Yazar: halukozsari

Tamamlayıcı sağlık sigortası Genel Sağlık Sigortası sürdürülebilirliğine katkı veren ikinci bir sigortadır. Böylece; kamu sigortasından oluşabilecek beklentiler yönlendirebilir, hizmet kalitesindeki fiyat baskıları azalabilir, hekim ve hastane seçenekleri artabilir. Tamamlayıcı sağlık sigortası Genel Sağlık Sigortası’nın da sigortasıdır.

Son yazılarımda, Özel Hastaneler Platformu Derneği desteğiyle yayınlanan Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Sorunlar, Fırsatlar ve Çözüm Önerileri kitabındaki bazı başlıkları özetlemeye gayret etmiştim. Bu yazımda ise Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ile ilgili bazı soruları paylaşmak istiyorum.

Bunlar arasında; özel sağlık sigortasından farkı, yapılacak düzenlemelere ihtiyaç, daha fazla nüfusa ulaşma, neden kamu sigortası olarak kurgulanmadığı, tehdit mi alternatif mi gibi başlıklar yer alıyor.

ÖZEL SAĞLIK SİGORTASINDAN FARKI

Özel sağlık sigortalılar Genel Sağlık Sigortası haklarını kullanamazlar, oysa ki tamamlayıcı sağlık sigortalılar bu haklarını kullanabilmektedir. Böylece, kişiler özel sigortasından farklı olarak; ayaktan tedavide ilaç harcamaları, optik harcamaları, kişilerin cepten ödemeleri kapsamında tıbbi cihaz harcamaları da kamu sağlık sigortası tarafından karşılanabilecektir. Hatta, özel sağlık sigortasındaki sigortalı payı uygulaması bile tamamlayıcı sağlık sigortalılar için söz konusu olmayacaktır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası aslında özel sağlık sigortasına bir alternatif değildir, kişiler isterlerse bunun yanında ayrıca özel sağlık sigortası sahibi de olabilmektedir. Sigortalı hangi sigortasını kullanmayı tercih ederse onu kullanmasına bir engel bulunmamaktadır.

YAPILACAK DÜZENLEMELERE İHTİYAÇ

Tamamlayıcı sağlık sigortası, ilk kez 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nda değişiklik yapan 5754 sayılı Kanun’un 58. Maddesi ile kanun olarak gündeme gelmiştir. Bu Kanun dayanak alınarak 2013 yılında yayımlanan Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ile ise ikincil mevzuat ayağı oluşmuştur.

Vergi ve prim teşvikleri ile uygulama alanlarının daha net tanımlanması için yeni kanun ve yönetmelik düzenlemelerine ihtiyaç duyulduğu değişik platformlarda tartışılmaktadır. Sektörün paydaşlarıyla birlikte yapılacak yeni düzenlemeleri tasarlayarak gerçekleştirmek seçilebilecek en doğru yol olacaktır.

DAHA FAZLA NÜFUSA ULAŞMA

Tamamlayıcı sağlık sigortalılar, son 7 yılda 18 kattan fazla artmıştır. Türkiye Sigorta Birliği verilerine göre, 2025 yılında 8 milyona ulaşması beklenmektedir. Tamamlayıcı sağlık sigortalıları bekleyen fırsatlar ve tehditler birlikte düşünülmelidir. Kapsamın genişleme potansiyeli, doğal olarak en önemli fırsattır.

Tehditler arasında ise, ucuz poliçe fiyatları ve hibrit poliçeler nedeniyle özel hastanelerde oluşan hoşnutsuzluklar ilk sıralarda yer almaktadır. Tüm tartışmalarda öne çıkan bu yakınma, ne yazık ki henüz taraflar arasında çözüme kavuşmuş gözükmemektedir.

Aslında, bu tartışmaların temelini SUT kısaltması ile bilinen Genel Sağlık Sigortası fiyatları oluşturmaktadır. Tartışmalar, Sağlık Bakanlığı’nın bile Genel Sağlık Sigortası fiyatlarından memnun olmadığını göstermektedir. Bu durumda, özel sağlık sigortalarıyla özel hizmet sunucuları arasında SUT dışında bir fiyat tarifesinde uzlaşma sağlanmasını beklemek en akılcı çözüm olarak görünüyor.

KAMU SİGORTASI OLARAK KURGULANMA

Dünya örnekleri de çok net olarak göstermektedir ki, tamamlayıcı sağlık sigortası bir özel sağlık sigortacılığı modelidir. Kamu sağlık sigortasının tamamlayıcısı veya destekleyicisi rolünü üstlenen ek bir sigorta modeli olarak düşünülmelidir.

Öte yandan, sağlık sektörü ‘Sosyal Devlet’ ilkesi gereğince vatandaşlarını ayırmayan bir devlet anlayışının en yoğun yaşandığı örnekler arasında sıralanır. Devlet sosyal sağlık sigortacılığında, ödeme gücü olmayanların hizmete ulaşmalarında prim ödeyerek destek olur. Hatta Fransa modelindeki gibi, gerekirse bu kişilerin sadece sosyal sağlık sigortalarını değil tamamlayıcı sağlık sigortalarını da öder. Tamamlayıcı sağlık sigortası bu bağlamda değerlendirilmelidir.

TEHDİT, ALTERNATİF, GÜVENCE TARTIŞMASI

Tamamlayıcı sağlık sigortasının, Genel Sağlık Sigortası için tehdit olduğunu düşünenler olabilir. Bu düşüncelerini ‘eksik yapılan bir şey yok ki tamamlansın’ şeklinde bile ifade edebilirler. Aslında, tamamlayıcı sağlık sigortası Genel Sağlık Sigortası için tehdit de değildir, alternatif de… Tam tersine bir fırsat, yani bu tür durumlarda ek bir güvence oluşturabileceği düşünülmelidir. Kişilerin sağlık hizmetinde farklı tercih ve beklentiler olabilir. Zaten, hiçbir kamu sağlık sigortası bu beklentilerin tamamını karşılamayabilir.

İşte bu tür durumlarda, tamamlayıcı sağlık sigortası Genel Sağlık Sigortası sürdürülebilirliğine katkı veren ikinci bir sigortadır. Böylece; kamu sigortasından oluşabilecek beklentiler yönlendirebilir, hizmet kalitesindeki fiyat baskıları azalabilir, hekim ve hastane seçenekleri artabilir. Yıllardır ısrarla savunduğum fikrimi tekrarlayarak bu soruya cevabı tamamlamak isterim; ‘tamamlayıcı sağlık sigortası Genel Sağlık Sigortası’nın da sigortasıdır’.

Tüm bu sorulara cevap verecek yeni kanun ve yönetmelik düzenlemeler, ilgili paydaşlarıyla birlikte tasarlanarak sonlandırılmalıdır. Tamamlayıcı sağlık sigortası, ne Genel Sağlık Sigortasının ne de özel sağlık sigortasının rakibi veya alternatifi değildir. Sağlık sigortalarının hepsi, kendi kurallarıyla ve kendi alanlarında birbirlerinden bağımsız çalışmalıdır.

Prim tarifeleri, poliçe uygulamaları ve fiyat sözleşmeleri bakımından sektör için bir ortak akıl platformu oluşturulması çok gereklidir, hatta bir başka deyişle bir zorunluluktur. Bu platform, sürecin tüm paydaşlarının amaçlarına hizmet ettiği bilinciyle izleme ve değerlendirilme sorumluluğunu üstlenebilir. Böylelikle toplum yararına, aynı zamanda sigorta şirketlerinin ve sağlık hizmet sunucularının amaçlarını da karşılacak şekilde bir uygulama sürdürülebilirliği sağlanabilir.

Bilindiği gibi, tamamlayıcı sağlık sigortası Türkiye sağlık sektöründe 1990’lı yılların ilk yarısından bu yana tartışılmaktadır. Bu tartışmalarda iki ana amaç öne çıkmıştır; ilki Genel Sağlık Sigortasına destek vermektir. İkinci amaç ise, kişilerin gerektiğinde ceplerinden yapabileceği sağlık harcamalarına özel sigortacılık yoluyla ikinci bir güvence oluşturmaktır. Yasal açıdan bakıldığında, yaklaşık 15 yıllık tartışmanın ardından, 2008 yılında 5510 sayılı Kanun ile getirilen bir özel sağlık sigortası türüdür. 2015 yılını izleyen yıllarda daha ağırlıklı olmak üzere, aşamalı olarak yaşamımıza girmeye başlamıştır. Bu yazımda sizlere, bu süreçte  “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” adıyla basılan iki kitap ve içeriğini tanıtarak bazı hatırlatmalarda bulunacağım.

İlk kitap, 2003 yılında gönüllü bir çalışma grubu tarafından sektörle paylaşılmıştı. Yazarları arasında bulunduğum bu kitap; Hüseyin Çelik, Bülent Eren, Dilek İzbudak, Cem Köylüoğlu, Nevin Şimşek ile birlikte hazırlanmıştı. Kitap haline getirilmesinde ve kamuoyu ile paylaşılmasında iki önemli destekçisi bulunuyordu. Bu kurumlar; OHSAD olarak bilinen Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği’nin o dönemdeki adıyla Sağlık Kuruluşları Derneği ile bugün adı Türkiye Sigorta Birliği olan Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği idi. 5510 sayılı Kanun öncesinde yazılan bu kitap, Genel Sağlık Sigortası kapsamında verilecek temel teminat paketi ile tamamlayıcı sağlık sigortası ilişkisini kurarak Türkiye için model önerisini içermekteydi.

Bu kitaptan 18 yıl sonra, Özel Hastaneler Platformu Derneği desteğiyle ikinci bir kitap daha yayınlanmıştır. 2021 yılında basılan kitabın adı “Tamamlayıcı Sağlık Sı̇gortası Sorunlar, Fırsatlar ve Çözüm Önerı̇lerı̇”dir. Hazırlayanları arasında bulunduğum bu kitap Hüseyin Çelik ve Mustafa Enis Arabacı ile birlikte kaleme alınmıştı.  İçeriğinde, soru cevap şeklinde tamamlayıcı sağlık sigortası ile ilgili kavramsal çerçeve ve dünya deneyimiyle yaygınlaşması için öneriler yer almaktaydı.

“Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Sorunlar, Fırsatlar ve Çözüm Önerileri” kitabında sıralanan bu öneriler bazı ana başlıklarda özetlenmektedir. Başlıklar arasında; mevzuat düzenlemeleri, prim tarifeleri, veri paylaşımı, poliçe uygulamaları ve fiyat sözleşmeleri, topluma yaygınlaşma sayılabilir.

MEVZUATTA TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI

Mevzuat bakımından atılması gereken önemli adımlar bulunmaktadır. Gelir Vergisi Kanunu’nun 63 ve 89’uncu maddelerine eklenecek bir madde ile özel sağlık sigortaları için ek yüzde 5 indirim hakkı tanınmasının uygun olacağı düşünülmektedir.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’na eklenecek bir madde ile eş ve çocuklara yapılan sağlık sigortası prim ödemelerinin SGK matrahına dahil edilmesi de bu kapsamda düşünülmelidir.

Poliçe hazırlanması ve kullanım aşamasında, özel sağlık sigortası ile tamamlayıcı sağlık sigortası poliçelerinde E-Nabız vasıtasıyla Medula ile veri paylaşımı daha uygun olacaktır. Geçtiğimiz yıllarda, sigorta şirketi genel müdürü olan bir dostumun benzetmesiyle, “kasko yaparken arabanın marka ve modelini bilmemek” gibi tanımlanabilecek bu eksikliğin giderilmesi çok ciddi bir ihtiyaçtır. Ayrıca, Kişisel Verilerin Korunması Kanunu 6. madde 3. fıkra değişikliğiyle sağlık verileri için özel sigortacılıkta açık rıza istisnası da bu kapsamda düşünülmelidir. Bir sigorta şirketinden elde edilen yenileme garantisi hakkının, diğerlerine de taşınma uygulamasını yaygınlaştıracak mevzuat düzenlemeleri de dikkate alınması gereken bir başka başlıktır.

ORTAK AKIL PLATFORMU OLUŞTURULMASI

Prim tarifeleri, poliçe uygulamaları ve fiyat sözleşmeleri bakımından sektör için bir ortak akıl platformu oluşturulması çok gereklidir, hatta bir başka deyişle bir zorunluluktur. Bu platform, sürecin tüm paydaşlarının amaçlarına hizmet ettiği bilinciyle izleme ve değerlendirilme sorumluluğunu üstlenebilir. Böylelikle toplum yararına, aynı zamanda sigorta şirketlerinin ve sağlık hizmet sunucularının amaçlarını da karşılacak şekilde bir uygulama sürdürülebilirliği sağlanabilir. Bu kapsamda; Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu, Türkiye Sigorta Birliği, Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği, Özel Hastaneler Platformu Derneği, Türkiye Odalar ve Borsalar Birliği, Üniversite Hastaneleri Birliği Derneği gibi kurum ve kuruluşların içinde bulunduğu bir yapı oluşturulabilir. Sözleşmelerde, hibrit poliçe uygulamasının durdurulması ile SUT artışından bağımsız poliçe fiyatlama modeli yapılması da bu platformun tartışarak uzlaşabileceği başlıca konular olmalıdır.

TOPLUMA YAYGINLAŞMA

Tamamlayıcı sağlık sı̇gortasının, devlet üniversite hastaneleri ile şehir hastanelerinde hizmet alım sözleşmelerine dahil edilmesi için model oluşturulması üzerinde çalışılması gereken önemli bir başlıktır. Halkın kamu ve özel sağlık sigortası bilincinin arttırılması için ülke çapında toplumsal yaygınlığı genişletecek tanıtım faaliyetleri ve kamu spotlarının hayata geçirilmesine odaklanılmalıdır. Sigortalının güvenini kazanacak, hizmet kalitesi ve devamlılığını öncelikli olarak düşünecek uygulamalara başlanmasında yarar olacaktır. Bu kapsamda Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu ve Türkiye Sigorta Birliği gibi yapılar tarafından vatandaşın doğru bilgiye ulaşmasına yönelik bilgilendirmeler gerçekleştirilmelidir.

Son yıllarda, kişinin ilk defa özel sigorta kapsamına alınmasından önce geçirdiği rahatsızlıkların kapsama alınmasıyla ilgili beklentiler artmaktadır. Belirli düzenlemeler yapılmadan bu konuyu gündeme getirmek, yanlış yorumlamaları hatta doğrudan kabul etmeme sonucu ile karşılaşmayı bile doğurabilecektir.  Geçirilen rahatsızlıkların kapsama alınması; ancak ve ancak oluşacak prim maliyetleri ile aktüeryal denge gözetilmek ve hatta gerekiyorsa belirli limitler konulmak kaydıyla, poliçe fiyatlarına yansıtılmalıdır.

Burada sıralanan tüm öneriler; kamu ve özel sektör ile meslek kuruluşları ve akademik ortamlarda tartışılan önemli gündem maddeleridir. Hatta, tamamlayıcı sağlık sigortası konulu birçok toplantıda, ilgili tarafların çözüm önerilerinde büyük ölçüde uzlaştığı da görülmektedir. Önümüzdeki dönemde, bu başlıklarda atılacak her bir adımın yürürlüğe girmesiyle tamamlayıcı sağlık sigortasının yaygınlaşması da mümkün olabilecektir.

Sektörün ilgili taraflarının tartışmakta olduğu tamamlayıcı sağlık sigortası dünya deneyiminden çıkarılacak önemli konular olabilir. Bunların ilgi uyandıran bölümleri ülkemizdeki sistemle uyumlulaştırılarak kullanılabilir. Yıllardır savunmaya çalıştığım hatta bu konuda makaleler bile yazdığım “sağlık alanında kamu özel ayrımı yapmadan kamu yararı” ilkesinin sağlık sigortacılığındaki örneklerini, ülkelerin benzer deneyimlerinden de yararlanarak tartışmaya açmak mümkündür.

Bu günlerde sektörün değişik tarafları birlikte ya da kendi aralarında tamamlayıcı sağlık sigortasını tartışıyor. Tartışmalara katkıda bulunabilmek adına bazı ülke örneklerini paylaşmak istiyorum. Üç ülke deneyiminden ana başlıkları aktaracağım; Fransa, Almanya ve Hollanda.

Fransa uygulamasının ana ilkesi, kamu sağlık sigortasında kişilerin beklediği düzeyde olmayan geri ödemelerin tamamlayıcı sağlık sigortası yoluyla karşılanmasına dayanır. 2016 yılında, tüm özel sektör çalışanlarının işverenlerine tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırma şartı getirilmiştir. Bu yaklaşımın, kamu sağlık sigortasının maliyetini tamamlama fonksiyonuna dayandığı kolayca yorumlanabilir.

FRANSA’DA DESTEK TUTARI 300 EURO

Konuyla ilgili çalışmalarda; ücretsiz olarak kamu tarafından verilen tamamlayıcı sağlık sigortasının artan memnuniyetle birlikte, sağlık hizmetlerine ulaşılabilirlikte eşitsizliklerin giderilmesi ve hizmet yaygınlığının arttırılması başlıkları öne çıkmaktadır.

Tamamlayıcı sağlık sigortasının maliyet tamamlama yaklaşımı, kamu sigortasının ödediğinden daha fazla ödemenin olduğu alanlarla örneklenebilir. Bunlar; diş ve göz ile bazı ayakta tedavi hizmetleridir. Böylelikle kişiler yüksek ek ödemelerle karşılaşmamaktadır. Ayrıca, reçeteli bir ilacın kamu sigortası ödeme listesinde olmadığı durumlarda, bunlar için ek ödeme yapılabilmektedir. Tek kişilik odada kalma ile hastane faturalarının tamamının ödenmediği bazı hizmetlerde de sigortalı ek ödeme yapmamaktadır. Örneğin protez, gözlük, lens, işitme cihazı gibi tıbbi malzeme veya hizmet ihtiyaçları bu kapsamda sıralanabilir.

Fransa’da devlet tarafından verilen tamamlayıcı sağlık sigortası desteğinin üçte ikisine yakın bölümünü zorunlu grup sözleşmeleri için kullanmaktadır. Genel olarak sigortalı başına desteklenen ortalama miktar 300 Euro üstünde gerçekleşmektedir.

ALMANYA’DA TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI

Almanya ikinci örnek ülke olacaktır. 1880’li yıllarda başlayan sosyal sağlık sigortacılığına adını veren ülkedir. Dönemin Başbakanı Bismark’ın adıyla anılan modelle birlikte günümüzde  nüfusun yaklaşık sekizde birinde tamamlayıcı, dörtte birinde ikame edici olarak tanımlanan özel sağlık sigortacılığı uygulaması bulunmaktadır.

İkame edici sağlık sigortası, kişilerin gelir durumuna göre kamu sigortasından ayrılarak tamamıyla özel sağlık sigortacılığını tercih etmesidir. Gelir durumuna göre, kamu sağlık sigortası yerine sadece özel sağlık sigortası yaptırabilmenin şartı yıllara göre değişmektedir, örneğin 2019 yılında bu konudaki eşik değer ayda 5.062,50 Euro olarak belirlenmiştir.

Zorunlu uzun süreli bakım sigortaları, isteğe bağlı tamamlayıcı sağlık sigortası ile karşılanabilmektedir ve 40 yaş üstü nüfusta daha yaygındır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında; akupunktur veya bitkisel tedavi gibi alternatif tedavilerle gözlük ve lens harcamaları, sadece özel hastalara hizmet veren doktor ve hastanelerden yararlanma isteği sayılabilir.

Doğal olarak, tamamlayıcı sağlık sigortasından yararlananların sosyal sigorta kapsamındaki hizmetler için yapması gereken ek ödemeler çok daha az olmaktadır.

Özel sağlık sigortası aile bireylerini kapsamaz, her bireye ek prim ödenir, bu nedenle tamamlayıcı sigortayı daha çok bekar veya çocuksuzlar tercih etmektedir.

HOLLANDA’DA ÜÇ FARKLI YAPILANMA

Son ülke örneğim, birkaç yıldır hep en iyi sağlık sistemi de seçilmeye başlayan Hollanda olacak. Hollanda sistemi, kamu ile sivil toplum kuruluşlarının birlikte tartışarak geçirdiği bir ortak akıl süreci sonunda 2006 yılından başlayarak ciddi bir reform dönemi yaşamıştır. Sağlık sistemi reformu sonucunda; özel sosyal sağlık sigortası, uzun süreli bakım sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortasını içeren üç farklı sigorta yapılanması oluşturulmuştur.

Sağlık sigortacılığında “özel” ve “sosyal” kavramlarının yan yana gelmesinde bir hata olduğunu düşünmeyin. Sistemde, özel sağlık sigortası şirketleri yoluyla kamu tarafından belirlenen hizmet paketi sunulmaktadır. Sigorta şirketleri arasında farklı seçenekler vardır ama içerikleri temel bir sağlık hizmetini kapsamaktadır. Zorunlu olan bu sistemde, geliri düşük olanlar için her türlü finansal destek yapılmaktadır. Destekler arasında; prim teşviki, tenzili muafiyet, vergi kredisi gibi uygulamalar sayılabilir.

Nüfusun yüzde seksenini aşan bölümünün kullandığı tamamlayıcı sağlık sigortası, özel sosyal sağlık sigortası kapsamında yer almayan hizmetleri kapsamaktadır. Bunlar arasında; diş tedavileri ile fizik tedavi ve estetik operasyonlar sayılabilir. Uzman hekime veya hastaneye gitmek için aile hekimi sevki gerekir, yani sevk zinciri uygulaması zorunludur. Sigorta şirketleri, kendilerine yapılan tüm başvuruları kabul etmek zorundadır, hastanelerle sözleşmeler yapar ve sağlık hizmeti sağlanmasından sorumludur.

Yapılan anketlerde, bilinirlik ile tamamlayıcı sigortanın kapsam ve maliyet açısından özel sosyal sağlık sigortasını tamamlama özelliği, tercih nedenleri arasında gösterilmektedir. Diş tedavisini kapsam altına alması da tamamlayıcı sağlık sigortası tercihine neden olan hizmetler arasında sıralanmaktadır. Öte yandan, tamamlayıcı sigortası yaptıranların neredeyse tamamı özel sosyal sağlık sigortasını yapan şirket ile sözleşme yapmaktadır.

Tamamlayıcı sağlık sigortalarında veriye erişimi ve bilinirliği arttırmaya yönelik olarak, 2003 yılından itibaren kamu sigorta ürünlerinin karşılaştırıldığı web sitesini finansal olarak destekleye başlamıştır. Bu arada, doğru bilgilendirilme amacıyla Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün sağlık sigorta ürünlerini ilgili sitelerindeki bilgilerin yıllık kontrollerle denetlediğini de vurgulamak gerekir.

Sonuç olarak; başlarken de belirttiğim gibi, sektörün ilgili taraflarının tartışmakta olduğu tamamlayıcı sağlık sigortası dünya deneyiminden çıkarılacak önemli konular olabilir. Bunların ilgi uyandıran bölümleri ülkemizdeki sistemle uyumlulaştırılarak kullanılabilir. Yıllardır savunmaya çalıştığım hatta bu konuda makaleler bile yazdığım “sağlık alanında kamu özel ayrımı yapmadan kamu yararı” ilkesinin sağlık sigortacılığındaki örneklerini, ülkelerin benzer deneyimlerinden de yararlanarak tartışmaya açmak mümkündür. Yeter ki, ortak akılla hareket eden, samimi ve tutarlı olmayı hedefleyelim…

Tamamlayıcı sağlık sigortası; sigortalılar, kamu sigortası, kamu ve özel sağlık kuruluşları açısından bakıldığında değişik yanlardan değerlendirilebilir. Zaten, “kimler için tamamlayıcı sağlık sigortası” sorusunu da bu nedenle gündeme getirmek istedim.

Bu yazı ile birlikte görüşlerimi daha sık paylaşmaya başlayacağım. Benim için ilk deneyim olan yazılarımla başlayan bu süreci, artık haftada bir yazarak sizlerle buluşturmaya çalışacağım.

Bu kapsamda, ilk vurgulamak istediğim konu tamamlayıcı sağlık sigortası olacak.  Bu süreçte, farklı yönleriyle birkaç yazıda tamamlayıcı sağlık sigortası analizi yapmaya çalışacağım. Analize öncelikle tamamlayıcı sağlık sigortasının kimler için neler getireceğine yönelik görüşlerimle başlamak isterim.

Bilindiği gibi, tamamlayıcı sağlık sigortası kamu sağlık sigortalarının mali riskini paylaşmak için kullanılan bir özel sağlık sigortası türüdür. Hizmet alan kişinin üzerinde kalan riskleri; teminat kapsamı veya teminat yüzdeleri açısından çeşitli paketlerle üzerine alır. Teminat kapsamı denildiğinde doğal olarak hizmet farkını, teminat yüzdeleri ifadesiyle de para açısından farkı anlamalıyız. Aslında, kamu sağlık sigortasının verdiğinin üstündeki hizmet veya paraları karşılama biçimi olarak da tanımlanabilmektedir.

2015 yılından bu yana yaşamımıza daha fazla girmekte olan tamamlayıcı sağlık sigortalı sayısı sadece son 7 yılda bile 18 kattan fazla artmış durumdadır. Türkiye Sigorta Birliği verilerine göre, 2015 yılında 134 bin olarak bildirilen bu sayı 2021 yılı sonunda 2 milyon 450 bin olmuştur. Aynı verilere göre, 2025 yılında da bu sayının 8 milyona ulaşması beklenmektedir.

KAYIT DIŞILIĞI AZALTACAKTIR

2021 yılı Kasım ayında TÜİK tarafından 2020 sağlık harcaması istatistikleri yayınlandı. 2020 yılında 250 milyar TL olarak gerçekleşen toplam sağlık harcamasının 40 milyar TL’si hane halkı cepten sağlık harcaması olarak hesaplanmıştır. Öncelikle bu miktarın büyük bir bölümünün tamamlayıcı sağlık sigortası yoluyla kayıt altına alınması kayıt dışılığı da azaltacaktır. Öte yandan, aynı yıl sağlık harcamalarındaki yüzde 2.6’lık pay ile 6.4 milyar TL olan özel sigorta payı da artacaktır. Hatta, bireysel emeklilik benzeri bir destekle süreç çok daha hızlı bile gelişebilecektir. Önümüzdeki yazılarımda, bu konuları daha detaylı değerlendirme fırsatı yakalayacağımızı umuyorum.

Tamamlayıcı sağlık sigortası; sigortalılar, kamu sigortası, kamu ve özel sağlık kuruluşları açısından bakıldığında değişik yanlardan değerlendirilebilir. Zaten, “kimler için tamamlayıcı sağlık sigortası” sorusunu da bu nedenle gündeme getirmek istedim.

Bu görüşlerimi, Özel Sağlık Kuruluşları Platformu Derneği’nin 2021 yılı son aylarında yayınlanan ve yazarlarından biri olduğum “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası; Sorunlar, Fırsatlar ve Çözüm Önerileri” kitabında da değerli yazar arkadaşlarımla birlikte değerlendirmelerinize sunmuştuk. Dilerseniz daha detaylı bilgilenme için ulaşabilirsiniz.

GENEL SAĞLIK SİGORTASININ SİGORTASI

Sigortalılar için ilk fırsat; cepten ödemenin sağlayacağı sağlık hizmetine ulaşma tercihinin ikinci bir sigorta yoluyla güvence altına alınması olmaktadır. Böylece ihtiyaç anında cepten ödenecek tutarın kişinin bütçesine daha az zarar vermesi de söz konusu olacaktır.

Kamu sigortası, yani Genel Sağlık Sigortası açısından bakıldığında ise; aşırı taleplerin yönetimi yoluyla finansal sürdürülebilirlik temel ilke olarak görülmelidir. Hatta yıllar önce yazdığım bir makalede tamamlayıcı sağlık sigortasının “genel sağlık sigortasının sigortası” olduğundan söz etmiştim. Ayrıca, özel sigortalarla ortak provizyon sistemi sonucu ek yatırım olmadan ikili denetim sağlama avantajını da vurgulamak gerekir. Bunlar, risk paylaşımının değişik boyutlarda örnekleri olarak düşünülmelidir.

Kamu sağlık hizmet sunucuları açısından bakıldığında ilk göze çarpan başlıklar; öğretim üyesi gibi tercihler durumunda sistemin yönetimi genel bütçe dışı ödemeyle daha farklı sağlık profesyonellerine ve doğal olarak hizmete ulaşım fırsatını genişletmesi öne çıkan başlıklar arasında sayılmaktadır. Bu arada, cepten ödemenin tamamlayıcı sigortaya yönlenmesi yoluyla oluşan olumlu etkiler de ortaya çıkmaktadır.

Özel sağlık kurumları açısından değerlendirildiğinde ise üç ana başlıkta özetlenen etki sıralanabilir. Bunlardan ilki, tercihlerini kamu sağlık tesislerinden yararlanma yolunda kullanmak istemeyenlerin harcamalarına, özel sağlık tesislerinde ikinci bir sağlık sigortası seçeneğiyle cepten ödeme şikayetlerinin azalmasıdır. Özel sağlık kurumu harcamalarının yönlendirileceği yeni bir kaynak seçeneği ikinci etki olarak ifade edilebilir. Tüm bunların özel sağlık kurumları kapasite kullanımında oluşturacağı artış ise üçüncü etki olarak sıralanabilir.

KATASTROFİK SAĞLIK HARCAMALARI

Tamamlayıcı sağlık sigortasının sigortalılara, genel sağlık sigortasına, kamu ve özel sağlık kuruluşlarına yapabileceği bu etkiler, siyasi ve bürokratik karar vericilere de olumlu sonuçlar oluşturabilir.

Bunların başında, kişilerin cepten yapabileceği ödemelerin sağlık riskiyle karşılaştığı anda yapılmasının neden olduğu şikayetlerde azalma belirtilebilir. Bu şikayetlerin temelinde yıkıcı olarak adlandırılan katastrofik sağlık harcamalarının hane halkı bütçesinde oluşturabileceği mağduriyetlerinin önlenememesi yatmaktadır.

Bu arada, kamu sağlık sigortası olan Genel Sağlık Sigortası risklerinin paylaşılması yoluyla sosyal sağlık sigortacılığındaki aktüeryal dengenin sağlanması yoluyla oluşacak yadsınamayacak düzeydeki olumlu etkiyi de gözardı etmemek gerekir. Aslında aktüeryal denge sağlanamazsa, kamu sübvansiyonu artacağından başka alanlarda yapılabilecek hizmet ve yatırımlara daha az kaynak tahsisi sağlanabilecektir. Bu nedenle oluşabilecek kaynak ihtiyacı, borçlanma da dahil farklı yollarla karşılanmak zorunda kalınabilecektir. Tüm bu süreç sadece sağlık alanında değil, genel anlamda ekonomik dengeleri de etkileyebilecek boyuta ulaşarak birikici etkiye bile neden olabilecektir.

Sağlık hizmetlerinde yenilikçi yaklaşım; hizmetin sunumundan finansmanına çıktılara odaklanmaktadır. Sigortacılığı da içeren bütüncül bir bakışla kökten değişimi gerektiren “değer” hedefli bir ekosistem böyle oluşmaktadır.

Etkileri bugünden geleceğe çok net bir şekilde öngörülebilecek önemli bir konuyu dikkatinize sunmak istiyorum; sağlıkta inovasyon, yani sağlık alanında yenilikçilik.

Konuya Covid 19 süreciyle bağlantılı bir örnekle başlayıp, 20 yıllık gözleme dayanan bir araştırma ile devam edeceğim. Bu iki örnek de sağlık alanında yenilikçiliğin ne denli önemli olduğunu hatta olmazsa olmaz derecede şart olduğunu göstermektedir.

Pandemi dönemi, modern tedarik zincirinde ciddi kırılganlıklara neden oldu, ne yazık ki sağlık hizmetleri de bu kırılganlığın en üst düzeyde yaşandığı alanlardan biri oldu. Bu süreçte, bir yandan sağlık arzında bir yandan “evde kal” ile sağlık talebinde yaşanan şok; küresel anlamda ticareti ve yatırımı benzeri görülmemiş biçimde etkilemeye neden oldu.

PANDEMİYLE GELİŞEN KIRILGANLIK SORUNLARI

Hükümetler, işletmeler ve tüketicilerin yaşadığı pandemiyle gelişen kırılganlık sorunları; güçlü ve çeşitli tedarik zincirleri tasarlama ihtiyacını yani yenilikçiliğe olan ihtiyacı ortaya çıkardı. Çünkü, bu süreçte iki ciddi etki daha oluşmuştu; bunlardan ilki ödeme sürelerindeki gecikme, ikincisi ise tıbbi mal ve hizmet taleplerinin azalmasıydı. Ayrıca, pandemi etkilerinin azalmaya başladığı dönmelerde bile, sağlık hizmet kullanıcılarının eski alışkanlıklarına dönemediğini gösteren yeni çalışmalar da yapılmıştır.

Bunların çözümüne yönelik öneriler arasında; bir kaynağa güvenmek yerine tedarik zincirini çeşitlendirecek stratejiler geliştirerek dijitalleşme süreçlerini ön plana çıkaran yenilikçi uygulamalar ilk sıralarda sayılmaktadır.

Şimdi de bir araştırmadan söz etmek istiyorum. ABD’de, sektörler arasında 20 yıllık gözlem ve verilere dayanılarak yapılan bir araştırmada, sistem verimliliğinin negatif olduğu sektörlerden birisinin de sağlık sektörü olduğu gösterilmiştir. Sistem verimliliğini etkileyen en kalıcı yaklaşımın, inovasyon yani yenilikçilik olduğu işte bu yüzden ciddi olarak vurgulanmaktadır. Bir yandan endüstrinin yenilikçiliği teşvik eden politikaları, diğer yandan maliyet kaygısı yenilikçi süreçleri yavaşlatmaktadır.

SAĞLIKTA DEĞER YARATMA, SÜRDÜRÜLEBİLİRLİK

Yenilikçiliğin dayanağı, sağlıkta değer yaratma ve sürdürülebilirlik olmalıdır. Bu dayanak, yeni iş modelleri tasarımını da gerektirir. Bu bağlamda dijital sağlık aracılığıyla bilgiyi yönetme hedeflenmektedir. Sağlık hizmetlerinin yenilikçi bir bakışla tasarımında öne çıkan iki önemli başlık vardır.

Kişiye özgü teşhis ve tedavi yöntemleri ile kişinin sağlığını yönetme bilinci bunlardan ilkidir. İkincisi, sağlık hizmetlerinin basamaklarıyla ilgilidir. Kişinin sadece kendi hastalığının tedavisini değil aynı zamanda hastalanmadan önceki sağlığını koruma geliştirmesi ilk basamaktır. Yaşlılıkta gerekirse bakım hizmetleri de son aşama olarak düşünülebilir. Tüm bu aşamalar yapılan müdahalelerin uzaktan izlenerek değerlendirebilmesi yenilikçiliğin temelini oluşturmaktadır.

Küresel ölçekte bugünden geleceğe bakıldığında, ister kamuda ister özel sektörde olsun, ortak iş yapma süreci giderek güçlenecektir. İşin temelinde, kişiyi odağına alan her türlü yeni iş modeli yatmaktadır. Sağlık hizmetlerinde yenilikçi bakış aslında bir model değil, farklı modelleri de doğurabilecek bir ekosistemdir.

SAĞLIK SİGORTACILIĞI EKOSİSTEMİN BİLEŞENİ

Sağlık sigortacılığı da bu ekosistemin bir bileşenidir. Tıpkı sağlık hizmet sunumundaki yenilikçilik örnekleri gibi, sağlık sigortacılığında da değeri merkeze alan yeni uygulamalar geliştirmek mümkündür.

Bu uygulamalar kapsamında; sağlık hizmetlerinde hacim bazlı ödeme anlayışından kaliteli hizmetin ortaya çıkardığı değer temelli ödeme anlayışına geçmek örneklenebilir. Sağlık hizmetinde; kaç ameliyat yapıldığı, kaç hastaya tedavi verildiği, tazminat prim dengesinin ne olduğu değil, sonuçta hastanın yaşam kalitesinde ve sağlık düzeyindeki kazanım önemlidir.

Temel amaç, elde edilen ‘değeri’ maksimize eden bu uygulamalarla başta sigortalılar olmak üzere, tüm paydaşlara maliyet düşürme fırsatı geliştirmektir. Ayrıca; sigorta ürünlerinde kişiye özel esneklikler, hizmet sunucu kurumlarla birlikte değer oluşturmada işbirliği fırsatları gelişimi de bu fırsatlara eklenebilir.

Sonuç olarak, sağlık hizmetlerinde yenilikçi yaklaşım; hizmetin sunumundan finansmanına çıktılara odaklanmaktadır. Sigortacılığı da içeren bütüncül bir bakışla kökten değişimi gerektiren “değer” hedefli bir ekosistem böyle oluşmaktadır.