Köşe Yazıları

Bir yanda yenilikçilik, diğer yanda değer temelli yaklaşım, sağlıkta geleceğin farklılıklarının özünü oluşturacak gibi gözüküyor. Sadece dünyada değil, ülkemizde de yararlanılan politika laboratuvarları yöntemi bu tetikleyici görevini önemli ölçüde üstlenebilecek yapılar olarak ortaya çıkıyor. 4-5 yıl önce Sağlık Bakanlığı’nda bu konuda başlatılan çalışmaların devam etmesinin önemli bir tartışma platformu olması mümkündür.

Bu sözün orijinali, 1999 yılının son günü Time Dergisi’nin “Yüzyılın Kişisi” seçtiği Albert Einstein’a ait. Sözün aslı; “Delilik aynı şeyi tekrar tekrar yapıp farklı sonuçları beklemektir”.

Einstein’ın başka benzer sözleri de var;

“Hayal gücü bilgiden daha önemlidir”,

“ Hayal gücü her şeydir. Sizi bekleyen güzelliklerin ön izlemesi gibidir”,

“Fırsat, zorlukların arasında yatar” gibi…

FARKLILIK OLUŞTURMAK

Bu hafta sizlerle, sağlık hizmetlerinde yeni şeyler yaparak farklılık oluşturmanın önemini paylaşmak istedim. Temeli, “yapılmayanı yapmak” ilkesine dayanıyor. Onun için de, önce hayal etmek gerek.

Sağlık alanında o kadar çok zorluk var ki, sadece tehditleri değil aslında beraberinde birçok fırsatı da getiriyor. Önemli olan, tıpkı Einstein’ın neredeyse yüzyıl önce söylediği gibi, zorlukların arasındaki bu fırsatları bulabilmek. Bilgiye dayalı yönetim geliştikçe, ekonomi içinde hizmet sektörü payı giderek artmaktadır. Ne yazık ki, sağlık sistemlerinin verimlilik sorunu da, buna paralel olarak aynı ortamlarda çok ciddi bir biçimde tartışılır hale gelmiştir.

Örneğin, ABD reel sektör büyümesinin araştırıldığı, 1990-2010 yıllarını kapsayan 20 yıllık bir çalışmada, tüm sektör ve parametrelerinde büyüme yaşanırken, sağlık sektörünün insan kaynağı verimliliğinde yüzde 4’lük bir gerileme olduğu yayımlanmıştır.

Bu bağlamda öne çıkan başlık; farklılıkları gerçekleştirebilmektir. İnovasyon, yani “yenilikçilik. Sigortacılığından endüstrisine, hizmet sunumundan mevzuatına kadar sağlığın her alanında bu yenilikçilik yaklaşımı tetikleyici bir güç olmaktadır. Tetikleyici güç, bir yandan endüstrinin yeni teknolojilerini, diğer yandan da kamunun sınırlılıklarını zorlamaktadır.

DEĞER TEMELLİ SAĞLIK

Sağlık yönetiminde de, aynı şeyi tekrarlayıp farklı sonuç beklememek her geçen gün daha da önem kazanmaktadır. Çünkü yeterince farklılık oluşturulamıyor ve ciddi sürdürülebilirlik sıkıntıları oluşmuş durumda. Bu bağlamda, 2000’li yıllarda gelişen ve uygulama örnekleri yaygınlaşan “Değer Temelli Sağlık” kavramının gündemdeki yerini tekrar vurgulamakta yarar var.

Avrupa Komisyonu 2019 yılında bir Uzmanlar Paneli Raporu yayınlamıştır. Defining Value in Value-Based Healthcare, Uzmanlar Paneli Raporu’nda “Değer Temelli Sağlık Nasıl Kullanılır” başlığı altında 7 ayrı alan sıralanmıştır:

• Kaynakların yeniden tahsisi,
• Sağlık hizmetlerinden yararlanmada yersiz varyasyon,
• Hasta hedeflerinde değişiklik,
• Kamu kaynaklarının kötüye kullanımıyla mücadele,
• Biyomedikal ve sağlık araştırmalarında kamu değerini arttırmak,
• Yüksek değerli (ancak maliyetli) alanlara erişim düzenlemeleri,
• Daha adil dağıtım ve kaynakların daha optimal kullanımı için teşvikler.

Bir yanda yenilikçilik, diğer yanda değer temelli yaklaşım, sağlıkta geleceğin farklılıklarının özünü oluşturacak gibi gözüküyor. Sadece dünyada değil, ülkemizde de yararlanılan politika laboratuvarları yöntemi bu tetikleyici görevini önemli ölçüde üstlenebilecek yapılar olarak ortaya çıkıyor. 4-5 yıl önce Sağlık Bakanlığı’nda bu konuda başlatılan çalışmaların devam etmesinin önemli bir tartışma platformu olması mümkündür. Böylelikle, dünya da tartışılan;

• Kaynak kullanımı politikalarının değerlendirilmesi,
• Karar verici ve yenilikçi yapılar arası güçlü işbirliğini modelleri kurulması,
• İlgili tüm paydaşlarla veri paylaşımı,
• Teknoloji politikalarına ilişkin düzenlemelerin ortak akılla oluşumu,
• Dolayısıyla da birlikte çalışabilirlik anlayışıyla yönetişim ekosistemi kurulması,

Böylelikle birlikte belirlenen stratejilerin ortak sağlık projelerine dönüşmesi; yeri geldiğinde kaldıraç yeri geldiğinde rehber yeri geldiğinde de tetikleyici uygulama modellerine dönüşebilir.

FARKLI SONUÇLARI BEKLEMEK

Farklı sonuçları beklemek için belki de bu kapsamda yaklaşıp, aşağıda sıralanan adımları atmaya başlama zamanını kaçırmamalıyız;

• Birey merkezli yaklaşımla, teknolojik destek süreci hızlandırabilir.
• Kullanıcısıyla birlikte ve kullanıcı için geliştirilen yenilikçi teknolojiler yaygınlaştırabilir.
• Hasta yolculuğu kavramın içi somut adımlarla çeşitlendirilebilir ve birbiriyle entegre edilebilir.
• Sürekli eğitim politikalarıyla ilgili tüm paydaşların bilgi ve deneyimi arttırılabilir.
• Sağlık okuryazarlığı klasik kapsamının da dışına taşarak ortak faydanın kaldıracı olabilir.
• Şeffaf veri paylaşımı, ilgililerine yönelik sağlanabilir.

Görüldüğü gibi, aynı şeyleri tekrarlamaktan kurtulmuş, yapılmayanları yapma yoluna girmiş ve sektördeki insan kaynağı verimsizliğini de çözülmüş olur, ne dersiniz?

Sağlık sistemlerinde, her dönemde ve her ülkede yapılmakta olan, özellikle COVID-19 küresel salgını sonrasında daha da artan bir değişim süreci yaşanıyor. Son iki haftadır, bu konuda gündeme gelen farklı bakışları ve bunların uluslararası örneklerini paylaşmıştım. Bu hafta, dünya deneyiminden de yararlanarak, Türkiye özelinde bazı bağlantılar kurmaya çalışacağım.

Ama öncelikle 1990’lı yıllarda; sloganlaştırılan bir ilkeden söz edeceğim. İlkenin orijinali, “Think Globally, Act Locally” olarak bilinir. Türkçesiyle “Küresel Düşün, Yerel Hareket Et” ilkesi, Dünya Sağlık Örgütü tarafından gündeme getirilmişti. Bu ilkeyi, özellikle değişim sürecinin temeline katkıda bulunması için hatırlatmak istedim.

Ortak Payda; İlgili Paydaşlarla Paylaşma

Yenilikçi yaklaşımlar, sağlık hizmetlerinde yeterlilik kavramını üç boyutta sorgulamaktadır;

• Hizmetten yararlananların memnuniyeti,
• Başta insan gücü olmak üzere, hizmet sunumunun nitelik ve niceliği,
• Finansman kaynaklarının etkililiği,

Yeterliliği ya da yetersizliği tartışılan bu başlıkların ortak paydasında “paylaşma” kavramı yer alır. Öznesi de doğal olarak ilgili paydaşlarıdır. Paylaşma kavramı; veriyi paylaşmaktan, karar verme sürecini, kaynakları ve sonuç olarak riski paylaşmaya kadar uzanmaktadır. Sıralanan paylaşılacaklar listesi, ilgili paydaşlarla her türlü birlikteliği içermektedir.

Bu yüzden ister merkezi, ister yerel, hatta ister küresel düzeyde olsun; sağlık planlamasındaki karar vericilerin her türlü işteki sadece yetkiyi değil sorumluluğu da paylaşması çok önemsenir. Sağlıkta da katılımcı yönetim olarak bilinen bu özellik, aslında karşılıklı etkileşim içinde kamu gücüyle çalışan bir ekosistemi amaçlar. Böylelikle, biri bir sonrakini etkileyen, bazen de en sondan geri dönüp tekrar planlamayı gerektiren, bütüncül ve dinamik bir süreç hedeflenir.

Sağlığın teşviki ve geliştirilmesinden, korunması ve hastalıkların önlenmesi ile tedavisine kadar her aşamasında, paydaşlar arası bu etkileşimden yararlanılması tavsiye edilir. Bunlar arasındaki sinerji, sağlık ekosisteminde bir yandan mevcut boşlukları doldurur, diğer yandan da amaca ulaşmak için en uygun yolları (etkililik) belirlemeye çalışır.

Paylaşmanın temeli, eksiği olanın olmayandan karşılanması esasına dayanır. Aslında, her türlü kaynağın birlikte kullanımı mümkündür. Sağlık profesyonellerinden, tıbbi donanıma, hizmet türünden laboratuvara, hatta sağlık kurumlarına kadar, ortak kullanım modelinden yararlanılabilir. Satın alarak değil, birlikte çalışabilirliğin yenilikçi modellerini bulup uygulayarak, rahatlıkla farklı modeller kurulabilir. Zaten işin özü, bulunmasında zorluk çekilen alanlarda, sahipliği kime ait olursa olsun, rasyonel bir iş planlaması ve birlikte çalışma ortamını oluşturmaktır.

Birlikte Kullanım

Türkiye’de de sağlık alanında ortak kullanım örnekleri yıllardır uygulanmaktadır. Hizmet alımı ile başlayan bu modeller, birlikte kullanım ile yönetilen hastane örneklerine, hatta sağlık hizmetinin tüm sağlık kuruluşlarından alınabilmesini sağlayan modellere kadar uzanmaktadır.

Sağlık Bakanlığı ve bazı Üniversite Hastaneleri için afiliasyon olarak da bilinen birlikte kullanımına yönelik ilk düzenleme; 2010 yılında kanun, 2011 yılında  yönetmelik olarak yapılmıştır. İlk örneği Sakarya Üniversitesi’nde başlayan birlikte kullanım uygulamaları; Rize, Marmara, Erzincan, Ahi Evran, Giresun, Yıldırım Beyazıt, İzmir Katip Çelebi, İstanbul Medeniyet, Ordu ve Muğla Üniversiteleri ile devam etmiştir. Düzenlemelerde, Sağlık Bakanlığı ile üniversitelerin ilgili birimlerinin karşılıklı işbirliği çerçevesinde birlikte kullanılabileceği belirtilmektedir.

Sadece Sağlık Bakanlığı ve Üniversite Hastaneleri için uygulanmakta olan bu modelin, içinde özel sektörün de olduğu, karşılıklı ve çok taraflı uygulamaları da düşünülebilir. İnsan kaynağından hizmete, yönetim modelinden tesis veya bölümlerinin ortak kullanımına kadar genişletilebilecek uygulama alanları planlanabilir. Pilot uygulamalarla başlayabilecek ve aşamalarla sonuçları değerlendirilerek genişletilebilecek örnekler oluşturulabilir.

Bu örneklerde, öncelikle sağlık hizmeti gereklerine uygun tanımlamalar netleştirilmeli, sağlık çalışanlarının özlük haklarıyla, mesleki yetki ve sorumluluklarının hukuksal temeli güvenceye alınmalıdır. Bunları yapmanın en etkili yolu, tüm paydaşların yararının gözetilebileceği ortamlarda modellerin birlikte tasarımı olabilir. Böylelikle ilgili taraflar kendi öncelik ve duyarlılıklarını gündeme getirme fırsatı bulabilir, sinerji ortamı daha gerçekçi olarak oluşturulabilir.

Bulunmasında veya hizmet verilmesinde zorluk çekilen alanlardan başlayarak, rasyonel bir planlama ile ilgili tüm taraflarla birlikte çalışma modelleri oluşturulabilir. Özel hastanelerden hizmet alınmasının son aylarda  değiştirilen koşullarını da bu kapsamda değerlendirmekte yarar olacaktır. Çünkü, teorik olarak ilgili paydaşlarla birlikte verilecek hiçbir karar sadece tek bir tarafın yararına olamaz.

Model tasarımında tüm paydaşlar, içtenlikle esnek bir bakışla bir araya gelebilir ve şeffaf bir anlayışla sadece kurumlarını değil sağlık hizmetine ihtiyacı olanları önceliklerinin ilk sırasına koyan bir anlayışla üretebilir. Böyle olursa, artan iyi uygulama örnekleri de yaygınlaşabilir.

Süreç, beceri geliştirme aşamasından teknik yeterliliklerin artışına ve sonuçta değişim yönetimi yoluyla, birey odaklı yaklaşıma kadar ilerleyebilir. Model, her aşamasında değer ve etkililik odaklı olarak bir sonraki basamağını tetikleyebilir.

Küresel Bakışla Yerel Uygulama Örnekleri

Dolayısıyla, ortak akıl ile odağa kişi alınarak verilecek her bir karar; öncelikle bireyin, sonuçta da sağlıklı bireylerin oluşturduğu toplumun sağlık düzeyini yükseltmeye katkıda bulunacaktır. Sağlıkla ilgili olumlu duygu içindeki her birey; kendisine, çevresine ve yaşadığı topluma, bu duygusunu artarak yansıtılabilecektir. Küresel bir bakışla tasarlanan modelleri yerel koşullara göre planlayarak uygulamak, sağlığın geleceği için karar verenlere ışık tutabilir.

Böylelikle, eski kurallarla ve tek bir sektör tarafından çözülemeyen karmaşık zorlukları, alışıldık ve tekrarlayan uygulamalar yerine, yenilikçi modellerle;

• İşleri yalın hale getirerek,
• Eğitim düzeyi ile ilişkili adil ücret politikalarını destekleyerek,
• Dijital platformlarla güçlendirilen hibrit çalışma modelleriyle,
• Yeni fırsatlar oluşturmanın önü açılabilir.

Dünya Sağlık Örgütü, sağlık finansmanda temel amaç olarak, beklenmedik sağlık riskleriyle karşılaşıldığında kişilerin bu risklerin finansal yükünden korunmasını vurgular. Ayrıca, amacına ulaşacak sağlık finansmanının ödeme gücü olmayanların hizmeti kullanamama gibi bir sonuçla karşılaşmamalarını da öncelikli hedef olarak belirtir.

Dünyada ekonominin sağlık sektörüne etkilerini değerlendirmeye başlamış ve kamunun kural koyucu gücünden geçen hafta söz etmiştik. Bu hafta uluslararası bir örnekle bu konuya devam edeceğiz.

Genel olarak dünyada, sağlık sonuçlarının en fazla yüzde 20’sine sağlık harcamalarının yüzde 90’ının ayrıldığı hesaplanmaktadır. Sağlık sonuçlarının kalan yüzde 80’i ise sağlığın sosyal belirleyicileri olarak bilinen alanlarda gerçekleşir. Sağlığın sosyal belirleyicileri 5 ana bölümde değerlendirilir. Bunlar;

1. Yaş ve cinsiyet gibi bireysel özellikler,
2. Çalışma koşulları, yoksulluk gibi sosyoekonomik özellikler,
3. Konut, sosyal çevre, temiz gıda ve su gibi çevresel belirleyiciler,
4. Fiziksel aktivite, bağımlılık gibi yaşam tarzı ile ilgili belirleyiciler ve
5. Ulaşım, sosyal hizmetler, eğitim gibi belirleyiciler…

GELENEKSEL İŞ MODELLERİNDEN YENİ İŞ MODELLERİNE

Ülke sağlık sistemlerine göre değişmekle birlikte, sağlık harcamalarının büyük bir bölümünü kamu veya özel sağlık sigortalarının yaptığı geri ödemeler oluşturur. Dünyada sağlık hizmeti geri ödemelerine ilişkin geleneksel iş modelleri, yarım yüzyılı aşkın bir süre önce hizmet başına ödeme üzerine mekanizması oluşturulmuştu. Halen ülkemizde uygulanmaya devam eden Sağlık Uygulama Tebliği-SUT olarak adlandırılan kamu fiyat tarifesi bu geleneksel modelin bir örneğidir. İster prim sistemiyle işleyen bir sağlık sigortacılığı modeli, ister vergilerle çalışan bir sistem olsun bu kural değişmez. Hizmet başına ödemede, hastalıkların temel nedenlerine değil sadece iyileştirilmesine odaklanılır.

“Ne yapılmalı” ve “nasıl yapılmalı” sorularının cevabı öne alınmalıdır. Bazı modeller kim sorusunu daha fazla önemseyebilirler. İşi yapanın kim olduğundan çok yapılmasını dikkate alan modeller de vardır. Kaynak kullanımında verimlilik açısından bakıldığında, ne ve nasıl sorularının cevabı daha önde gelmektedir. Kim sorusunun cevabında ise hizmeti kullananın o hizmete ulaşması temel alınmalıdır. Kamunun gücü, sağlık ekonomisinde finansal koruma olarak bilinen bir kavramı gündeme taşımıştır.

Dünya Sağlık Örgütü, sağlık finansmanda temel amaç olarak, beklenmedik sağlık riskleriyle karşılaşıldığında kişilerin bu risklerin finansal yükünden korunmasını vurgular. Ayrıca, amacına ulaşacak sağlık finansmanının ödeme gücü olmayanların hizmeti kullanamama gibi bir sonuçla karşılaşmamalarını da öncelikli hedef olarak belirtir.

DEĞER TEMELLİ DÜZENLEMELER

Sonuçta, hastalıkların temel nedenlerine inerek sağlığı iyileştirme ihtiyacı duyulmuş ve yeni bir yaklaşım vurgulanmıştır. Doğal olarak, bu yeni yaklaşım yeni iş modellerini gerektirmiştir. İş Modelleri içinde, hizmetten yararlananların amacına ulaşmasını sağlayıcı müdahaleler ilk sırada gelmektedir. İrdelenecek konu; yapılan işlem ya da ödenen paranın amaca ulaşmayı ne kadar sağladığıdır. Bu kritik sorunun en basit cevabı da, var olan sağlık sorunu veya hastalığın tedavi edilip edilemediğidir. Tekrar tekrar aynı hastalıktan sağlık kuruluşlarına başvuru yapılması, yani şikayetlerin devam etmesi, amaca ulaşılmadığını gösterir.

İşte yeni iş modellerinin özünde sağlık sonuçlarını iyileştirmede bu bakışı temel alan yaklaşımlar bulunmaktadır. Fiziksel sağlıkla birlikte beslenme, ruhsal iyilik hali, fiziksel aktivite ve sosyal bağlantılar bütün olarak değerlendirilir. Aslında, bu iş bir ekip hizmetidir ve ekosistem gerektirir. Kamu-özel mülkiyet ayrımı yapmadan, bu ekosistemi oluşturulabilmelidir.

En etkili iş geliştirme modeli olarak, sağlık sonuçlarını geliştirmeye yönelik olarak değer temelli düzenlemeler önerilmektedir. Hizmet başına ödeme modelinden yeni bir iş modeline geçiş aynı zamanda bir dönüşümdür. Bu dönüşümü gerçekleştiren iki uluslararası örneği paylaşacağım;

AMSTERDAM CİTY DONUT PROJESİ

İlk örnek, Amsterdam’dan. Covid-19 küresel salgınının en şiddetli dönemlerinin yaşanmaya başladığı Nisan 2020’de gerçekleşmiş. Sosyal ve ekonomik iyileşmelere rehberlik edecek bir dizi Çalıştay yapılmış. Amsterdam’ın 2050 yılına kadar yüzde 100 dönüşümü için strateji oluşturulmuş. Amsterdam City Donut adı verilen projeyle, “gelişen bir yerde gelişen insanlar olma” teması öne çıkarılmış.

Geçen yazıda referans olarak verdiğim Kate Raworth da, bu Proje’de uygulayıcılardan birisi olarak çalışmış. Hatırlayacağınız gibi, Türkçe çevirisinin Simit Ekonomisi olarak yapıldığı kitabın yazarı.

Simidin iç halkasıyla, Birleşmiş Milletler Sürdürülebilir Kalkınma Hedeflerinden iyi bir yaşam için gereken minimum değer ortaya konuluyor. Gıda ve temiz sudan belirli bir düzeyde barınma, sanitasyon, enerji, eğitim, sağlığa kadar uzanıyor. Dış halka, ekolojik tavanı temsil ediyor. İklime, topraklara, okyanuslara, ozon tabakasına kadar insanın aşmaması gerekli sınırları vurguluyor. İki halka arasında, herkesin ihtiyaçlarının karşılandığı bir hamur benzetmesi yapılıyor.

The Guardian, o günlerde haberi “Model, dünyada böyle bir taahhütte bulunan ilk şehir olan Amsterdam Belediyesi tarafından kamu politikası kararlarının başlangıç ​​noktası olarak resmen benimsenecek” şeklinde haberleştiriyor. Belediye Başkan Yardımcısı’nın;

• Krizin etkilerinin üstesinden gelmeye yardımcı olabileceği,
• Böyle bir dönemde sonrasından bahsediyor olmak garip olsa da yapılmalı,
• İklim, sağlık, iş, barınma, bakım ve topluluklarla ilgilenmek zorunda kalındığında, hepsinde yardımcı olabilecek başka bir çerçeve arayışı

şeklindeki tespitlerini yayınlıyor.

Görüldüğü gibi, bu bir yolculuk, bu iş modeli içeriği, özellikle kamusal karar vericilerin geleceği kurgularken dikkate alması gerekli ilkelere öncülük ediyor. Bu yüzden, geçen yazımızda da sıralanan, iş modeli tasarımında, yapılan işler ve yapan kurumlar açısından üç çarpıcı başlığı hatırlatmakta yarar olacak;

1. Varlık nedeni ve neye hizmet ettiğinin sorgulanması,
2. Amaç ve değerler arası uyumun irdelenmesi,
3. Amaca yönelik ilerlemenin hangi kanallarla ve nasıl ölçüleceğinin belirlenmesi,

İşte sizlere, salgında ve doğrudan salgınla ilişkilendirilmesi zor bir alanda bile, kamunun kural koyucu gücünü paydaşlarla birlikte çalışmaya odaklayan yeni bir iş modeli örneği…

TEK TIBBİ ÇÖZÜMLE BİRİNCİ BASAMAKTA BÜTÜN GIDALAR PROJESİ

İkinci örnek, geçen Perşembe kamuoyu ile paylaşılan Amazon’un yeni sağlık yatırımı. Amazon, 3.4 milyar Amerikan Doları bedel ile One Medical şirketini satın aldı. Böylelikle, ABD’deki 25 pazarda 182 tıbbi ofis işleten bir yapıya sahip oldu. Kullanıcılarının, doktorlarına 24 saat dijital sağlık hizmetlerine erişim için abonelik ücreti ödediği sistem, “Whole Foods of Primary Care With One Medical Deal” adıyla duyuruldu.

Tek Tıbbi Çözümle Birinci Basamakta Bütün Gıdalar olarak tercüme edilebilecek bu Proje,  “One Health” kavramından mı esinlendi, bilinmez. Zira son yıllarda, akademik alanda çok tartışılır olan “One Health”, ulusal ve küresel düzeyde; insan, hayvan ve çevre için ideal sağlığa ulaşmak amacıyla ilgili disiplinlerin işbirliği içinde çalışmasını hedefliyor. Kavramı, geniş kapsamı nedeniyle ütopik bulanlar da var, destekleyenler de… Bakalım, bu teorinin sağlık ağırlıklı dijital uygulamalara dönüşmesinin ilk örneklerinden birini hep birlikte yaşayacak mıyız?

Biri yerel yönetimlerden diğeri özel sektörden olmak üzere bu iki küresel örnek, sağlık politikasında yeni iş modelleri arayışında gelinen noktayı göstermektedir. Eğitim sektöründe de, Almanya’nın 2025 yılında başlamak üzere, tıp eğitiminde çıktıya dayalı eğitim modeli uygulayacağını birkaç gün önce katıldığım bir toplantıda dinledim. Yeterliliğe Dayalı Eğitim Modeline Geçiş olarak anlatılan Almanya Örneği, tıpkı Değer Temelli Sağlık Yaklaşımı benzeri, eğitimde de sonuç odaklı yetkinlikler geliştirmeyi hedefliyor. Özünde aynı olmak üzere, modelin Kanada, İsviçre, ABD. gibi örneklerinin de oluştuğu anlatıdı.

Tüm bunlar, önümüzdeki dönemde yeni vizyonları ve buna uygun iş modellerini gündeme getiriyor. Bizler de, sağlıkla ilgili kamusal düzenlemelerdeki beklentiyi, birlikte çalışabilirlik ve ortak akılla üretim temelinde projelere dönüştürebiliriz. Sadece kısa dönemde getireceği maliyet bakışları, özellikle sağlık gibi sosyal etkilerinin çok güçlü olduğu alanlarda, en azından eksik kalabilir. Bu eksiği, iş sonuçlanınca fark etmek yerine, sektöre olabilecek etkileri önceden öngörmek daha doğru olacaktır. Sağlık sektöründe yeni iş modelleri ve olası etkilerini, önümüzdeki hafta ülkemiz özel sağlık sigortacılığına da yansıyabilecek sonuçları açısından kamu sağlık sigortacılığında değerlendireceğiz.

Kate Raworth, yazar, bir ekonomist. Oxford Üniversitesi’nde akademisyen, aynı zamanda Amsterdam Uygulamalı Bilimler Üniversitesi’nde de görevli, uygulama profesörü. İnsanın temel ihtiyaçları ile dünyanın sınırlılıkları arasında denge kurduğu ifade edilen bir ekonomik modeli tartışmaya açmış. “Simit Ekonomisi” ile olarak bilinen bu model ile ekonominin geleceğine ilişkin yeni bir bakış getirmiş. Donut Ekonomi kavramında görselleştirilmek istenen; çörek, halka, simit, can yeleği gibi benzetmelerle tanımlanmış. Karşı çıkanlar da var, destekleyenler de…

Uzun tatili de fırsat bilerek, yıllar önce okuduğumda etkilendiğim bir kitabı, sağlık sektörü için bana düşündürdüklerini sizlerle paylaşmak üzere tekrar gözden geçirdim. Bugünden başlayarak birkaç yazımda, ülkemizin de içinde olduğu örneklerle sağlık sistemine olası etkilerini aktaracağım.

Okuduğum kitabın adı; Doughnut Economics: Seven Ways to Think Like a 21st-Century Economist. Yazarı, Kate Raworth. Kitap, küresel salgından neredeyse 3 yıl önce, 2017 yılında yazılmış. Aslında, ilk kez yazarın 2012 tarihli İnsanlık için Güvenli ve Adil Bir Alan adlı makalesinden geliştirilmiş bir öneriymiş. Türkçeye de çevrilmiş, adı Simit Ekonomisi: 21.Yüzyıl İktisatçısı Gibi Düşünmenin Yedi Yolu.

Yazar, bir ekonomist. Oxford Üniversitesi’nde akademisyen, aynı zamanda Amsterdam Uygulamalı Bilimler Üniversitesi’nde de görevli, uygulama profesörü. İnsanın temel ihtiyaçları ile dünyanın sınırlılıkları arasında denge kurduğu ifade edilen bir ekonomik modeli tartışmaya açmış. “Simit Ekonomisi” ile olarak bilinen bu model ile ekonominin geleceğine ilişkin yeni bir bakış getirmiş. Donut Ekonomi kavramında görselleştirilmek istenen; çörek, halka, simit, can yeleği gibi benzetmelerle tanımlanmış. Karşı çıkanlar da var, destekleyenler de var. Ekonomistlerin bir kısmı bu modeli, 21. yüzyılın kısıtlılıklarına uygun bir bakış olarak niteliyor.

7 KRİTİK YOL

Modelin merkezindeki halka sağlık, eğitim gibi temel ihtiyaçlara erişimi sınırlı olanları, kabuk denilebilecek dış halka ise ekolojik tavanları simgeliyor. Bu iki halka, hem ekolojik açıdan güvenli hem de sosyal yönden adil bir şekilde insanlığın gelişebileceği bir alan olarak tanımlanıyor. Sosyal bir temel ile ekolojik bir bakıştan oluşan modellemede geleneksel ekonomi anlayışına 7 kritik yol öneriliyor.

Bunlar;

1. Hedefi değiştirmek,
2. Büyük resmi görmek,
3. İnsanın doğasını geliştirmek,
4. Sistemi kavramak,
5. Bölüştürmek için tasarlamak,
6. Yenilemek için oluşturmak,
7. Büyüme kavramına karşı duyarlı olmaktır.

Model’e göre, bu kapsamda;

1.Hedef, sadece gayrisafi milli hasıla artışı yerine temel haklar olmalı, 2. Tek tip piyasa yerine her anlamda insan ve çevresinin birbirine bağımlı olduğu bir ekonomi üzerine odaklanılmalı, 3. İnsanın sosyal çevresine bağımlı bir varlık olduğu unutulmamalı, 4. Ekonominin arz-talep eğrileri ötesinde dinamik yapısı olduğu bilinmeli, 5. Geleceğin ekonomisi, sadece gelir dağılımında değil, teknoloji, yeni fikirler gibi alanlarda da paylaştırıcı olmalı, 6. Büyümeyle oluşabilecek kıtlık, daha kirli çevre, kimyasal bozulma gibi tahrip edici endüstriyel ekonomilerden döngüsel ekonomiye geçiş dikkate alınmalı, 7. Büyüme tartışılamaz olarak görülmemeli,

Model tasarımında, yapılan işler ve yapan kurumların; 1. Varlık nedenleri ve neye hizmet ettiği sorgulanması, 2. Amaç ve değerleri arasındaki uyumun irdelenmesi, 3. Amaca yönelik ilerlemenin hangi yönetişim araçlarıyla ve nasıl ölçüleceğinin belirlenmesi, 4. Mülkiyetin (sahiplik) kime ait olacağının düşünülmesi, 5. Finansman yapısının kuruluşun amacına mı yoksa finansmanın kendisine mi hizmet ettiğinin doğru değerlendirilmesi, tavsiyelerinde bulunuluyor.

KAMUNUN KURAL KOYUCU GÜCÜ

Sağlık hizmetleri açısından bakıldığında, alışılmıştan farklı bu görüşlerin örtüşeceği birçok alan kolaylıkla bulunabilir. Özellikle, çok bilinen Dünya Sağlık Örgütü sağlık tanımı hatırlandığında, ortak alanların nitelik ve nicelik açısından önemi de artacaktır. “Sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, fiziksel ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali” tanımı bu kesişim alanının ne kadar geniş olduğunu ortaya koymaktadır. Ayrıca bu genişlik sağlığın, kendisi dışında ne kadar çok tarafı ilgilendiren bir hizmet olduğunu da göstermektedir.

Bu bağlamda, salgınla birlikte daha da artan kamunun kural koyucu gücüne değinmeden geçmek olmaz. Dünya ülkelerinin tamamında, kamunun sağlık alanındaki hem hızlı hem de derin etkiler oluşturan kararları, toplumsal hafızada tazeliğini korumaktadır. Sosyal devlet anlayışı, salgın döneminde sağlık alanını daha çok ilgilendirmiş, kaynakları daha baskın şekilde yönlendirilmiştir. Sosyal temel ilkesi ile önerilen geleceğe dönük ekonomik model arayışları, salgın öncesi dönemde bile tartışılmış olmaya başlanmasına rağmen, salgın döneminde daha kolay kabul edilir olmuştur. Toplumların alıştıklarından fazla ölçüde kamu kaynağının sağlığa ayrılması daha fazla beklenir olmuştur, belki de bundan sonra artarak sürecektir.

ALGIYI ÖLÇMEDEN ÖNGÖRMEK GEREKEBİLİR

Salgın sonrasında önemi artan sağlıkla ilgili kamusal düzenlemeler konusunda artan bu duyarlılık, ülkemizin de içinde bulunduğu pek çok ülkede, farklı örneklerle kendini göstermiştir. Kamu kaynaklarıyla finansal desteğin yatak başına karşılıksız olarak hastanelere aktarıldığı örneklerden, yoğun bakım hastalarına kamu özel ayrımı yapılmaksızın hizmet verildiği örneklere, özel fiyat tarifeleri oluşturulmasından kronik hastalıkların ilaçlarını doğrudan eczanelerden alınabilmesine kadar pek çok uygulama bu dönemde gerçekleşmiştir. Bu uygulamaların bir bölümü halen devam ederken bir bölümünün aşamalı kaldırıldığı, bir bölümünün de geçerliliğinin yılsonuna kadar uzatıldığı değişik uygulama örnekleri vardır.

Ulusal ve uluslararası boyutta sağlıkla ekonomi ilişkisine, tek başına maliyet açısından bakmak kuşkusuz tercih edilebilecek bir yol değildir. Gerek sağlık politikası yapanlar, gerek uygulayanlar ve gerekse de yararlananlar açısından değerlendirildiğinde; alınan kararların sektöre etkilerini irdelenirken bütün boyutları dikkate alınmadır. Hizmetten yararlananlarda oluşabilecek algıyı bazen ölçmeden de öngörmek gerekebilir. Çünkü olayın kullanıcı memnuniyeti boyutu, kısa dönemde olumsuz etkilenebilir. Sadece salgın yönetimi kapsamında yapılanları değiştirirken değil, sağlık sigortacılığında karar alırken bunları düşünmekte yarar olacaktır. Dünya ve Türkiye örnekleriyle, simit ekonomisinin 7 kritik yol bakışının sağlık sektörüne olası etkilerini önümüzdeki haftalarda değerlendirmeye devam edeceğiz.

Son 10 yıla bakıldığında, yüzde 15 büyüdüğü kolaylıkla görülebilecek olan sigorta sektörünün, büyüme eğilimini önümüzdeki yıllarda da sürdüreceğine yönelik beklenti sadece öngörülerden oluşmuyor. Geçtiğimiz günlerde, Türkiye Sigorta Birliği ile Boğaziçi Üniversitesi “Türkiye Sigortacılık Sektörü Ekonomik Etki Analizi” çalışması açıklandı. Bu çalışmaya göre de, sigorta sektörünün güçlü potansiyeli vurgulanıyor.

Türkiye Sigorta Birliği, 2022 yılı birinci çeyrek sonuçlarını açıkladı. Sektörün prim üretiminin yaklaşık yüzde 74 büyüdüğü görülüyor. Hayat ve emeklilik sigortalarının teknik kârının yüzde 25’lik artışla 806 milyon TL, mali gelirlerle birlikte net kârındaki artışın yüzde 33 ile 1,9 milyar TL olduğu görülüyor. Kaza, yangın, tarım, araç sigortası gibi kategorilerin yer aldığı ve oluşan maddi hasarlar sonucunda kişilere tazminat verilen hayat dışı sigortalarda ise yüzde 121 oranda düşerek 423 milyon TL teknik zarar oluştuğu anlaşılıyor.

İnsanların yaşam kalitelerini artırmak amacı ile yapılan hayat sigortası kategorisinde sağlık sigortaları da yer alır. Zarar olmamasına rağmen teknik kârlılığın düştüğü sağlık sigortalarında, 2022 ilk çeyreğinde geçen yıl 682 milyon belirlenen teknik kâr, bu yılın ilk çeyreğinde 447 milyon TL olarak açıklandı. Aynı dönem için, ödenen tazminatların toplanan prime bölünmesiyle hesaplanan tazminat prim oranı ise yüzde 74’den yüzde 89’a yükselmiş gözüküyor, yani yüzde 20 artmış.

ETKİ ANALİZİ

Son 10 yıla bakıldığında, yüzde 15 büyüdüğü kolaylıkla görülebilecek olan sigorta sektörünün, büyüme eğilimini önümüzdeki yıllarda da sürdüreceğine yönelik beklenti sadece öngörülerden oluşmuyor. Geçtiğimiz günlerde, Türkiye Sigorta Birliği ile Boğaziçi Üniversitesi “Türkiye Sigortacılık Sektörü Ekonomik Etki Analizi” çalışması açıklandı. Bu çalışmaya göre de, sigorta sektörünün güçlü potansiyeli vurgulanıyor.

Etki Analizi, kavram olarak, belirli nedenlerle oluşan değişikliklerin, iş ihtiyaçlarına olan etkisinin değerlendirildiği sistematik bir süreç olarak tanımlanır. Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı kısa adıyla TEPAV, 2007 yılında, Avrupa Birliği Müktesebatına Uyum Sürecinde Etki Analizi Kapasitesini Güçlendirerek, Çevre Başlığında Uygulama ve Farkındalık Yaratma adıyla bir Proje yapmıştı. Proje, çevre konusuna özel gözükse de, sıralanan ilkelerin etki analizi çalışması açısından ne kadar önemli olduğunu vurgulamaktadır.

Proje Raporu’nda, etki analizinin; bir karar alma aracı değil, karar alma sürecinin niteliğini ve etkinliğini arttırıcı bir araç olarak değerlendirilmesi saptaması yer almaktadır. Böylelikle, başarılı politikalar geliştirilebileceği ve daha iyi düzenlemeler yapılabileceği vurgulanmaktadır. Bu yolla, daha iyi yönetişim ilkeleri olan hesap verilebilirlik, şeffaflık ve tutarlılık ile örtüşmenin sağlanabileceğine de değinilmektedir.

Bu kapsamda, bir de Kontrol Listesi önerilmektedir. Politika değişikliğinin toplum üzerindeki olası etkilerinin hesaplanması, düzenleme ortamının iyileştirilmesi ve daha tutarlı bir hale getirilmesi için oluşturulduğundan söz edilmektedir. Kontrol Listesi sorularından bazıları aşağıda örneklenmektedir. Bunlar arasında;

• Karar alıcının müdahalesi gerekli midir?
• Bu düzenleme devletin hangi organları tarafından yürütülmelidir?
• Düzenlemenin faydaları maliyetlerini karşılamakta mıdır?
• İlgili tüm paydaşlar düzenleme sürecine dahil edilmiş midir?
• Düzenleme hangi mekanizmalarla uygulamaya konulacaktır?

PENETRASYON ORANI

Sigorta sektörünün büyümesi için sözü edilen bir diğer kavram da, penetrasyon oranıdır. Kavram, ekonomide genel olarak, mal veya hizmetin potansiyel alıcılara ne oranda nüfuz ettiğini gösterir. Hizmetten yararlanma oranı şeklinde de kullanılır. Penetrasyon analizleri pazarlama politikasının belirlenmesinde önemli bir araç olarak görülür.

Türkiye sigortacılık sektörü penetrasyon oranı yüzde 2,2 olarak hesaplanmaktadır. Bilindiği gibi, milli gelir bir ülkede belli bir dönemde üretilen mal ve hizmetlerin net parasal değeridir. Eşdeğer ülkelerdeki gibi penetrasyon oranının yüzde 4,5 olması durumunda, milli gelire ek katkısının 421 milyar TL olabileceği yetkililerce daha yakın dönemde açıklanmıştır. Ek katkının milli gelirdeki büyüme oranı ise yüzde 7,5 olarak ifade edilmektedir.

Tüm bu başlıkları, sigorta sektörünün Türkiye ekonomisine oluşturabileceği katma değeri hep birlikte ve bir kez daha düşünmek adına sıralamaya çalıştım.

Katma değer, sadece sigorta sektörü çabasıyla gerçekleşmeyecektir. Bu durumda, daha çok bilgiyi yönetmek için kullanılan “birlikte çalışabilirlik” yaklaşımıyla çalışılması en etkili yol olacaktır. Bu kavramı, sanki bir orkestra şefinin orkestrasındaki tüm virtüözlerin uyumlu ve aynı notaları çalma birlikteliği gibi düşünmek gerekir.

Etki analizi kontrol listesinde önerildiği gibi, sigorta sektörünün tüm paydaşları, düzenleme süreçlerinin her aşamasında değerlendirilmelidir. Yüzde 7,5 olarak belirtilen milli gelire ek katkı, sigorta sektörü ile milli gelir ilişkisini somutlaştırmaktadır. Sağlık sigortacılığının da içinde olduğu öncelikli branşlar belirlenerek birlikte çalışmanın modelleri oluşturulabilir. Büyüyen ekonomi, artan refah, sigortalılık bilincinin artışına da beraberinde getirebilecektir. Birbirini tetikleyen bu etkilerle, penetrasyon oranının eşdeğer ülkelerdeki gibi yüzde 4,5 olması için uzun dönemli hedefler konulması gerekmeyebilir.