Sektörün ilgili taraflarının tartışmakta olduğu tamamlayıcı sağlık sigortası dünya deneyiminden çıkarılacak önemli konular olabilir. Bunların ilgi uyandıran bölümleri ülkemizdeki sistemle uyumlulaştırılarak kullanılabilir. Yıllardır savunmaya çalıştığım hatta bu konuda makaleler bile yazdığım “sağlık alanında kamu özel ayrımı yapmadan kamu yararı” ilkesinin sağlık sigortacılığındaki örneklerini, ülkelerin benzer deneyimlerinden de yararlanarak tartışmaya açmak mümkündür.
Bu günlerde sektörün değişik tarafları birlikte ya da kendi aralarında tamamlayıcı sağlık sigortasını tartışıyor. Tartışmalara katkıda bulunabilmek adına bazı ülke örneklerini paylaşmak istiyorum. Üç ülke deneyiminden ana başlıkları aktaracağım; Fransa, Almanya ve Hollanda.
Fransa uygulamasının ana ilkesi, kamu sağlık sigortasında kişilerin beklediği düzeyde olmayan geri ödemelerin tamamlayıcı sağlık sigortası yoluyla karşılanmasına dayanır. 2016 yılında, tüm özel sektör çalışanlarının işverenlerine tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırma şartı getirilmiştir. Bu yaklaşımın, kamu sağlık sigortasının maliyetini tamamlama fonksiyonuna dayandığı kolayca yorumlanabilir.
FRANSA’DA DESTEK TUTARI 300 EURO
Konuyla ilgili çalışmalarda; ücretsiz olarak kamu tarafından verilen tamamlayıcı sağlık sigortasının artan memnuniyetle birlikte, sağlık hizmetlerine ulaşılabilirlikte eşitsizliklerin giderilmesi ve hizmet yaygınlığının arttırılması başlıkları öne çıkmaktadır.
Tamamlayıcı sağlık sigortasının maliyet tamamlama yaklaşımı, kamu sigortasının ödediğinden daha fazla ödemenin olduğu alanlarla örneklenebilir. Bunlar; diş ve göz ile bazı ayakta tedavi hizmetleridir. Böylelikle kişiler yüksek ek ödemelerle karşılaşmamaktadır. Ayrıca, reçeteli bir ilacın kamu sigortası ödeme listesinde olmadığı durumlarda, bunlar için ek ödeme yapılabilmektedir. Tek kişilik odada kalma ile hastane faturalarının tamamının ödenmediği bazı hizmetlerde de sigortalı ek ödeme yapmamaktadır. Örneğin protez, gözlük, lens, işitme cihazı gibi tıbbi malzeme veya hizmet ihtiyaçları bu kapsamda sıralanabilir.
Fransa’da devlet tarafından verilen tamamlayıcı sağlık sigortası desteğinin üçte ikisine yakın bölümünü zorunlu grup sözleşmeleri için kullanmaktadır. Genel olarak sigortalı başına desteklenen ortalama miktar 300 Euro üstünde gerçekleşmektedir.
ALMANYA’DA TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI
Almanya ikinci örnek ülke olacaktır. 1880’li yıllarda başlayan sosyal sağlık sigortacılığına adını veren ülkedir. Dönemin Başbakanı Bismark’ın adıyla anılan modelle birlikte günümüzde nüfusun yaklaşık sekizde birinde tamamlayıcı, dörtte birinde ikame edici olarak tanımlanan özel sağlık sigortacılığı uygulaması bulunmaktadır.
İkame edici sağlık sigortası, kişilerin gelir durumuna göre kamu sigortasından ayrılarak tamamıyla özel sağlık sigortacılığını tercih etmesidir. Gelir durumuna göre, kamu sağlık sigortası yerine sadece özel sağlık sigortası yaptırabilmenin şartı yıllara göre değişmektedir, örneğin 2019 yılında bu konudaki eşik değer ayda 5.062,50 Euro olarak belirlenmiştir.
Zorunlu uzun süreli bakım sigortaları, isteğe bağlı tamamlayıcı sağlık sigortası ile karşılanabilmektedir ve 40 yaş üstü nüfusta daha yaygındır.
Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında; akupunktur veya bitkisel tedavi gibi alternatif tedavilerle gözlük ve lens harcamaları, sadece özel hastalara hizmet veren doktor ve hastanelerden yararlanma isteği sayılabilir.
Doğal olarak, tamamlayıcı sağlık sigortasından yararlananların sosyal sigorta kapsamındaki hizmetler için yapması gereken ek ödemeler çok daha az olmaktadır.
Özel sağlık sigortası aile bireylerini kapsamaz, her bireye ek prim ödenir, bu nedenle tamamlayıcı sigortayı daha çok bekar veya çocuksuzlar tercih etmektedir.
HOLLANDA’DA ÜÇ FARKLI YAPILANMA
Son ülke örneğim, birkaç yıldır hep en iyi sağlık sistemi de seçilmeye başlayan Hollanda olacak. Hollanda sistemi, kamu ile sivil toplum kuruluşlarının birlikte tartışarak geçirdiği bir ortak akıl süreci sonunda 2006 yılından başlayarak ciddi bir reform dönemi yaşamıştır. Sağlık sistemi reformu sonucunda; özel sosyal sağlık sigortası, uzun süreli bakım sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortasını içeren üç farklı sigorta yapılanması oluşturulmuştur.
Sağlık sigortacılığında “özel” ve “sosyal” kavramlarının yan yana gelmesinde bir hata olduğunu düşünmeyin. Sistemde, özel sağlık sigortası şirketleri yoluyla kamu tarafından belirlenen hizmet paketi sunulmaktadır. Sigorta şirketleri arasında farklı seçenekler vardır ama içerikleri temel bir sağlık hizmetini kapsamaktadır. Zorunlu olan bu sistemde, geliri düşük olanlar için her türlü finansal destek yapılmaktadır. Destekler arasında; prim teşviki, tenzili muafiyet, vergi kredisi gibi uygulamalar sayılabilir.
Nüfusun yüzde seksenini aşan bölümünün kullandığı tamamlayıcı sağlık sigortası, özel sosyal sağlık sigortası kapsamında yer almayan hizmetleri kapsamaktadır. Bunlar arasında; diş tedavileri ile fizik tedavi ve estetik operasyonlar sayılabilir. Uzman hekime veya hastaneye gitmek için aile hekimi sevki gerekir, yani sevk zinciri uygulaması zorunludur. Sigorta şirketleri, kendilerine yapılan tüm başvuruları kabul etmek zorundadır, hastanelerle sözleşmeler yapar ve sağlık hizmeti sağlanmasından sorumludur.
Yapılan anketlerde, bilinirlik ile tamamlayıcı sigortanın kapsam ve maliyet açısından özel sosyal sağlık sigortasını tamamlama özelliği, tercih nedenleri arasında gösterilmektedir. Diş tedavisini kapsam altına alması da tamamlayıcı sağlık sigortası tercihine neden olan hizmetler arasında sıralanmaktadır. Öte yandan, tamamlayıcı sigortası yaptıranların neredeyse tamamı özel sosyal sağlık sigortasını yapan şirket ile sözleşme yapmaktadır.
Tamamlayıcı sağlık sigortalarında veriye erişimi ve bilinirliği arttırmaya yönelik olarak, 2003 yılından itibaren kamu sigorta ürünlerinin karşılaştırıldığı web sitesini finansal olarak destekleye başlamıştır. Bu arada, doğru bilgilendirilme amacıyla Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün sağlık sigorta ürünlerini ilgili sitelerindeki bilgilerin yıllık kontrollerle denetlediğini de vurgulamak gerekir.
Sonuç olarak; başlarken de belirttiğim gibi, sektörün ilgili taraflarının tartışmakta olduğu tamamlayıcı sağlık sigortası dünya deneyiminden çıkarılacak önemli konular olabilir. Bunların ilgi uyandıran bölümleri ülkemizdeki sistemle uyumlulaştırılarak kullanılabilir. Yıllardır savunmaya çalıştığım hatta bu konuda makaleler bile yazdığım “sağlık alanında kamu özel ayrımı yapmadan kamu yararı” ilkesinin sağlık sigortacılığındaki örneklerini, ülkelerin benzer deneyimlerinden de yararlanarak tartışmaya açmak mümkündür. Yeter ki, ortak akılla hareket eden, samimi ve tutarlı olmayı hedefleyelim…