hazırlamıştı (https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/kronik-hastaliklar-ve-yasli-sagligi-db/Dokumanlar/Raporlar/BizzCaseTrSS.pdf). Dört yazarından ikisinin, Türk akademisyen olduğunu da ayrıca hatırlatmak gerekir. Aslında çok yeni değil ama yatırım getirisi kavramının vurgulanması için özellikle gündeme getirilmelidir. Keşke daha günceli olabilseydi de, yatırım getirisi kavramı o çalışma üzerinden değerlendirebilseydi. 

Kronik Hastalıklar ve Risk Faktörleri

Bulaşıcı olmayan (kronik) hastalıklar olarak, dünya genelinde; kanser, kalp damar hastalıkları, diyabet ve kronik hava yolu hastalıkları sıralanır. Bu hastalıkların risk faktörleri; tütün ve alkol kullanımı, fiziksel hareketsizlik ile sağlıksız beslenme olarak gösterilir.

Türkiye’de ölümlerin yüzde 85’i aşan kısmı bulaşıcı olmayan hastalıklardan kaynaklanmaktadır. Bu dört ana bulaşıcı olmayan hastalıktan biri nedeniyle 70 yaş öncesi ölüm olasılığı yüzde 15’i aşmıştır. Bu hastalıklar üretkenliği etkileyerek, sosyoekonomik kalkınma üzerinde olumsuz bir sonuca da yol açmaktadır.

Sağlık müdahalelerinin ekonomik yükleri analiz edilirken, doğrudan ve dolaylı maliyetler ile ekonomiyi hangi düzeyde etkilediği hesaplanır. Doğrudan maliyetlerde bu hastalıklarının tedavisi için yapılan sağlık harcamaları dikkate alınırken, dolaylı maliyetlerde kabaca üretim kaybından kaynaklanan maliyetler değerlendirilir. Bu değerlendirme kapsamında; işe devamsızlık maliyetleri, çalışma yaşındakilere yapılan engellilik ödemeleri ve erken ölüm nedeniyle oluşan ekonomik kayıplar gibi başlıklar yer almaktadır. 

Yatırım Getirisi

Sağlık hizmetlerindeki yatırımların verimliliğini değerlendirmede başarı göstergesi olarak yatırım getirisi kavramı kullanılır. Yapılan bir sağlık müdahalesinin getirdiği fayda büyüklüğü ve zamanlaması, yatırım maliyetlerinin büyüklüğü ve zamanlaması ile kıyaslanır. Matematik formülü, faydaların bugünkü değerinin yatırım maliyetlerine oranıdır. Aslında yapılan sağlık müdahalesinin gelecekteki olası faydaları bugünkü değer olarak ifade edilir, yani indirgenir. İndirgeme yaklaşımı, gelecekteki olası para birimi değerinin, paranın zaman değeri nedeniyle daha düşük olacağından kaynaklanmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü, bu amaçla Excel modeline dayalı yatırım getirisi analizi geliştirmiştir. Müdahaleye bağlı olarak yapılan yatırımların elde edilecek olası ekonomik kazanımları öngörülerek hesaplanır. Kullanılan metodoloji, 2015 yılında Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı UNDP ile Dünya Sağlık Örgütü Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Yönetişimi Ortak Programında kullanılmak üzere geliştirilen yatırım getirisi modelidir. Genel anlamda bakıldığında, kullanılan göstergeler arasında; bulaşıcı olmayan hastalıkların çalışan üretkenliğini ne kadar azalttığına ilişkin veriler, iş gücüne katılım oranı ve önlenen tahmini ölüm nedeniyle oluşan artışlar, yeni çalışan aramayla geçen sürenin azalması gibi ölçütler sayılabilir.

Bu yaklaşımla gerçekleştirilen dünya örnekleri, literatürde fazlaca yer almaktadır. Ayaktan tedavi edilebilen durumlar ile bağlantılı gereksiz hastane yatışlarını önlemek amacıyla yapılan benzer çalışmalar bu kapsamda örneklenir. Son on yılda Almanya, Letonya, Portekiz, Moldova ve Kazakistan gibi ülkelerde birinci basamağın güçlendirilmesine ilişkin unsurların belirlenmesi amaçlı çalışmalar bu içerikte rapor edilmiştir.

Türkiye’de ise, Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı’nın verileriyle yapılan bir çalışmada, bulaşıcı olmayan hastalıkların Türkiye ekonomisi üzerinde doğurduğu yük değerlendirilmiştir. Bu bağlamda, olası sağlık müdahale paketleri için maliyet-fayda analizi yapılmıştır.

Çalışmada, ekonomik yükün, dönemin Gayrısafi Yurtiçi Hasılasının yüzde 3,6’sına karşılık geldiği hesaplanmıştır. Toplam maliyetlerin yüzde 35,3’ünün doğrudan sağlık harcamalarından kaynaklandığı gösterilmiştir. Ekonomik kayıpların önemli bir bölümünün iş başında olamama ve erken ölümlerden oluşan dolaylı maliyetler olduğu özellikle belirtilmiştir.

Türkiye’de En Maliyet Etkili Müdahale Tuz Kullanımını Azaltma

Çalışma kapsamında bulaşıcı olmayan hastalıklarda risk faktörleri açısından ekonomik değerlendirmeye alınan beş müdahale paketi bulunmaktadır. Bunlardan dördü davranış biçimi değişikliği ile risk faktörlerinin azaltılmasına, biri ise klinik müdahalelere yöneliktir. Maliyetler, 5 ve 15 yıllık olmak üzere, kısa ve uzun dönemli öngörülmüştür. Tütün, alkol ve fiziksel hareketsizlik ile tuz tüketiminin azaltılması davranış biçimine yönelik olarak hesaplanmıştır. Kalp damar hastalıkları ve diyabet için ise klinik müdahale maliyetleri hesaplanmıştır.

Doğaldır ki klinik müdahalelerin maliyetleri, davranış değişikliğine göre daha yüksek olarak belirlenmiştir. Rapor edilen çalışmada, Türkiye’de davranış biçimi değişikliği ile risk faktörlerinin azaltılmasına yönelik en maliyet etkili sağlık müdahalesinin tuz kullanımını azaltma olduğu ortaya konmuştur. Bu müdahalenin ekonomik faydaları, kısa ve uzun dönemli düşünüldüğünde uygulama maliyetinden çok daha fazla olarak hesaplanmıştır.

Rapor’da, kronik hastalıkların önlenmesine odaklanılması durumunda hem sağlık faydaları hem de ekonomik faydalar bakımından büyük bir kazanç olduğu vurgulanmaktadır. Yatırım getirisi, 5 ve 15 yıl için ayrı ayrı hesaplanmıştır. Tuz politika paketinin yatırım getirisi, 5 yıllık dönemde 51, 15 yıllık dönemde 88 TL. olarak bulunmuştur. Bu amaçla, mevcut düzenlemelerin uygulanmasını sürdürülürken, tuz azaltma gibi kapsama düzeyi düşük alanlara daha fazla yatırım yapılması önerilmektedir.

Bu müdahaleler, bir yandan maliyet etkili olmakta, öte yandan da neden oldukları dolaylı ve dolaysız maliyetlerle kıyaslandığında çok daha ucuz olmaktadır. Özellikle de bu  müdahale paketlerinin uygulanmasıyla; sağlık, finans, ekonomi ve tarım gibi diğer sektörlerin katılımının gerektiği, böylelikle bu yatırımlardan toplumun tamamının faydalanabileceği gösterilmektedir.

Ayrıca, konuyla ilgili olarak, 10 Nisan 2024 tarihinde, 30 yazarından üçünün Türk olduğu uluslararası bir makale yayınlanmıştır (https://gh.bmj.com/content/bmjgh/9/4/e014784.full.pdf). BMJ Global Health adlı dergideki “13 Ülkede Bulaşıcı Olmayan Hastalıklara Yatırım Vakalarının Bildirilen Etkisi” başlıklı makalede; Türkiye’de yatırım getirisi en yüksek halk sağlığı müdahalesi olarak tuz kullanımının azaltılması vurgulanmaktadır. Tuz kullanımının azaltılmasına yönelik düzenlenecek kampanyaya yapılabilecek bir milyon dolarlık bir harcamanın, 15 yılda sağlık harcamalarında 88 milyon dolarlık tasarruf sağladığı belirtilmektedir.

Sağlık Sigortacılığına Yatırım Getirisi Bakışı

Hastalıkların tamamında olduğu gibi, bulaşıcı olmayan hastalıklar olarak tanımlanan kronik hastalıklarda da, önleme daha maliyet etkilidir. Sadece sağlık sektörünü değil, ekonomi, finans, sigortacılık, tarım, ulaştırma gibi diğer sektörlerin de katkı ve katılımını gerektirir. 1980’li yıllarda sektörlerarası işbirliği olarak Sağlık Bakanlığı politika belgelerinde tanımlanan bu süreç, son dönemde çok paydaşlı sağlık sorumluluğu olarak bilinmektedir.

Özellikle kronik hastalıklarda risk faktörlerine yönelik değerlendirmelerin nitelik ve nicelik olarak arttırılarak sürdürülmesi, en az sağlık alanı kadar sağlık sigortacılığına da önemli katkıları beraberinde getirebilecektir. Yatırım getirisi kavramını, yalnızca ekonomik bir değerlendirme aracı olarak görmemek gerekir. Kronik hastalık yönetiminin sağlık sigortacılığında da giderek yaygınlaşmaya başlamasını bir fırsat olarak değerlendirerek, sigortalılara bu tür yeni yaklaşımlarla ulaşma yolu zorlanmalıdır.

Özel sağlık sigortacılığında öncelik belirlemede, risk değerlendirmede kilometre taşı olabilecek yatırım getirisi yaklaşımı, iyi uygulama örneklerinin hızla artmasına yol açabilir. Hatta artan iyi uygulama örneklerinden seçilebilecekler, kronik hastalık yönetiminde kamu sağlık sigortacılığında da temel teminat paketi içeriğine alınabilir. Kamu ve özel sağlık sigortacılığının işbirliği içinde oluşturulabilecek yeni yeni fayda-maliyet analizleri yoluyla, sağlık müdahalelerinin uygulama maliyetleri ve beklenen sağlık kazanımları karşılaştırılabilir. Böylelikle hangi paketin en fazla yatırım getirisine sahip olduğuna birlikte karar verilebilir. Bu arada, yaşlanan nüfus ve artan kronik hastalıkların, sağlık harcamalarını ciddi etkilediği, her yeni kronik hastalığın kişi başı sağlık harcamasını 2 kat arttırdığı da unutulmamalıdır.

Demografik değişimler, sigortacılığı da yakından ilgilendirir. Çünkü nüfusun yaş, cinsiyet, eğitim, yaşadığı yer gibi değişkenler karşısında geçirdiği değişimler; küresel veya yerel, kamu veya özel sigortacılığın vizyonunu etkiler. Örneğin yaşlanan nüfus açısından bile, sadece sağlık sigortacılığı değil, diğer dünya ülkelerinde olduğu gibi, bakım sigortacılığını da gündemde kalmaktadır.

Demografik değişimin güncel sonuçlarını Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi vermiştir. Buna göre, 2022 yılında binde 7,1 olan Türkiye yıllık nüfus artışı, 2023 sonu itibariyle yıllık binde 1,1’e düşmüştür.  2022 yılında yüzde 93,4 olan il ve ilçe merkezlerinde yaşayanların oranı, 2023 yılında yüzde 93 olmuş, belde ve köylerde yaşayanların oranı ise yüzde 6,6’dan yüzde 7’ye yükselmiştir.

Ortanca Yaş Yükseliyor

Nüfusun yaş ve cinsiyet yapısında meydana gelen değişimi gösteren grafikler nüfus piramitleri olarak bilinir. 2007 ve 2023 yılı Türkiye nüfus piramitleri karşılaştırılmasında, doğurganlık ve ölüm hızlarındaki azalmaya bağlı olarak, yaşlı nüfusun arttığı ve ortanca yaşın yükseldiği görülmektedir.

Ortanca yaş, yeni doğan bebekten en yaşlısına kadar nüfusu oluşturan kişilerin yaşları küçükten büyüğe doğru sıralandığında, ortada kalan kişinin yaşı olarak tanımlanır. Ortanca yaş, nüfusun yaş yapısının yorumlanmasında kullanılan bir göstergedir. Veriler incelendiğinde, Türkiye’de 2000 yılında 24,8 olan ortanca yaşın, 2023 yılında 34’e yükseldiği görülecektir.

Türkiye’deki demografik değişim, nüfus artış hızının azaldığını, hatta bazı Avrupa Birliği ülkelerinin de gerisine düştüğünü göstermektedir. Çok değil, 2000’li yılların başlarında övündüğümüz genç nüfusumuz, hızla yaşlanma evresine girmektedir.

Yaşlanma süreci, ülkelerin politika yapıcılarını kendi koşullarında en uygun yaklaşımlarla farklı uygulama örneklerine yönlendirmiştir. Yaşlılıkta ihtiyaç duyulan hizmetleri, sosyal güvenlik sistemleriyle bağlantılandırılmış, ayrıca kamu ile özel sektörün değişik oranlarda güçlerini birleştiren modeller uygulanmıştır.

Bu süreç Türkiye’de de gündeme gelmiş, geçmiş on yıllarda değişik Bakanlıklar, yoğun hazırlık çalışmaları yapmıştır. Burada, sadece, Bakım Modelleri Bölümü’nün koordinatörü olarak emek verdiğim 10 ülke örneğinin açıklandığı çalışmadan söz edeceğim. 

Yaşlıda Bakım Uygulaması ve Finansmanı, Türkiye Yaşlı Sağlığı Raporu

2021 yılında, politika ve model üretimine katkı sağlamak amacıyla Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı Halk Sağlığı ve Kronik Hastalıklar Enstitüsü; “Yaşlıda Bakım Uygulaması ve Finansmanı, Türkiye Yaşlı Sağlığı Raporu: Güncel Durum, Sorunlar ve Kısa-Orta Vadeli Çözümler” adlı kapsamlı bir çalışma yayınlamıştır (https://files.tuseb.gov.tr/tuseb/files/yayinlar/20230703124223-FV7IKDhzD1kH-.pdf). 25 üniversite, 19 dernek ile özel sektörden 147 temsilciden oluşan geniş bir grup, 484 sayfalık Rapor hazırlamıştır.

Rapor’da bakım hizmetlerinin; fiziksel, fonksiyonel veya zihinsel kapasite eksikliği nedeniyle, temel yaşam aktivitelerini bağımsız olarak sürdürmekte güçlük çekenlere destek olmak için sağlandığı vurgulanmaktadır. Bu kişilerin, evde ya da bir kurumda günlük yaşamını sürdürmesi hedeflenir.

Dünya Sağlık Örgütü, bakım hizmetlerinde;

• kendine bakma imkanı olmayan bireylerin özerklik ve onurunun mümkün olan en yüksek düzeyde korunmasının,
• sürece katılım ve memnuniyetin sağlanmasının,
• verilen hizmetlerin bütünleşikliğinin öneminden söz eder.

Rapor’da yer alan dünya örneklerinde, finansal seçenekler açısından;

• vergi ve/veya prim tabanlı olması,
• merkezi ve/veya yerel yönetimler eliyle,
• kamu ve/veya özel sektör tarafından gerçekleştirilmesi gibi kritik konularda karar verme gereği sıralanmaktadır.

Kaynak Çeşitliliğini Arttıracak Ekosistem Bakışı

Bakım sigortası için özel sigortacılıkla ilerleme seçeneğine ilişkin modeller tartışılmış hatta bir dönem ABD’de uygulanmış ancak yaygınlaşamamıştır. 1990 yıllarında başlanan bu tür özel sigorta poliçeleri, ilk 10 yıl içinde zirve yapmış ama ilerleyen dönemlerde poliçe sayısı yaklaşık 15 kat azalmıştır. Bir yandan kapsamı daralan ama diğer yandan da fiyatı artan bu poliçeleri, ilk 10 yılda satan sigorta şirketi sayısı bile yaklaşık 10 kat azalmıştır. Daraltılan teminat kapsamı ve artan primlere rağmen bile bu poliçeler satılamamıştır.

Yüksek maliyetli yaşanan bu süreç, tamamen özel sigortacılık modelinin işlemediğini göstermiştir. Kamunun uzun süreli birikimi teşvik ederek genç yaşlarda başlatabileceği bir sigortacılıkla ve onu tamamlayan özel sigortacılığın birlikte uygulandığı örnekler gündeme getirmiştir. Ülkeden ülkeye değişmekle birlikte, kaynak çeşitliliğini arttıracak bir ekosistem bakışıyla destek finansman modellerinin düşünülmüştür.

Bu bağlamda;

• yerel yönetimlerden alınabilecek destekler,
• sosyal sorumluluk projesi bakışıyla kullanılabilecek ek fonlar,
• ödeme gücüne göre katılım payı,
• kamunun garanti fonu benzeri uygulamalarla yedekleme mekanizmaları oluşturması

bu çeşitlendirmelere verilebilecek örnekler şeklinde sıralanabilir.

Almanya’da 1995, Japonya’da 2000 yılında kamu ağırlıklı yaşlı bakım sigortası sistemlerini kurulduğunu unutmamak gerekir. Ayrıca, Alman yaşlı bakım sigortası modelinin yüzde 60’dan fazla harcamasında kamu yaşlı bakım sigorta finansman payı olduğu da vurgulanmalıdır. Öte yandan, Japonya’da yaşlı bakım hizmetinde kişilerin en az yüzde 20 katılım payı ödediklerini de hatırlatmakta fayda var.

Kalkınma Planları’nda Yaşlı Bakımı  

Bilindiği üzere, halen ülkemizde yaşlı bakım hizmetleri, sosyal yardım anlayışı kapsamında sunulmaktadır. Finansman modellerinden birisi olan yaşlı bakım sigortasının kurularak hayata geçirilmesi daha önce değişik zamanlarda gündeme gelmiştir. Hatta, 2014-2018 yıllarını içeren 10.Kalkınma Planı’nda Özel İhtisas Komisyonu kurulmuş, 2021-2023 Orta Vadeli Programı’nda yer almıştır. Aşağıdaki bölüm de, 2024-2028 yıllarını içeren 12.Kalkınma Planı’ndan alınmıştır;

“Aktif yaşlanmaya yönelik koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin kapasitesi iyileştirilecek ve artırılacaktır. Yaşlı bakımı için sağlık ve sosyal hizmetleri bütünleştiren ve çeşitli kurumlar arasında koordinasyonu sağlayan yeni bir model uygulanacaktır Yaşlılara yönelik hem önleyici hem de tedavi edici hizmetler güçlendirilecektir.”

Demografik değişimin, en az sağlık sigortacılığı kadar, hatta daha bile fazlasıyla, bakım sigortacılığını  gündeme getirdiğini unutmadan, olabildiğince kısa sürede model kurma zorunluluğuna uygun davranılmalıdır. Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi güncel verileri, yaşlı bakım sigortası kurulabilmesine yönelik gerekli son uyarıları da yapmıştır. Yakın çevresinde ihtiyaç duyulduğunda, bakım sigortası arayan ve yaşayan kişi ve aileler sayıca çok fazladır.   Bu önemli sosyal müdahale alanı için, ilgili paydaşlarla ve geçmişte yapılan hazırlıklarla birlikte masaya oturulmalıdır. Bir model tasarımlamak için daha da geç kalınmadan; yararlanacak kişi ve hizmetler, yararlanma şartları ve sosyal sigorta ile özel sigorta ilişkilendirilmesi ile kaynak çeşitliliğini de dikkate alınan bir model kurulmalıdır. Böylelikle, yasal çalışmaların tamamlanması ve uygulamaya başlanmasıyla, yaşlanan nüfusa yönelik önemli bir ihtiyaç karşılanmış olacaktır.

Hasta yolculuğu süreci, kişinin sağlık hizmetlerine başvurduğu noktadan itibaren başlar. Kendi sağlığını koruma ve geliştirmesinden, hasta olduğunda tedavisine kadar sağlıkla ilgili tüm aşamaları içerir.

Bu süreç, kişinin sağlık hizmetlerine katılımıyla yakından ilgilidir. Hizmet kullanımına yönelik sağlık çalışanlarıyla iletişim kurmaktan, teşhis ve tedavi için bilgi alışverişi yapmaya kadar bir çok boyutu vardır. Bazen bu boyutlar birbirini izleyen ardışık faaliyetlerden de oluşabilir.  

Ardışık faaliyetler, kişi veya hastaların; hizmet sunucu, ödeyici ve düzenleyici sağlık kurumları arasında işbirliğini zorunlu hale getirilebilir. Zaman zaman da işbirliği teşvik edilerek, sorumlulukların paylaşımı arttırılabilir. Böylece zamanında, etkili ve uygun maliyetli çözümlere ulaşılmış olur.

Hasta Katılımı

Literatürde “Patient engagement” kavramıyla tanımlanan hasta katılımı, aslında yıllardır sağlık sektöründe bilinir ve uygulanır. Hasta katılımı, hastaların kendi sağlık hizmetlerine aktif olarak dahil edilmesi anlamına gelir.

Dünya Sağlık Örgütü, 2016 yılında aynı adla yayınlanan dokümanında; “Hasta Katılımı”nın giderek sağlık hizmetlerinin ayrılmaz bir parçası olduğunu vurgulamaktadır. İnsan merkezli hizmetlerin hasta güvenliğinde de kritik bir bileşen olduğu ve hasta katılımının tedavi ve bakım seçenekleri hakkında daha bilinçli kararlara neden olduğu aktarılmaktadır. Ayrıca, hastaların öncelikleriyle uyumlu hale getirilmiş sağlık hizmetinin daha etkili kullanılabileceği belirtilmektedir. Böylelikle, dünya çapında sağlık sistemlerinin sürdürülebilirliğine önemli bir katkı sağlayacağından söz edilmektedir.

Bu kapsamda karar alma süreçlerinin paylaşımı, kendi sağlığını yönetme ve sağlık hizmet sağlayıcılarıyla işbirliği birlikte değerlendirilir. Son dönemde değişen, teknolojinin bu alana girmesi ve müdahale çeşitliliği oluşturmasıdır. 

Teknoloji, farklı temas noktalarında hasta katılımını arttırarak nitelik ve nicelik yönünden etkileşimi çok güçlendirmiştir. Katılımı etkileyenler arasında hasta , organizasyon ve toplum faktör olarak sayılmaktadır.

Hastanın rolüne inanması, sağlık okuryazarlığı ve eğitim hasta tarafındaki katılımın boyutlarıdır. Politika ve uygulamalarla kültür ise organizasyon tarafının katılım boyutlarındandır. Toplum açısından da; sosyal normlar, kurallar, politikalar katılım boyutları arasında sayılmaktadır.       

Herkese Aynı Beden Elbise (!)

Ama yine de teknoloji kullanımında, hasta yolculuğuna özgü bazı zorluklar yaşanmaktadır. Bunların başında, klinik süreçlerdeki koordinasyon zorlukları gelir. Hasta katılımı; hizmet, organizasyon ve politika olmak üzere üç farklı düzeyde değerlendirilebilir. Bu üç farklı düzeyin ortak paydası ise danışma, katılım ve paydaşlıktır.    

Nasıl ki, Hipokrat’dan bugüne “hastalık yoktur hasta vardır” kavramı gündemde kalmışsa, teknolojinin herkesin ihtiyacını aynı düzeyde karşılamasının mümkün olmadığını da baştan kabullenmemiz gerekir. Zorlukların başında, bunu kabullenmemek yer alabilir. “Herkese aynı beden elbise” konusunda ısrarlı olmak mümkün olmayacağına göre, çıkış yoluna girilmiş demektir.

Hastanın teknoloji ihtiyacı ile teknolojiden yararlanma  yeteneği farklı olabilir. Bu farklılığı en aza indirecek, sorunu doğru olarak görüp çözüm üretme sorumluluğunu üstlenecek paydaşlar hasta dışında olanlardır. Yani; politika yapıcılar, ödeme kurumları ve tedarikçiler birlikte sorumludur.

Sorumlu Paydaşlar

Paydaşlar sıralandığında; hastalar, İster prim ister vergi yoluyla olsun, ödeyici kurum kamu ise sosyal sorumluluğunu da göz önüne alacaktır. Özel sigorta kurumları ise teknoloji kullanarak hasta katılımını arttırmayı ve bu yolla riski azaltmayı önceliğine alacaktır. Politika belirleyenlerin sorumluluğu da, katılımcılığı gözeterek mevzuatı birlikte oluşturmaktır.  Yenilikçiliği destekleyen teşvik ve vergi politikaları ise en az katılımcılık kadar önemlidir.

Farkındalık gündemde olduğunda hep tekrarlandığı gibi, sağlık okur yazarlığını yükseltmek işin temelidir. Temeli sağlamlaştırmak için bazı tetikleyiciler kullanılabilir;

• Eğitim,
• Hasta portali,
• Mahremiyete önem,
• Şeffaflık,
• Basitleştirme,
• Bütüncül bakış,
• Ulaşılabilir fiyat,
• Etki analizi,
• Proaktif olma.

Bu tetikleyiciler de dikkate alınarak, hasta yolculuğunda kişi katılımı ne kadar önemsenirse, sağlık hizmetinin o kadar amacına uygun verildiği de belirginleşebilecektir. Sağlık hizmeti, ister kamu ister özel sağlık hizmeti sunan kuruluş olarak verilsin bu sonuç değişmeyecektir. Sağlık ödeme kurumu, ister Genel Sağlık Sigortası gibi sosyal sağlık sigortacılığı yapsın, ister özel sağlık sigorta şirketi olsun farklılık oluşmayacaktır.

Çünkü, hizmete yönelik iletişim kurmamak, etkileşime geçmemek ve teknolojiden yararlanmamak hiçbir yöneticinin kendi seçimine bağlı değildir. Eninde sonunda, başta hasta olmak üzere, teşhis ve tedavi için bilgi alışverişi her boyutta yapılacaktır.  

Bu yüzden hastaların, hizmet sunucu, ödeyici ve düzenleyici sağlık kurumları ile zorunlu işbirliği sağlanmalı, hatta bu işbirliği parasal desteklerle teşvik edilmelidir. Hasta katılımın attırıldığı her teşhis ve tedavi; sigortacılara da, hizmeti sunanlara da maliyet etkili çözümler olarak geri dönecektir.

Bu geri dönüşü ivmelendirebilecek en güçlü araç ise teknoloji olacaktır. Sadece yapay zeka, uzaktan takip sistemleri gibi örneklerle bakıldığında, teknolojinin sağlıkta ulaştığı noktayı izlemek  zorlaşmaktadır. Sonuçlarını ise sıralamaya bile gerek yok. Geçtiğimiz hafta, üst düzey bir kamu yetkilisi orijinal ilaç üretiminde yapay zekanın rolünü dünya örnekleriyle anlattı, hatta yüzde 70’i bulan maliyet azaltıcı etkisi olduğundan da söz etti. Sonuç olarak, sadece sağlık alanında değil, yönetimin her alanında ve her boyutunda öne çıkan bazı ilkeleri vurgulamak gerekir. Bunlar; uygunlaştır, iletişime açık ol, kararları güçlendir, işbirliği ağını destekle, sürekli geri bildirim al olarak sıralanabilir. Hasta yolculuğunda katılımcılık boyutunu tüm bu başlıklarla geliştirmek mümkündür.

Her ülkede ve her koşulda sağlık hizmeti kullanıcılarının karşılanmamış ihtiyaçları mutlaka olmaktadır. Karar vericilerin, bu ihtiyaçları karşılamak için hazırlıklı olmaları ve doğru yönlendirmeleri gerekir.  Karar vericiler olarak; kuralları belirleyerek  uygulayan, kamu ve özel sektör yetkililerin tamamı düşünülmektedir. Finansmanın sağlanmasından hizmetin sunulmasına kadar her aşamada bu yetkililer, kritik rol oynamaktadır. Kullanılabilecek en doğru araç da, genellikle inovasyon olmaktadır.

Yapılmayanı Yapma

İnovasyon yani yenilikçilik; yapılmışı tekrarlama yerine yapılmayanı yapma ifadesi ile açıklanabilir. Zaten, karşılanmamış ihtiyaçlarla bağlantı da tam bu noktadadır. Kişiler, hasta olmadan veya olduktan sonra, ihtiyaçlarının varolandan daha iyi, daha hızlı ve hatta daha ucuza karşılanmasını beklerler. Oysa, sağlıkta karar vericiler, o kadar çok günlük işlerin yoğunluğunda sıkışmışlardır ki, sıklıkla yapılmayanlara odaklanamayabilirler.

Yenilikçilik boyutunda, sağlık hizmetlerinin dijitalleşmesi çok önemli bir yer kaplamaktadır. Her yeni ürün ve hizmet ile onu sağlayan araçlar teknolojik ilerlemesini sürdürürken, politika yapıcıların alışılmış klinik süreçlerin nasıl değiştiğine de odaklanmaları gerekir. Çünkü, yeni oluşacak inovasyon dalgalarıyla, kullanıcıların sağlık hizmetlerine daha güvenli ve amacına daha uygun bir şekilde erişebilmelerini sağlayacak rasyonel  tasarım da tetiklenecektir.

Sağlık Kazanımları

Böylelikle, sağlık hizmetine ihtiyaç duyanların; en çok ihtiyaç duydukları zamanda, en doğru yerde, en uygun biçimde hizmete erişimleri de sağlanmış olacaktır. 

Bu yüzden yapılacak yeni ve farklı bir sağlık müdahalesinde odaklanılacak soru; kişinin yaşam kalitesine etkisi ve güvenliği ile sistem verimliliğindeki  artış olmalıdır. Aslında tüm bunlar, merkezinde kişinin olduğu ve 365 derece tüm paydaşlarla kazanım odaklı bir süreci tanımlamaktadır. Bu süreç, özellikle son 20-25 yıldır, değer temelli sağlık hizmeti olarak değerlendirilir.

Birlikte Çalışabilirlik

Bu yaklaşımların bütünleştirilmesi ve başarılı olmasında bazı kritik boyutlar öne çıkmaktadır. Bu boyutlar olarak; vücut, ev, toplum, klinik ve hastane sıralanabilir.

Vücut içine veya dışına takılabilen implantlar, sensörler, giyilebilir teknolojiler bu boyutların inovasyon örnekleridir.

Evde yapılan tanı ve tedavilerle, bunların uzaktan takibine yönelik örnekler, kritik boyutlar için ikinci aşamadır.

Toplum boyutunda; tedarik zincirinden kiosklara, acil müdahale altyapısından gereğinde sağlık hizmetleri hareketliliğine kadar her türlü aşama dikkate alınmalıdır.

Klinik aşamasında sayılabilecek boyutlar arasında, teknoloji ve koordinasyon ilk sırada gelmektedir. Kişinin sağlığını koruma ve geliştirmeden, hasta olduğunda aile hekiminden uzmana, laboratuvardan akademisyene kadar bütünleşik bir tedavi için gerekli her türlü koordinasyon önemli bir boyuttur.

Hastane boyutunda ise hasta yolculuğunun tüm aşamalarıyla bağlantı ağına sahip olan akıllı ve gerçek zamanlı dijital hasta takip teknolojileri ile poliklinik muayene süreçlerinin entegrasyonu sayılabilir.

Bu dört aşamanın birbiriyle sinerjisini gerçekleştiren; büyük veri, veri ambarları, bilgi güvenliği ile karar destek sistemlerinin birlikte çalışabilirliği (interoperability) hiç unutulmamalıdır.

Çünkü bunlar birlikte çalıştığında, sağlıkta karşılanmayan ihtiyaçların hem  uzak geleceğine hem de daha büyük ölçekte bakılmasına destek sağlayabilirler. Sanki, boşluk doldurur gibi yani “gap analiz” yapar gibi bakış açısı geliştirme yoluyla, dijital bakım ile entegre yüz yüze bakımı birleştiren hibrit modeller oluşturulabilir.

İşte bu yüzden, hizmet sunum ve finansman modellerinde, geleneksel bakış sağlık teknolojilerini de kullanarak hasta yolculuğunda da hızla dönüşmeye başlamıştır. Teknoloji, her boyutuyla iş akışlarına girmiş, klinik süreçleri; erişilebilir, verimli, güvenli, birlikte çalışabilir ve maliyet etkili bir biçimde dönüştürmeye başlamıştır.

Sağlığını Yönetme Sorumluluğu

Öncelikle kişiler ve doğaldır ki hasta olduklarında hastalar, artık sağlıklarını yönetme sorumluluğu almaya zorlanmakta ve uzaktan takip sistemleri de bu zorlanmayı hızlandırmaktadır. Giderek kişiselleştirilmiş sağlık hizmeti yerleşmekte, sağlık hizmeti sunan kuruluşlarla sigortacılar da buna uygun model ve ürünler geliştirmektedirler. Dijital sağlık hizmetleri, telesağlık sağlayıcıları öngörü temelli bakışı kolaylaştırmakta ve kişi/hasta kazanımlarını iyileştirmektedir.

Sigortacılar gibi ödeme yapan yapılar da, geri ödeme süreçlerini bu bakışla optimizasyona yönelmektedir. Değer temeli bakışla kazanımlar izlenmekte, böylelikle hasta yolculuğu yeniden şekillenmektedir. Ekosistem ise erişilebilirlik, verimlilik ve kaliteye odaklanmaktadır.

Ancak, tüm bu süreçlerde özen gösterilmesi gereken bazı kritik karar noktaları vardır. Özünde, sağlık hizmetlerine herkesin eşit erişimini sağlamak önemlidir. Özellikle karar verici ve düzenleyici kuruluşlar, sağlık okuryazarlığını da desteklemelidir. Böylece, sağlık teknolojisini daha etkili sunmak kolaylaşabilecektir.

Teknolojinin benimsenmesini kolaylaştırabilecek önemli müdahaleler şunlarla desteklenebilir;

1. Kullanıcı dostu hasta portalları,
2. Şeffaf veri koruma önlemleri,
3. Kişi/hasta katılımını optimize edecek araçlar,
4. Yol göstericiliğin sürekliliği,
5. Uzun dönemli maliyet etkililiğin kolaylaştırılması,  
6. Kullanıcı ihtiyaçlarını karşılayan modeller,
7. Dinamik geri bildirim mekanizmaları,

Hasta yolculuğunun vazgeçilmezi olarak hasta merkezli kültür oluşturulması ve sürekli teşviki bu desteklerin temelini oluşturmaktadır. Sigortacıların işi olmadığını düşünmeksizin, gerekli eğitim programları düzenleyerek, şeffaflık ve veri gizliliğine önem veren bakışla hasta yolculuğu güçlendirebilmelidir. Doğaldır ki benimsenme zorlukları olacaktır. Bu durumda da proaktif olunmalı, kişiler ve toplumlar sağlık kazanımlarına yönlendirilmelidir.