Sağlığı korumak ve geliştirmek adına yaşam biçimine kadar değişiklik yapabilen kişilerin, ödül olarak daha az sigorta primi ödediği örnekler görülmeye başlanmıştır. Örneğin, son yıllarda sağlık sigortacılığında değer temelli sağlık hizmetine yönelik bu tür bir mevzuat düzenlemesi Almanya’da yapılıp uygulamaya alınmıştır. Düzenli spor yaptığını belgeleyenlerden daha az sağlık primi alma örneği, diğer ülkelerde de farklı modelleriyle yaşanmaktadır.
Geçtiğimiz hafta değer temelli sağlık hizmeti konusuna değinmiştik. Bu hafta da, değer temelli sağlık hizmetinde dünyada uygulanmakta olan bazı örnekleri gündeme taşıyacağım. Orta Vadeli Program’da değer bazlı geri ödeme yöntemlerinin yaygınlaştırılacağı belirtilmekteydi. Kimbilir, bu örnekler belki de deneyim paylaşımına yol açmış olur. Öncelikle, son yirmi yıllık dünya deneyiminde, değer temelli sağlık konusunda çok ciddi aşamalar gerçekleştiğini vurgulamakta yarar var. Ağırlıkla ilaç sektöründe görülmeye başlanılan bu örnekler, giderek sağlık sigortacılığını da içine alan yeni yeni boyutlar kazanıyor. Böylelikle, sağlık ekosisteminin tüm paydaşları bu konuda yenilikçi yaklaşımlarını daha da fazla geliştirmektedir.
Ortak Değere Hizalanmak
Değer temelli sağlık hizmetiyle, sadece maliyet azaltmaya değil, kaynakları en iyi biçimde kullanmaya odaklanıldığını tekrar hatırlatmak isterim. Hatta, bu yaklaşımın yayıldığı sağlığın her alanında, “fiyat ötesi” kavramını gündeme getirdiği de tartışılmaktadır.
Gerçekten de, satınalmadan fiyatlamaya, geri ödemeden tedarik zincirine kadar her alanda; artık sadece fiyat değil, paydaşların birlikte kazanımları değerlendirmeye alınmaktadır. Tarafların ulaşmaya çalıştıkları hedefler farklı olmasına rağmen, herkesin kazanacağı ortak değerler bulunabilmektedir. Hastalar, geri ödeme kurumları, hizmet sunucular ve toplum böyle bir hizalanma ile konuyu bütünleşik bir bakışa yöneltmektedir.
Dünya Deneyimi
Değer temelli sağlık hizmetinin değişik ülkelerde uygulanan farklı örnekleri bulunmaktadır. Dünya deneyiminde en sık kullanıldığı alan bazı ilaçlarda geri ödeme modelidir. Son yıllarda, Batı Avrupa ve ABD’de, sağlık sistemlerinde geri ödemedeki ilaçlar için belirlenen iyileşme düzeylerine göre ödeme biçiminde de farklılıklarla karşılaşılmaktadır.
Uygulama örneklerinden biri, ilacın beklenen iyileşmeyi sağlamaması halinde, firmanın aldığı ücreti iade etmesidir. 2015 yılında ABD’de bir sağlık sigortası kurumu ile bir firma bu kapsamda bir protokol imzalamıştır. Kolesterol düşürücü bir ilaca yönelik anlaşma ile beklenen sonuçların elde edilmemesi durumunda, ilaç firması sigorta şirketine ücret iadesinde bulunacağını imza altına almıştır. 2017 yılında bu protokol daha da genişletilmiş ve ilacın alındığı dönemde kalp krizi ya da inme gibi bir durum gerçekleşirse, hastalara geri ödeme yapılması maddesi protokole eklenmiştir.
Diğer bir örnek, ABD’de kamusal sağlık sigortası yapılanması olan Medicare tarafından uygulamaya konulan MACRA Planı’dır. 2019 yılında uygulamaya başlanan bu planda; kalite, kaynak kullanımı, elektronik kayıt kullanma gibi özelliklere göre, hekim ödemelerinin diğerlerinden yüksek olmasına başlanmıştır. Kamuya açık bu bilgilerle, hekim ya da hastane tercihi yapacakların seçimleri sırasında bilgi sahibi olmaları sağlanmaktadır.
Avrupa’dan bir örnek ise, Finlandiya’da ve Almanya’da uygulanarak olumlu sonuçlar alınmış olan Michael Porter ve Elizabeth Teisberg tarafından 2006 yılında önerilen modeldir. Mevcut sağlık sistemlerinin değişen koşullara uyum sağlamadığı, sağlanan hizmetler ve uzmanlıklar çerçevesinde örgütlendiğinden yola çıkılarak, değer bazlı sistemin ise hasta ve sağlık durumu çerçevesinde olması gerektiği raporlanmaktadır. Örgütlenme modelindeki bu yenilik, sağlık kurumlarının Entegre Uygulama Birimleri (Integrated Practice Units) kurmasıdır. Bu bağlamda, migren için Almanya’da kurulan West German Headache Center, Almanya’nın sağlık sigortası kuruluşu ile Essen Üniversite Hastanesi işbirliğinde, uzmanlık alanları etrafında değil hasta etrafında örgütlenmiştir.
Örneğin, diyabet hastası bir kişi, kendi tedavi sürecine aktif katılım sağlayarak, yani bütünsel anlamda yaşam tarzı değişikliğine giderek; yeme alışkanlığından günlük aktivitesine kadar tüm davranışlarıyla yaşam kalitesine katkı yapar hale gelmektedir.
İspanya örneğinde ise sinir cerrahisi ameliyatlarında ödemenin dörtte biri hastanın 1 yıl sonraki sağlık durumuna göre yapılmaktadır. Hedeflenen, hastanın az görülen veya tamamen görülemeyen sinir fonksiyonlarını tekrar kazanması ile ağrı yaşamamasıdır.
Değer Temelli Sağlık Sigortacılığı
Sağlığı korumak ve geliştirmek adına yaşam biçimine kadar değişiklik yapabilen kişilerin, ödül olarak daha az sigorta primi ödediği örnekler görülmeye başlanmıştır. Örneğin, son yıllarda sağlık sigortacılığında değer temelli sağlık hizmetine yönelik bu tür bir mevzuat düzenlemesi Almanya’da yapılıp uygulamaya alınmıştır. Düzenli spor yaptığını belgeleyenlerden daha az sağlık primi alma örneği, diğer ülkelerde de farklı modelleriyle yaşanmaktadır.
Değer temelli sağlık sigortacılığı yoluyla, yapılan sağlık harcaması karşılığında en üst düzeyde sağlık kazanımı hedeflenmektedir. Bu sonuç, karşılıklı güvene dayanan sigortalı ve sigortacı ilişkisinde, yalnızca maliyet bakışına odaklanmanın eksikliğini de gündeme getirebilecektir. Hatta, artan güven duygusu, sigortalı sadakatini de arttırabilecektir. Bu arada, farklı sağlık hizmetlerinden kişiye göre değişebilen sağlık kazanımlarının sağlayacağı ek yararı da unutmamak gerekir.
Değer temelli sağlık sigortacılığının başlıca hedefleri arasında, 3 ana başlık sıralanmaktadır;
- Harcamalardan en fazla olumlu sağlık etkisini elde etmek,
- Sağlık yararları ve maliyet paylaşımında, hizmetleri birbirleriyle karşılaştırmalı, klinik değerlerine göre yeniden yapılandırmak,
- Maliyet paylaşımında kanıta dayalı hizmetlere yönelmeyi arttırmak.
Değer temelli sağlık sigortacılığında dünya deneyiminde, değişik poliçe örnekleri bulunmaktadır. Bunlar arasında öne çıkan modeller; sağlık hizmetine, hastalığa, hastalığın ciddiyet derecesine, tedavi programının uygulama şartlarına göre kişi temelli teşviklerle yapılan değişik versiyonları içermektedir.
Hizmete göre tasarımda; mammografi gibi belirli sağlık hizmetleri için, katkı paylarını ortadan kaldırma veya azaltmanın hedeflenmesidir.
Hastalığa göre tasarımda; hipertansiyon ve prediyabet gibi belirli hizmetler veya ilaçlarda belirli teşhisleri olan hastalar için ek ödemeleri ortadan kaldırmak veya azaltmak göz önüne alınır.
Hastalığın ciddiyetine göre tasarımda, hastalık veya yüksek maliyetli komplikasyonlar açısından risk altında olan hastalara yönelik katkı paylarını ortadan kaldırma veya azaltmaya odaklanılır.
Bu bağlamda; bazı ülkelerde kateter, cerrahi dikiş, yara bakımı gibi alanlarda değer temelli satın alma yaklaşımına ilişkin iyi uygulama örnekleri de bulunmaktadır. Norveç, Almanya, İsveç, İngiltere, ABD, Fransa bu ülkeler arasında sayılabilir.
Sadece Dünya Deneyimi Değil…
Sağlık Bakanlığı ve Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’nde, değer temelli sağlık uygulamaları üzerine son 4-5 yıldır çalışılmaktadır. Proje bazlı bu çalışmaların sonuçlarının paylaşılması ve pilot olabilecek uygulamalarla yaygınlaştırılmasının yakın olduğu yetkililerce ifade edilmektedir.
Türkiye’de kamu ve özel sektörde çok sayıda geliştirilen bu çalışmaların, artık akademik alandaki örnekleri de görülmeye başlandı. Almanya örneğinde sözü edilen örgütlenme modelindeki migren için Entegre Uygulama Birimleri (Integrated Practice Units) benzeri uygulama bir doktora tezine konu oldu. Birkaç ay önce jürisinde bulunduğum bir doktora tezinde, İstanbul’daki Sağlık Bakanlığı Hastanelerinden birinde oluşturulan Entegre Sağlık Ekibinin, kalça ve diz protez cerrahisinde hasta kazanımlarına etkileri tartışılmıştı.
Ama bu arada, bazı duyarlılıklar da yok değil… Örneğin, İspanya örneğindeki sinir cerrahisi ödemesinin 1 yıl sonra hastanın sağlık durumuna göre tamamlanmasını, 2018 yılında Brüksel ve Barselano’da katıldığım değer temelli sağlıkla ilgili uluslararası toplantılarda, projelerini sunan akademisyenlerden dinlemiştim. Türkiye’de uygulanabilir mi sorusu için sektörden beğeni kadar uyarı almıştım. Uyarının temeli, geri ödemelerde zaten gerçek maliyetin karşılanmadığına dayanıyordu. Çünkü, sadece SUT fiyatları nedeniyle GSS için itiraz edilmiyor, özel sigorta şirketlerinin özel hastane ödemelerinde de aynı itirazlarda bulunuluyordu. Maliyet açısından bakıldığında neredeyse tamamı haklı olan bu itirazlar, ertelenen ödemeyle birlikte maliyetlerin daha da karşılanamayacağı öngörüsünü doğuruyordu.
Öte yandan, 2015 yılında ABD’de uygulanan örneklerden biri olan, “ilacın beklenen iyileşmeyi sağlamaması halinde, firmanın aldığı ücreti iade etmesi” modeli, geçtiğimiz aylarda kamunun daveti ile yapılan toplantıda, uluslararası bir İlaç Şirketi Genel Müdürü tarafından talep edilmişti.
İşte tam da bu noktada, bir konunun tekrar vurgulanmasında yarar vardır; değer temellı̇ sağlık hı̇zmetı̇ yaklaşımı bir zihniyet değişimi gerektirir. Hizmet sunumundan, tedarik ve finansmanına kadar uzanan, kazanım odaklı bütüncül bir bakış ancak tüm paydaşlarla birlikte hizalanılırsa olumlu sonuçlar oluşturabilir. Erişimi kısıtlamadan finansal sürdürülebilirlik ancak böyle sağlanabilir, hizmet basamakları arası entegrasyon ancak böyle güçlendirilebilir, böylece de birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık sistemindeki etkililiği teoride uygulamada yaşanabilir.